Traumatische Epiduralhämatome: Ätiologie, Pathogenese, klinisches Erscheinungsbild, Diagnostik und Behandlung

Traumatische Epiduralhämatome sind eine Art fokaler traumatischer Hirnverletzung, die durch eine Blutansammlung im Epiduralraum zwischen der Dura mater und den Schädelknochen gekennzeichnet ist.

Die Inzidenz akuter Epiduralhämatome macht etwa 2 bis 11 % aller gemeldeten traumatischen Hirnverletzungen aus, wobei die Häufigkeit bei allen Patienten, die an einer solchen verstorben sind, auf 15 % ansteigt.

Das durchschnittliche Auftreten von traumatischen Epiduralhämatomen liegt im Alter von 20 bis 30 Jahren. Die altersabhängigen Merkmale der Inzidenz akuter Epiduralhämatome sind auf anatomische Besonderheiten zurückzuführen: Mit zunehmendem Alter verwächst die „Dura mater“ enger mit den Schädelknochen, was die Wahrscheinlichkeit einer Blutansammlung im Epiduralraum verringert.

Die Häufigkeit der chirurgischen Behandlung von akuten Epiduralhämatomen beträgt 56 %.

Ätiologie traumatischer Epiduralhämatome

Zu den ätiologischen Faktoren bei der Entwicklung traumatischer Epiduralhämatome gehören dieselben Ursachen, die der Entstehung von Schädel-Hirn-Traumata zugrunde liegen:

• Verkehrsunfälle;
• Stürze;
• Gewalteinwirkungen;
• Sportverletzungen.

Mehr als die Hälfte aller ätiologischen Faktoren, bei denen akute Epiduralhämatome auftreten, sind genau genommen Verkehrsunfälle.

Pathogenese der akuten traumatischen Epiduralhämatome

Die Pathogenese akuter Epiduralhämatome ist durch einen Coup-Contrecoup-Mechanismus charakterisiert, wodurch diese Art des Schädel-Hirn-Traumas der Kategorie der fokalen Hirnverletzungen zugeordnet wird. Im Zuge der Einwirkung des traumatischen Agens auf die starren Knochen der Schädelkalotte tritt eine Verformung auf, die bei hoher kinetischer Energie zu Frakturen der Schädelknochen, Rissen der Blutgefäße in der Dura mater (häufig die „Arteria meningea media“), Rissen in den Wänden der Sinus durae matris und anhaltenden Blutungen in den Epiduralraum führt.

Am häufigsten bilden sich Epiduralhämatome, wenn ein traumatisches Agens auf die Schläfenregion einwirkt (etwa 75 % aller akuten Epiduralhämatome), was auf zwei Faktoren zurückzuführen ist:

• Das Vorliegen einer dünnen Schläfenbeinschuppe, welche aufgrund ihrer niedrigen Belastbarkeit anfällig für Frakturen ist;

Verlauf der mittleren Hirnhautarterie in diesem Bereich, die bei Frakturen der Schläfenbeinschuppe beschädigt wird und zu einem aktiven arteriellen Blutverlust führt, der anschließend die Dura mater von den Schädelknochen ablöst.

Etwa 10 % aller akuten Epiduralhämatome entstehen durch Risse der Duralsinus und Blutungen aus diesen anatomischen Strukturen.

In einigen Fällen können akute Epiduralhämatome durch Schäden in den Diploevenen innerhalb der Schädelknochen verursacht werden, was zu Blutungen in den epiduralen Raum führt.

Klinisches Erscheinungsbild

Im klinischen Bild eines akuten Epiduralhämatoms stehen globale zerebrale Symptome im Vordergrund, wobei der Bewusstseinsverlust das Leitsymptom darstellt.

Bewusstseinsstörungen sind in der Regel dreiphasig, wobei es zu einem anfänglichen Bewusstseinsverlust, einer anschließenden Erholung und einer sekundären Bewusstseinstrübung nach einer Wachheitsperiode kommt. Das sogenannte „klassische luzide Intervall“ wird bei etwa ¼ der Patienten beobachtet, während der Rest entweder ein verwischtes oder gar kein luzides Intervall aufweist, wobei sich diese Patienten ab dem Zeitpunkt der Verletzung im Koma befinden.

Wenn der Patient bei Bewusstsein ist, berichtet er in der Regel über intensive, paroxysmale Kopfschmerzen.

