Kuhmilchproteinallergie (KMPA): Klassifizierung, Ätiologie, Diagnostik und Behandlungsstrategie

Heutzutage ist das Thema Stillen durch die breite Verfügbarkeit von adaptierter Milchnahrung gelöst worden. Bei Problemen mit dem Stillen entscheiden sich Eltern – und manchmal auch Kinderärzte – lieber für das Füttern mit der Flasche. Das Verhältnis von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten in Säuglingsnahrung ist weitestgehend an das der Muttermilch angeglichen. Dennoch bleibt die molekulare Struktur für das Kind fremdartig und eine übermäßige Zufuhr kann bei einem Säugling mit unreifer Darmbarriere und Immunantwort zu Sensibilisierung und Allergien führen.

Praktisch jedes Proteinmolekül birgt die Gefahr, für den menschlichen Organismus ein Allergen zu werden. Da die Hauptnahrung für ein Kind Milch oder Milchnahrung ist, gilt die Allergie gegen Kuhmilchproteine ​​als eine der häufigsten allergischen Reaktionen bei Kindern unter einem Jahr.

Die Allergie gegen Kuhmilchproteine (KMPA) stellt eine pathologische, durch Immunmechanismen vermittelte Reaktion auf Kuhmilchproteine dar. Infolge der starken Zunahme der Flaschenernährung wird die Thematik der Kuhmilchproteinallergie in der Pädiatrie verstärkt diskutiert; dennoch bleibt die Diagnose derselben bei Säuglingen und Kleinkindern ein klinisches Problem, da viele Symptome häufig auch bei gesunden Säuglingen auftreten, nicht zwingend auf eine Störung hindeuten und zudem Symptome anderer Erkrankungen nachahmen können.

Epidemiologie

Die Bestimmung der genauen Prävalenz von KMPA wird durch das Fehlen klarer und einheitlicher diagnostischer Kriterien erschwert.

Die KMPA ist eine Hauptursache für Allergien bei Säuglingen und Kindern unter drei Jahren. Die berichtete Prävalenz variiert jedoch je nach betrachteter Population signifikant. 5–15 % der Säuglinge zeigen Symptome, die für eine allergische Reaktion auf Kuhmilchproteine charakteristisch sind; die tatsächliche Prävalenz von KMPA liegt jedoch zwischen 2 % und 7,5 %.

Bevölkerungsstudien berichten von einer Prävalenz zwischen 1,9 % und 4,9 % bei Kleinkindern, wobei dieser Wert bei Kindern über 6 Jahren auf 1 % sinkt. Die Häufigkeit von KMPA bei ausschließlich gestillten Kindern liegt laut verschiedenen Studien bei 0,4–0,5 %.

Definition und Ätiologie

Eine Allergie gegen Kuhmilchproteine (KMPA) ist eine pathologische Überempfindlichkeitsreaktion auf ein oder mehrere Proteine der Kuhmilch, die durch einen Immunmechanismus vermittelt wird.

Kuhmilchproteine bestehen aus zwei Hauptfraktionen: Casein (76–86 %) und Molkenproteinen (14–24 %), zu denen β-Lactoglobulin, α-Lactalbumin, Serumalbumin und Serum-Immunglobuline gehören. Unter diesen gelten Casein und β-Lactoglobulin als die am stärksten allergenen und hitzebeständigsten Proteine, wobei die individuelle Sensitivität gegenüber den einzelnen Komponenten von Mensch zu Mensch variiert.

Pathogenese und Klassifizierung der Allergie gegen Kuhmilchproteine

In der Pathogenese der Kuhmilchproteinallergie bei Säuglingen spielt die Ernährung mit Milchnahrung, die zu einer frühzeitigen übermäßigen Aufnahme von Fremdprotein führt, eine bedeutende Rolle. In Anbetracht der unreifen und unvollkommenen Darmbarriere und Immunantwort führt dies zu einer Sensibilisierung. Es gilt zu beachten, dass auch gestillte Kinder eine Kuhmilchproteinallergie entwickeln können, da Proteine aus der Ernährung der Mutter in die Muttermilch übergehen können.

