Oberlid-Ptose (Blepharoptose): Ursachen, Klassifizierung, Behandlung

Die Oberlidptose (Blepharoptose) ist ein pathologischer Zustand, der durch das Herabhängen des Oberlids unter seine normale anatomische Position bei normalem Blick gekennzeichnet ist.

Der Begriff kommt von der griechischen Wortkombination: blepharon – Augenlid und ptōsis – der Akt des Herabhängens.

Ätiologie

Die Blepharoptose wird in zahlreiche Klassifizierungssysteme unterteilt, die die pathogenetischen, diagnostischen, prognostischen und therapeutischen Aspekte der verschiedenen Erscheinungsformen darstellen.

Die Ätiologie der Oberlid-Ptose lässt sich in mehrere Kategorien einteilen:

1. Angeborene Ptose

Die klassische Manifestation ist ein nicht fortschreitendes Herabhängen des Oberlids, das in 75 % der Fälle einseitig und in bilateralen Fällen asymmetrisch ist. Histopathologische Untersuchungen der isolierten kongenitalen myogenen Ptosis haben eine Dysgenese des vorderen Teils des Oberlidhebers mit einem Verlust der quergestreiften Muskelfasern und einer Überwucherung des lockeren Bindegewebes gezeigt, wodurch die Fähigkeit des Oberlidhebers zur Kontraktion oder Entspannung beeinträchtigt wird.

2. Erworbene Ptosis

Dies kann aus verschiedenen Gründen geschehen, unter anderem:

• Neurologische Störungen. Die Ptosis in dieser Kategorie ist auf eine Störung der Innervation der Oberlidmuskeln zurückzuführen. Zu den betroffenen Nervenbahnen gehören vor allem der Nervus oculomotorius (3. Hirnnervenpaar) und das sympathische Nervensystem. Eine Ptosis neurogener Genese wird in der Regel durch eine Schädigung des N. oculomotorius verursacht. Die häufigste Ursache für eine Schädigung des 3. hMN-Paars ist eine mikrovaskuläre Ischämie aufgrund vaskulopathischer Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie und Rauchen. Es gibt jedoch auch andere Ursachen wie das hintere kommunizierende Aneurysma, Riesenzellarteriitis, Trauma oder Malignität.

Myasthenia gravis ist eine erworbene Autoimmunerkrankung, die auftritt, wenn Autoantikörper gegen den Acetylcholinrezeptor die postsynaptischen neuromuskulären Verbindungen stören. Die Oberlid-Ptose ist das häufigste okuläre Symptom bei Myasthenia gravis mit einseitiger, beidseitiger oder alternierender Levator-Dysfunktion; Arteriitis, Trauma oder Malignität.

• Myogene Ätiologie: Dazu gehören primäre erbliche Myopathien mit chronisch fortschreitender Abnahme der Funktion des Oberlidhebers sowie sekundäre Myopathien im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen.

Bei den primär vererbten Myopathien handelt es sich um mitochondriale und autosomal dominant/rezessiv vererbte Erkrankungen. Die chronisch progressive externe Ophthalmoplegie ist die häufigste primär vererbte Myopathie. Diese Patienten zeigen in der Regel im Alter von 30-40 Jahren eine beidseitige Ptosis und Ophthalmoplegie, die von einer Innenohrschwerhörigkeit und Dysphagie begleitet sein kann.

Die okulare Muskeldystrophie ist eine seltene Form der Muskeldystrophie, deren Symptome in der Regel im Alter zwischen 40 und 50 Jahren auftreten. Diese Krankheit ist auch durch das Vorhandensein einer fortschreitenden Ptosis und externen Ophthalmoplegie gekennzeichnet. Diese Pathologie wird durch eine autosomal dominante Mutation des PABPN1-Gens mit systemischer Dysphagie und Schwäche der proximalen Gliedmaßen diagnostiziert.

• Eine traumatische Ptosis entsteht durch eine Schädigung des Lidhebers, der Lidheberaponeurose, des Müllerschen Muskels, des Frontalis-Muskels oder ihrer Innervation. Der Verletzungsmechanismus kann eine direkte oder indirekte Muskelschädigung, Neurotoxine, indirekte Auswirkungen von Narben oder Fremdkörpern, iatrogene Verletzungen, Schädigungen des Hirnnervs oder Vernarbungen der Haut umfassen.