Zu den fokalen neurologischen Symptomen, die mit akuten Epiduralhämatomen einhergehen, gehören:

• Hemisyndrom: Vorhandensein pyramidaler Störungen (motorische Störungen bis hin zur vollständigen Bewegungsunfähigkeit) auf der der Hämatomseite gegenüberliegenden Körperseite. Dieses Syndrom ist typischerweise entweder mit einer primären Kompression der motorischen Rinde oder mit einer Kompression der Hirnstamm-Bahnen aufgrund eines fortschreitenden Anstiegs des ICP verbunden.
• Aphasische Störungen: Bei einer Hämatomlokalisation in der dominanten Gehirnhälfte treten in über 50 % der Fälle verschiedene Sprachstörungen auf (bis hin zum vollständigen Verlust).
• Epileptische Aktivität: Aufgrund kortikaler Stimulation können bei Patienten Krampfanfälle auftreten, die bis hin zu generalisierten Episoden reichen.
• Mydriasis: Ein charakteristisches Zeichen, das sich als Pupillenerweiterung auf der Seite des Epiduralhämatoms manifestiert. Dieses Symptom tritt bei progressivem Anstieg des ICP und der Entwicklung einer temporo-tentoriellen Herniation sowie einer Okulomotoriusparese auf.

Wenn das Epiduralhämatom im Bereich der hinteren Schädelgrube lokalisiert ist, beziehen sich die primären Symptome auf eine frühzeitige Liquorabflussstörung, die zur Entwicklung eines Hydrozephalus führt.

Koordinationsstörungen stehen im Vordergrund, zusammen mit Ataxie und bulbären Dysfunktionen, während pyramidale Insuffizienz weniger schwerwiegend ist.

Diagnose akuter Epiduralhämatome

Bei der Aufnahme des Patienten besteht der Diagnosealgorithmus für akute Epiduralhämatome aus den folgenden Schritten:

1. Beurteilung des Bewusstseinsniveaus über die GCS (Glasgow Coma Scale)

Dieser Schritt ermöglicht die Bestimmung des Bewusstseinsniveaus des Patienten und des Schweregrads der Hirnstrukturschädigung, um mögliche Behandlungsoptionen (chirurgisch, nicht-chirurgisch) vorzuschlagen. Es ist wichtig, den zweiphasigen Verlauf nicht zu vergessen, und beim Vorliegen traumatischer Verletzungen, insbesondere in den Temporal- und Okzipitalregionen, sollte innerhalb des „luziden Intervalls“ ein akutes Epiduralhämatom vermutet werden.

2. Erhebung der Anamnese

Die Erhebung der medizinischen Anamnese umfasst den Zeitpunkt und Mechanismus der Verletzung sowie das Vorliegen eines Bewusstseinsverlusts beim Patienten nach dem Trauma.

Dieser Schritt dient in erster Linie dazu, Faktoren wie traumatische Hirnverletzungen mit Bewusstseinsverlust und deren Dauer zu bewerten, Verletzungsmechanismen zu prüfen und Begleitverletzungen in angrenzenden Regionen auszuschließen.

3. Visuelle Untersuchung des Patienten

Die visuelle Untersuchung umfasst die Begutachtung des Kopfbereichs und die Überprüfung auf Begleitverletzungen der Weichteile in Körperregionen, die nicht den Kopf betreffen.

In dieser Phase liegt der Fokus auf der Lokalisation von Weichteilverletzungen am Kopf, um Rückschlüsse auf die potenzielle Lokalisation des Epiduralhämatoms zu ziehen. Verletzungen in den Temporal- und Okzipitalbereichen sollten Ärzte auf mögliche Knochenfrakturen in diesen Regionen aufmerksam machen, da deren geringe Festigkeit potenziell zur Entstehung eines akuten Epiduralhämatoms führen kann. In Fällen aktiver Blutungen ist diese Phase entscheidend für die Bereitstellung der Erstversorgung des Patienten.

4. Neurologische Untersuchung des Patienten

Die neurologische Untersuchung umfasst die Bewertung von nicht-fokalen, fokalen und meningealen Symptomen.

Dieser Schritt erlaubt eine vorläufige topische Diagnostik der Hirnschädigung zur Bestimmung der Notwendigkeit einer neuroradiologischen Bildgebung.

In Fällen, in denen der Patient nicht-fokale, fokale oder meningeale Symptome zeigt, wird eine Bildgebung des Nervensystems empfohlen. Falls keine neuroradiologische Bildgebung zur Verfügung steht, ist der neurologische Status ausschlaggebend, um die Lokalisation des Bohrlochs und die Diagnose der intrakraniellen Verletzung zu bestimmen.