Über Milch oder Milchnahrung aufgenommene Proteine werden im Magen-Darm-Trakt des Säuglings durch Säuren und Enzyme abgebaut. Bei Kontakt der Darmschleimhaut mit Kuhmilchantigenen (Proteinen) interagieren antigenpräsentierende Zellen (APCs) mit T- und B-Zellen. Bei einer Allergie gegen Kuhmilchproteine ​​wandern aktivierte T- und B-Zellen der lymphatischen Follikel über das Lymphsystem und die Blutgefäße zu verschiedenen Organen, was eine Entzündungsreaktion im Zielorgan, eine erhöhte Darmdurchlässigkeit und das Auftreten klinischer Manifestationen verursacht.

Milch von anderen Säugetieren, wie Ziegen, kann als Kreuzallergen wirken und Kreuzallergien bei Kindern mit KMPA verursachen oder kann als eigenständiges Allergen schwere Reaktionen bei Patienten verursachen, die gegenüber Kuhmilch tolerant sind.

KMPA kann klassifiziert werden als:

1. IgE-vermittelte Reaktion, eine Reaktion vom Soforttyp. Dies sind anaphylaktische Reaktionen, die mehrere Systeme betreffen, einschließlich akuter Urtikaria, Angioödem, Erbrechen und Hypotonie.

2. Nicht-IgE-vermittelte Reaktion ist eine verzögerte Reaktion; die häufigsten solcher Reaktionen sind:

• Lebensmittelprotein-induzierte allergische Proktokolitis (FPIAP): rektale Blutung ± Schleimbeimengung.
• Lebensmittelprotein-induzierte Enteropathie (FPE): Durchfall und Wachstumsstörungen (unzureichende Gewichtszunahme);
• Lebensmittelprotein-induziertes Enterokolitis-Syndrom (FPIES): Durchfall, Erbrechen und Lethargie.

3. Gemischte Reaktionen. Die Symptome sind verzögert und hängen vom Grad der eosinophilen Infiltration der betroffenen Organe ab:

• Eosinophile Ösophagitis (EoE): Erbrechen oder Dysphagie (Schluckbeschwerden);
• Allergische eosinophile Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts (EGIDs): Durchfall ± rektale Blutungen.

Klinisches Erscheinungsbild

Bei den meisten Säuglingen kann die Reaktion auf Kuhmilchproteine ​​IgE-vermittelt, nicht-IgE-vermittelt oder gemischten Typs sein, aber es ist nicht schwierig, sie klinisch zu unterscheiden.

Bei IgE-vermittelter Allergie treten Symptome normalerweise innerhalb von Minuten nach dem Verzehr des Produkts auf. Bei nicht-IgE-vermittelter Allergie ist der Symptombeginn verzögert und entwickelt sich in der Regel ≥2 Stunden später, meist innerhalb von 6 bis 72 Stunden.

Vergleichende Charakterisierung von IgE-vermittelten und nicht-IgE-vermittelten Reaktionen

Das Spektrum der nicht-IgE-vermittelten Kuhmilchproteinallergie ist relativ breit und umfasst Symptome, die in ihrer Schwere von leichten rektalen Blutungen bei Kuhmilchprotein-induzierter allergischer Proktokolitis bis zu schwerem Erbrechen und einem klinischen Bild reichen, das einer Sepsis ähnelt und im Rahmen des Lebensmittelprotein-induzierten Enterokolitis-Syndroms (FPIES) auftreten kann.

Laut britischen Studien zeigen die meisten Säuglinge mit Verdacht auf KMPA einen milden bis moderaten Verlauf der nicht-IgE-vermittelten Allergie. Die klinischen Manifestationen der nicht-IgE-vermittelten Allergie sind meist kutan (70–75 %), seltener gastrointestinal (13–34 %) und respiratorisch (1–8 %).

Im Kontext gastrointestinaler Symptome verdienen die Lebensmittelprotein-induzierte allergische Proktokolitis (FPIAP) sowie das Lebensmittelprotein-induzierte Enterokolitis-Syndrom (FPIES) besondere Beachtung.