Klassifizierung der Oberlidplastik

Nach der klinischen Klassifikation der Blepharoptose wird unterschieden:

• Leichter Grad – wenn das obere Augenlid um 1,5-2,0 mm abgesenkt ist und sein Rand die Pupille nicht bedeckt;
• Mittlerer Grad – wenn das obere Augenlid den oberen Rand der Pupille erreicht;
• Schwerer Grad – wenn das obere Augenlid um etwa 4,0 mm abgesenkt und die Pupille vollständig geschlossen ist.

3D-Modelle der Oberlid-Ptose unterschiedlichen Grades:

Ptosis – Stadium eins

Ptosis – Stufe zwei

Ptosis – Stadium drei

Anatomie

Das Anheben des Oberlids ist ein komplexer Vorgang, der von drei verschiedenen Retraktoren ausgeführt wird, von denen jeder seine eigene Innervation hat. Jede direkte oder indirekte Einwirkung auf diese Muskeln kann zu einer Blepharoptose führen.

Der Muskel, der das Oberlid anhebt (Oberlidheber), ein Antagonist des Musculus orbicularis oculi, setzt am kleinen Flügel des Keilbeins an, darunter befindet sich der Musculus rectus superior, medial davon der Musculus obliquus superior. In Höhe des Supraorbitalrandes geht der Oberlidheber in eine breite Sehne über, die in einen vorderen, mittleren und hinteren Anteil (Schenkel) unterteilt ist. Der vordere Schenkel des Oberlidhebers ist in die Haut des Oberlids eingewoben, der mittlere und der hintere sind am oberen Rand der Tarsalplatte bzw. am oberen Bindehautbogen befestigt. Der vordere und der hintere Stiel werden durch den oberen Ast des Nervus oculomotorius innerviert, der mittlere Stiel durch sympathische Fasern des zervikalen sympathischen Ganglions. Der mittlere Teil des Oberlidhebers wird als oberer Tarsalmuskel oder Müller-Muskel bezeichnet und wird derzeit als eigenständige anatomische Struktur der glatten Muskulatur betrachtet, die die vertikale Beweglichkeit des Oberlids bewirkt und im Komplex mit dem Oberlidheber agiert.

Die Basis jedes Augenlids ist eine dichte, bindegewebige, grobfaserige Tarsalplatte, deren Länge, Dicke und Höhe für das Oberlid 29-30 mm, 1 mm bzw. 10-12 mm beträgt.

Die medialen und lateralen Bänder der Augenlider entspringen den medialen und lateralen Endabschnitten der oberen und unteren Tarsalplatten.

Diagnostik

1. Patientenbeschwerden: Die subjektiven Empfindungen von Menschen mit hängenden Oberlidern sind ziemlich standardisiert. Dazu gehören ein eingeschränktes Sichtfeld und damit verbundene Probleme beim Lesen und Autofahren, Kopfschmerzen und ständige Müdigkeit aufgrund der erzwungenen ständigen kompensatorischen Überdehnung des vorderen Bauches des Musculus occipito-frontalis, der die Augenbraue nach oben hebt, sowie der Muskeln, die den Hals verlängern und für eine Neigung des Kopfes nach hinten sorgen (Trapezius usw.).
2. Erhebung anamnestischer Daten: Während des Gesprächs mit dem Patienten wird das Vorhandensein oder Fehlen von:

• Frühere Erkrankungen des Sehorgans, traumatische Verletzungen des Augenlids, der Augenhöhle oder des Kopfes, chirurgische Eingriffe an den Augenlidern;
• Diplopie, tageszeitliche Schwankungen der Oberlidhöhe, erhöhte allgemeine Müdigkeit, chronisch progressive externe Ophthalmoplegie, myotonische Dystrophie, Ptosis in der Familienanamnese;
• Kürzlich erlittene Traumata, einschließlich Kopfverletzungen;
• Assoziierte somatische Erkrankungen – Nerven-, Hormon- und Herz-Kreislauf-System sowie Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus;
• Klärung der pharmakologischen Vorgeschichte.

