Pterygium: Ätiologie, Schweregrade, Diagnostik, Therapie

Als Pterygium bezeichnet man einen pathologischen Zustand des vorderen Augenabschnitts, der durch eine Wucherung von flügelartigem, gefäßhaltigem, fibrovaskulärem Gewebe gekennzeichnet ist, das von der bulbären Bindehaut aus über den Hornhautrand (Limbus) bis zur angrenzenden Hornhaut reicht.

Ätiologie

Zur Zeit geht man davon aus, dass eine langfristige UV-Exposition, Veränderungen der Zusammensetzung der Tränenflüssigkeit, ein Ungleichgewicht der Zytokine oder Wachstumsfaktoren sowie p53-Mutationen als Hauptauslöser des Pterygiums gelten.

Anatomie

Anatomisch besteht ein Pterygium aus drei Teilen: Kopf, Hals und Körper. Der Kopf ist der invasive Teil der dreieckigen Struktur, die sich in der Regel durch progressives Wachstum auszeichnet. Der Hals verbindet den Kopf mit dem Körper und bedeckt den Hornhautrand; er ist der schmalste Teil des Pterygiums. Der Körper ist der breiteste Teil der Bindehaut des Pterygiums, dessen Basis in Richtung des mittleren Augenwinkels weist. Sowohl im Früh- als auch im Spätstadium der Erkrankung kann eine oberflächliche Hornhauttrübung vor der Spitze des Pterygiums (Halo) auftreten.

Das wichtigste anatomische Merkmal eines Pterygiums sind Gefäße, die stärker erweitert sind als normale, benachbarte Bindehautgefäße. Das Pterygium ist in der Regel halbdurchscheinend.

Klassifikation des Pterygiums

Je nach Länge des Pterygiums wird die Erkrankung in 3 Stadien eingeteilt:

• Stadium I: Das Anfangsstadium, bei dem der Pterygiumkopf nur in der Nähe des Hornhautrandes lokalisiert ist; das Sehvermögen oder die Refraktion sind nicht beeinträchtigt.
• Stadium II: Der Pterygiumkopf liegt in der Mitte zwischen dem Limbus und der Projektion des äußeren Randes der normalen Pupille (3 mm). Unmittelbar vor dem Pterygiumkopf tritt ein irregulärer Hornhautastigmatismus auf, während die zentrale Zone durch einen geringen regulären Astigmatismus gekennzeichnet ist. Die Sehschärfe ist in der Regel nicht beeinträchtigt.
• Stadium III: Der Pterygiumkopf liegt auf der Hornhaut in der Projektion des Pupillendurchmessers bei Tageslicht (3 mm), der Astigmatismus kann bis zu 13 Dioptrien erreichen; die Sehfunktion ist aufgrund der Verdickung des horizontalen Meridians der Hornhaut beeinträchtigt.

Eine weitere Klassifikation des Pterygiums basiert auf seiner Neigung zum progressiven Wachstum:

• Grad 1: Die Gefäße der Episklera sind durch die halbdurchscheinende, atrophische Membran deutlich sichtbar. Das Progressionsrisiko ist gering.
• Grad 2: Dies ist ein aktiver Zustand. Die Gefäße der Episklera sind teilweise durch das halbdurchscheinende Pterygium oberhalb der Hornhaut sichtbar.
• Grad 3: Ein undurchsichtiges, rotes Pterygium fleischiger Konsistenz wuchert rasch. Die Gefäße der Episklera sind nicht beurteilbar.

Klassifikation des Pterygiums nach Länge und Wucherungsneigung

3D-Modelle des Pterygiums in verschiedenen Stadien:

Pterygium – Stadium I

Pterygium – Stadium II

Pterygium – Stadium III

Diagnostik

Klinische Anamnese:

• Trockenheit der Augenoberfläche
• anhaltende Reizung
• Fremdkörpergefühl, schneidende Schmerzen, brennendes Gefühl
• Hyperämie des Augapfels
• gesteigerte Lichtempfindlichkeit (Photophobie)
• verminderte Kontrastempfindlichkeit aufgrund von Verlust der Hornhauttransparenz

Instrumentelle Untersuchungsmethoden:

• Sehschärfetest mit aktueller Korrektur
• Autorefraktometrie
• Keratometrie
• Tonometrie
• optische Kohärenztomographie (OCT) des vorderen Augenabschnitts

Körperliche Untersuchung: Biomikroskopie des vorderen Augenabschnitts mit einer Spaltlampe.

Klinisches Bild

Dieser Diagnose liegen folgende klinische Erscheinungen zugrunde:

• fibrovaskuläre Wucherung der Bindehaut innerhalb der freiliegenden Lidspalte
• Ausbreitung auf die Hornhautoberfläche
• eine dreieckige oder trapezförmige Membran
• Wucherung von der nasalen oder temporalen Seite des Augapfels aus
• eine weiße oder rosige Struktur je nach Vorliegen von Gefäßen
• eine pigmentierte Epithellinie aus Eisenablagerungen (Stocker-Linie) entlang der Vorderkante eines Pterygiums, die auf einen chronischen Verlauf hinweist

Behandlung des Pterygiums

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten für Pterygium, die von konservativer Behandlung bis hin zur chirurgischen Entfernung reichen.

Die chirurgische Entfernung von Pterygium sollte wegen des Risikos eines Rückfalls und anderer Komplikationen mit Vorsicht durchgeführt werden. Eine Operation ist angezeigt, wenn ein Pterygium anhaltende Beschwerden verursacht, auf eine konservative Therapie nicht anspricht, die Sehachse verdunkelt oder das Sehvermögen durch einen induzierten Astigmatismus beeinträchtigt, sich vergrößert oder die Beweglichkeit des Auges einschränkt.

Medikamentöse Behandlung

Ein entzündetes Pterygium kann zu Reizungen, Fremdkörpergefühl und Tränenträufeln führen. Die meisten dieser Symptome können mit rezeptfreien Augentropfen gelindert werden, die einen hohen Anteil an Dexpanthenol oder Hyaluronsäure enthalten. Um die Entzündung zu verringern, können kurzfristig lokale Kortikosteroide eingesetzt werden. Dazu gehören Dexpanthenol-Augentropfen 0,1 % und Hydrocortison-Augensalbe 0,5 %. Eine Langzeitanwendung ist jedoch nicht empfehlenswert.

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Chirurgische Behandlung

Derzeit gilt die vollständige Entfernung des Pterygiums in Kombination mit einem autologen Transplantat der Bindehaut als Goldstandard, da dieses Verfahren mit einer niedrigen Rückfallrate verbunden ist.

Die Exzision mit einem Amnionmembran-Transplantat kann eine alternative Technik sein, aber im Gegensatz zu einem autologen Transplantat der Bindehaut ist die Rezidivrate höher.

Eine einfache Exzision mit Freilegung der Lederhaut oder einem Bindehautverschluss weist eine Rückfallrate von bis zu 80 % auf und ist daher inakzeptabel.

Die periphere lamelläre Keratoplastik ist eine Option im Falle einer Hornhauttrübung.