Lebensmittelprotein-induzierte allergische Proktokolitis (FPIAP)

Lebensmittelprotein-induzierte allergische Proktokolitis (früher bekannt als allergische oder eosinophile Proktokolitis) ist eine nicht-IgE-vermittelte Erkrankung, die typischerweise bei ansonsten gesunden Säuglingen auftritt.

Wichtige klinische Manifestationen:

• Hämatochezie (blutgestreifter Stuhl);
• Anhaltender Durchfall mit Schleimaufkommen;
• Der Allgemeinzustand des Kindes ist in der Regel nicht beeinträchtigt.

Wichtig: Grüne oder schleimhaltige Stühle ohne Blut bei einem gesunden Säugling werden nicht als Symptom für KMPA betrachtet.

Lebensmittelprotein-induziertes Enterokolitis-Syndrom (FPIES)

Das Lebensmittelprotein-induzierte Enterokolitis-Syndrom (FPIES) ist eine nicht-IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie, bei der das Protein der Kuhmilch einer der häufigsten Auslöser ist.

Wichtige klinische Manifestationen – akutes FPIES (am typischsten):

• Wiederholtes, starkes Erbrechen 1–4 Stunden nach der Nahrungsaufnahme;
• Lethargie, Blässe;
• Durchfall, oft wässrig, manchmal mit Blut und Schleim (tritt innerhalb von 5–10 Stunden auf, kann bis zu 24 Stunden anhalten);
• Fehlen von Haut- und Atemwegssymptomen, wodurch sich FPIES von Anaphylaxie unterscheidet.

Schweres FPIES umfasst Hypothermie, Hypotonie, metabolische Azidose, Methämoglobinämie und ein klinisches Bild, das einer Sepsis ähnelt.

Abgesehen von der Anaphylaxie gibt es im Falle einer IgE-vermittelten Allergie (die in etwa 1–4 % der KMPA-Fälle auftritt) keine spezifischen Symptome.

Diagnostik

Die genaue Diagnose von KMPA stellt eine Herausforderung für das medizinische Personal dar, da spezifische (pathognomonische) Symptome und diagnostische Tests mit ausreichender Spezifität und Sensitivität fehlen, insbesondere bei nicht-IgE-vermittelter KMPA.

Bei Verdacht auf KMPA können folgende diagnostische Maßnahmen ergriffen werden:

• Ausschlussdiät. Das Ausschließen von Kuhmilchproteinen aus der Ernährung führt zu einem vollständigen oder teilweisen Abklingen der Symptome; zu diagnostischen Zwecken beträgt die Diätdauer 2–4 Wochen.
• Ausschlussdiät der stillenden Mutter. Das Ausschließen von Kuhmilchproteinen aus der Ernährung der Mutter führt zu einem vollständigen oder teilweisen Abklingen der Symptome; zu diagnostischen Zwecken beträgt die Diätdauer 2–4 Wochen.
• Gesamt-IgE im Serum. Es ist nicht spezifisch, kann aber bei Säuglingen mit schwerer atopischer Dermatitis verwendet werden.
• Spezifisches IgE gegen Kuhmilchproteine. Eine Erhöhung des spezifischen IgE spiegelt eine Sensibilisierung gegen Kuhmilchproteine wider, bestätigt jedoch keine Allergie und kann auch bei klinisch gesunden Patienten erhöht sein.
• Hautprick- oder Patch-Tests. Positive Tests spiegeln eine Sensibilisierung gegen Kuhmilchproteine wider, bestätigen jedoch keine Allergie und können bei gesunden Patienten positiv sein.

Der Goldstandard für die Diagnose einer KMPA ist die orale Lebensmittelprovokation unter medizinischer Aufsicht. Bei einer typischen klinischen Anamnese ist dieser jedoch aufgrund der Risiken für den Patienten nicht indiziert und wird daher in der Praxis selten durchgeführt.

Somit können alle dem Kinderarzt zur Verfügung stehenden diagnostischen Verfahren eine Kuhmilchproteinallergie nicht vollständig bestätigen oder ausschließen. Die Diagnose wird in der Regel klinisch nach einer Ausschlussdiät gestellt.

Differenzialdiagnose

Bei IgE-vermittelten Allergien wird die Differenzialdiagnose mit Allergien gegen andere Proteine durchgeführt, da die allgemeinen Merkmale von Soforttyp-Reaktionen praktisch dieselben sind.