5. Computertomographie des Gehirns

Die Computertomographie des Gehirns gilt als „Goldstandard“ bei der Diagnose von traumatischen Gehirnverletzungen, einschließlich akuter epiduraler Hämatome.

Zu den Vorteilen der CT im Vergleich zu anderen Untersuchungsverfahren gehören:

• Untersuchungsdauer;
• Fähigkeit zur klaren Beurteilung der Lokalisation, des Ausmaßes und der Art der Hirnschädigung;
• Möglichkeit zur Beurteilung von begleitenden Knochenschäden;
• Fähigkeit (bei Bedarf), schnell andere Körperteile zu scannen, um gleichzeitige Verletzungen auszuschließen.

Eine CT-Aufnahme von akuten epiduralen Hämatomen ist gekennzeichnet durch:

1. Linsenförmige Blutgerinnsellokalisation über der Gehirnhämisphäre.
2. Vorhandensein einer Schädelbruchzone in der Umgebung des Hämatoms (üblicherweise).
3. Während der akuten Blutungsphase zeigt das Epiduralhämatom ein hyperintenses (50–60 HU), homogenes Signal, das eine bikonvexe Linse über der Gehirnhämisphäre bildet und sich in der Regel nicht über die Schädelnähte hinaus erstreckt (aufgrund der Verwachsung der Dura mater mit dem Knochen im Bereich der Nähte).

6. Labordiagnostik

Die Labordiagnostik umfasst ein großes Blutbild, eine Urinanalyse, ein Koagulationsprofil, eine Blutbiochemie sowie die Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors.

Diese Tests bestätigen oder erhärten keinen Verdacht auf eine epidurale Blutung, erlauben jedoch die Beurteilung des Allgemeinzustands des Patienten, damit verbundener Gerinnungsstörungen und die Vorbereitung auf einen potenziellen chirurgischen Eingriff.

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Behandlung von akuten traumatischen Epiduralhämatomen

Medizinische Therapie

Die nicht-chirurgische Behandlung von Epiduralhämatomen wird bei kleinen Hämatomen ohne Bewusstseinsdepression und ohne Dislokationssyndrom durchgeführt. In solchen Fällen wird eine obligatorische CT-Überwachung 24–48 Stunden nach der Diagnose empfohlen.

Das Hauptziel der nicht-chirurgischen Behandlung besteht darin, Symptome zu lindern und eine dynamische Beobachtung des Patienten aufrechtzuerhalten, um die Vitalfunktionen und den neurologischen Status im Zeitverlauf zu beurteilen.

Die symptomatische Therapie umfasst:

1. Schmerzlinderung (NSAR, narkotische Analgetika);
2. Antiemetika;
3. Antikonvulsiva (bei Auftreten von Krampfanfällen).

Osmotische Diuretika werden bei Vorliegen eines Hirnödems verschrieben.

Chirurgische Therapie

Unabhängig vom Bewusstseinsgrad des Patienten ist eine chirurgische Behandlung akuter Epiduralhämatome indiziert, wenn die folgenden Kriterien vorliegen:

1. Hämatomdicke von 15 mm oder mehr;
2. Verschiebung der Mittelstrukturen von 5 mm oder mehr;
3. Hämatomvolumen über 35 ml.

Bei einem Epiduralhämatom in der hinteren Schädelgrube ist die Indikation für einen chirurgischen Eingriff ein Hämatomvolumen von mehr als 25 cm³.

Kraniotomie

Die Standardmethode der chirurgischen Behandlung ist eine Kraniotomie in der Projektion des Epiduralhämatoms mit dessen vollständiger Entfernung, Suche und Koagulation der Blutungsquelle (meist die verletzte Arteria meningea media oder deren Äste, seltener venöse Sinus).

Nach akribischer Hämostase wird, falls erforderlich, eine Revision des Subduralraums durchgeführt, gefolgt von einer hermetischen Naht der Dura mater; danach wird der Knochendeckel zurückverlagert und die Wunde schichtweise vernäht. Bei Bedarf kann ein subgaleales Drainagesystem eingesetzt werden.

Dekompressive Kraniektomie

In bestimmten Fällen (Hämatomvolumen über 150 cm³ und/oder schweres Dislokationssyndrom über 12 mm) ist eine dekompressive Kraniektomie angezeigt.

Eine großflächige kranielle Trepanation wird im fronto-temporo-parietalen Bereich mit Entfernung der Schläfenbeinschuppe von der Hämatomseite durchgeführt, und der Knochendeckel wird zur Konservierung eingeschickt. Nach Entfernung des Hämatoms, Hämostase und plastischer Reparatur der Dura Mater wird die Wunde schichtweise vernäht.