3. Klinische Untersuchungen: Bestimmung der Sehschärfe (Visometrie), Autokeratometrie, Messung des Augeninnendrucks, Biomikroskopie mit einer ophthalmologischen Spaltlampe, Ophthalmoskopie, statische und kinetische Bestimmung der Gesichtsfeldgrenzen. Zu den Methoden der Diagnostik der Oberlidptose und ihres Schweregrads gehören: Bestimmung der Höhe des Augenspalts und des Abstands zwischen Lidrand und Hornhautreflex, Bewertung der Funktion des Oberlidhebemuskels und Messung der Höhe der oberen Lidumschlagsfalte. Mit der Biomikroskopie werden der Zustand der Bindehaut, der Hornhaut, die Farbe der Iris sowie die Weite und Beweglichkeit der Pupille beurteilt. Bindehautentzündung und Keratopathie können die Ursachen der reaktiven Blepharoptose sein. Die moderne Diagnose der Myasthenia gravis bei Patienten mit Blepharoptose umfasst Voruntersuchungen zum Nachweis einer pathologischen Ermüdbarkeit der Augenmuskeln (Schlaftest, Eistest), einen Tensilontest, eine Serumanalyse zum Nachweis von Autoantikörpern gegen den Acetylcholinrezeptor des Muskels und eine elektromyographische Untersuchung.

Behandlung der Oberlidplastik

Die Behandlung der Blepharoptose hängt von ihrer Ursache, dem Schweregrad und den damit verbundenen Symptomen ab.

Medikamentöse Therapie

Kann zur Behandlung bestimmter Formen von Ptosis verwendet werden. Eine Augenerkrankung im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenerkrankung kann mit einem hängenden Oberlid einhergehen und sollte mit Kortikosteroiden und/oder einer immunmodulatorischen Therapie behandelt werden, um die Stabilität der Augenlider vor der Operation zu gewährleisten und ungefähr 6-9 Monate zu erwarten. Angesichts der erheblichen Schwankungen der Levatorfunktion bei Myasthenia gravis sollte die Dosis der Cholinesterasehemmer und/oder Kortikosteroide idealerweise so angepasst werden, dass eine Stabilisierung des Prozesses über einen Zeitraum von 3-4 Jahren vor der chirurgischen Korrektur gewährleistet ist.

Die Injektion von Botulinumtoxin in den prätarsalen Teil des Musculus orbicularis oculi kann erfolgreich zur Behandlung einer leichten erworbenen aponeurotischen Ptosis oder einer erworbenen neurogenen Ptosis eingesetzt werden.

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Chirurgische Behandlung

Die Möglichkeiten zur Beseitigung der Blepharoptose werden in folgende Arten unterteilt:

• Der 1. Typ ist eine Steigerung der Funktion des Muskels, der das Oberlid anhebt;
• Der 2. Typ ist die Aufhängung des oberen Augenlids am oberen Rectusmuskel oder am Frontalis-Muskel.

In der modernen Augenchirurgie wird allgemein angenommen, dass bei schlechter Levatorfunktion eine Suspensionsoperation durchgeführt wird, während bei durchschnittlicher oder guter Funktion eine Levatorresektion vorgenommen wird.

Bei der Suspensionschirurgie wird die Funktion der Oberlidstraffung auf den Frontal- oder oberen Rektusmuskel übertragen. Diese Methode zur Beseitigung der Ptosis wurde in verschiedenen Variationen beschrieben, wobei sowohl verschiedene Nähte als auch Materialien aus Eigengewebe verwendet wurden: Muskel, Sklera, Dura mater, breite Oberschenkelfaszie und andere. Automaterialien, mit Ausnahme der breiten Faszie, werden derzeit nur selten verwendet, da die Wirkung unzureichend ist und ein Wiederauftreten der Blepharoptose droht.

Eine weitere pathogenetische Behandlungsmöglichkeit der Blepharoptose ist die Resektion des Oberlid-Levators. Der anatomische Effekt des Eingriffs besteht darin, die normale Position des Oberlids wiederherzustellen. Bei schweren Formen der Blepharoptose wird eine maximale Levatorresektion empfohlen, die eine vollständige Durchtrennung der seitlichen Schenkel der Aponeurose und des Whitnall-Bandes beinhaltet.

Operationen zur Stärkung des Muskels, der das Oberlid anhebt, können in 2 Gruppen unterteilt werden: eine transkutane Levatorresektion oder eine transkonjunktivale Levatorresektion, bei der eine Falte zur Verkürzung der Levatorsehne angelegt wird.