In der Regel ist die Differenzialdiagnose bei nicht-IgE-vermittelten Reaktionen bei Säuglingen relevant. Die wichtigsten Erkrankungen oder Zustände, die eine Differenzialdiagnose zur Kuhmilchproteinallergie erfordern, stellen sich wie folgt dar:

• Isolierte atopische Dermatitis (ohne Assoziation mit Kuhmilchproteinen);
• Andere Hautkrankheiten (Kontaktekzem, Windeldermatitis, etc.);
• Laktase-Mangel;
• Kohlenhydrat-Malabsorption;
• Funktionelle Magen-Darm-Störungen und Säuglingskoliken;
• Zöliakie;
• GERD (Reflux);
• Toxische Reaktionen auf Lebensmittel;
• Kolitis und Enteritis viraler und/oder bakterieller Ätiologie.

Besondere Aufmerksamkeit sollte der Differenzialdiagnose zwischen KMPA bei Säuglingen und Laktase-Mangel gewidmet werden.

Differenzialdiagnose zwischen KMPA und Laktase-Mangel bei Säuglingen

Achtung! KMPA führt zu einem sekundären Laktase-Mangel aufgrund von allergischen Entzündungen und der Zerstörung der Mikrovilli von Mukosazellen im Darm, die das Enzym Laktase produzieren. Daher kann festgehalten werden, dass KMPA eine der Ursachen für sekundären Laktase-Mangel ist.

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Behandlung von KMPA

Das Hauptprinzip der Behandlung von KMPA besteht darin, alle Produkte, die Kuhmilchprotein enthalten, einschließlich Rindfleisch, aus der Ernährung zu entfernen.

Müttern von Kindern, die Muttermilch erhalten und Symptome von KMPA zeigen, wird ebenfalls eine strenge Diät empfohlen, die alle auf Kuhmilch basierenden Produkte und Rindfleisch ausschließt.

Bei Kindern, die mit Milchnahrung ernährt werden, wird die Milchnahrung durch eine spezielle ersetzt, bei der das gesamte Kuhprotein während der Herstellung teilweise oder vollständig aufgespalten wird.

Jedes Protein, einschließlich Kuhmilchprotein, ist ein komplexes Molekül, das aus Aminosäuren besteht, die in Ketten namens Peptide verknüpft sind; diese verbinden sich wiederum, um ein vollständiges Proteinglobul zu bilden.

Abhängig von der Schwere der KMPA werden folgende Maßnahmen verordnet:

• Extensiv hydrolysierte Spezialnahrung (Extensively hydrolyzed formulas, EHFs). Hydrolysiertes (aufgespaltenes) Kuhmilchprotein zu Oligopeptiden. Diese Milchnahrung ist häufiger geeignet für Kinder mit nicht-IgE-vermittelter KMPA milder bis moderater Schwere.
• Aminosäurebasierte Spezialnahrung (AAF). Eine Mischung aus natürlichen und synthetischen Aminosäuren. Diese Milchnahrung ist häufiger geeignet für Kinder mit IgE-vermittelter KMPA.
• Milchnahrung auf Basis von pflanzlichen Proteinen (Sojabohnen, Reis). Nicht für Kinder unter 6 Monaten verwendet. Sollte mit Vorsicht verschrieben werden, wenn keine Sensibilisierung gegen Sojaprotein vorliegt.

Die Behandlung von nicht-IgE-vermittelter KMPA beginnt mit einer diagnostischen Ausschlussdiät über 2–4 Wochen. Bei Abklingen von Symptomen wird die Ausschlussdiät je nach Schwere des Zustands für mindestens 6 Monate fortgesetzt.

Die Behandlung von IgE-vermittelter KMPA basiert ebenfalls auf einer Ausschlussdiät. Jedoch wird sie zumeist über einen langen Zeitraum (Jahre) mit regelmäßiger Beurteilung der Sensibilisierung fortgesetzt.

Prognose

Die Prognose des Krankheitsverlaufs hängt von der Form der KMPA und der Schwere des Verlaufs ab. Bei rechtzeitig eingeleiteter Therapie ist die Prognose überwiegend günstig.