Hypothyreose: Klassifikation, klinische Präsentation, Diagnostik und Behandlung.

Hypothyreose ist ein pathologischer Zustand, der durch einen Mangel an Schilddrüsenhormonen (Trijodthyronin, Thyroxin) gekennzeichnet ist und aus einer Schädigung der Schilddrüse oder einer Störung der zentralen Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse resultiert.

Klassifikation der Hypothyreose

Hypothyreose wird basierend auf der Ebene ihres Ursprungs in verschiedene Typen unterteilt:

• Primäre Hypothyreose, verursacht durch eine beeinträchtigte Synthese von Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) durch die Schilddrüse. Sie ist durch verminderte T3- und T4-Spiegel bei gleichzeitig erhöhtem thyreotropin-stimulierendem Hormon (TSH) gekennzeichnet;
• Sekundäre Hypothyreose, die durch verminderte Synthese von TSH durch die Hypophyse auftritt. Bei der sekundären Hypothyreose führt ein Mangel an TSH zu einer unzureichenden Stimulation der Schilddrüse. Diese Art der Schilddrüsenunterfunktion wird durch verringerte Werte von TSH, T3 und T4 charakterisiert;
• Tertiäre Hypothyreose, die aus einer unzureichenden Synthese des Thyrotropin-Releasing-Hormons (TRH) durch den Hypothalamus resultiert, was zu einem TSH-Mangel und in der Folge zu einem Mangel an T3 und T4 führt.

Abhängig von der Zeit der Manifestation wird sie klassifiziert als:

• Angeborene Hypothyreose (bei Geburt festgestellt);
• Erworbene Hypothyreose (kann sich in jedem Alter entwickeln).

Hypothyreose variiert je nach Schweregrad:

• Subklinische (latente) Hypothyreose ist gekennzeichnet durch erhöhte TSH-Spiegel bei normalen Spiegeln von freiem T4 und T3;
• Manifeste Hypothyreose zeichnet sich durch erhöhte TSH- und verminderte T4- und T3-Spiegel aus;
• Schwere (komplexe) Hypothyreose ist mit der Entwicklung von Komplikationen bis hin zum Myxödemkoma verbunden.

Ursachen der Hypothyreose

Zu den Ursachen der primären Hypothyreose gehören:

• Jodmangel in der Ernährung (die häufigste Ursache für Hypothyreose weltweit);
• Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse;
• Schilddrüsendysgenesie;
• Einnahme bestimmter Medikamente;
• Operationen an der Schilddrüse;
• Vorangegangene Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich;
• Vorangegangene Radiojodtherapie.

Ursachen der sekundären Hypothyreose:

• Schädigung der Hypophyse durch Trauma, Operation, Radiotherapie, infektiöse/entzündliche Erkrankungen, tumoröse Läsionen oder Sheehan-Syndrom (Postpartum-Nekrose der Hypophyse);
• Angeborene Entwicklungsanomalien und Mutationen in Genen, die die TSH-Synthese kodieren.

Ursachen der tertiären Hypothyreose:

• Schädigung des Hypothalamus durch Trauma, chirurgische oder strahlentherapeutische Behandlung, Tumorkompression oder entzündliche Erkrankungen;
• Mutationen in Genen, die für die TRH-Synthese verantwortlich sind.

Angeborene Hypothyreose: Ursachen, klinische Präsentation, Diagnostik und Therapie

Angeborene Hypothyreose (AH) ist eine der häufigsten vermeidbaren Ursachen für geistige Behinderung, was ihre Früherkennung und den Behandlungsbeginn vor der Entstehung irreversibler neurologischer Beeinträchtigungen extrem wichtig macht.

Die Inzidenz der AH variiert nach verschiedenen Autoren zwischen 1:3.000 und 1:4.000 Neugeborenen. Unterschiede werden basierend auf der Ethnizität beobachtet: Sie ist bei lateinamerikanischen und asiatischen Kindern höher (1:1.600 bzw. 1:2.380 Fälle) und bei schwarzen Kindern niedriger (1:11.000).

Mädchen sind 1,5- bis 2-mal häufiger betroffen als Jungen. Die Inzidenz der AH ist zudem bei Mehrlingsschwangerschaften, älteren Müttern und Frühgeborenen höher.

Ursachen der angeborenen Hypothyreose

Die Hauptursachen umfassen:

• Anomalien der Entwicklung der Schilddrüse, wie Ektopie, Aplasie, Hypoplasie und Agenese, machen bis zu 80 % aller Fälle von angeborener Hypothyreose aus;
• Defekte in der Biosynthese der Schilddrüsenhormone verursacht durch genetische Mutationen (Dyshormonogenese);
• Angeborene Anomalien der Hypophyse und/oder des Hypothalamus (sekundäre und tertiäre Hypothyreose);
• Jodmangel;
• Übermäßige Jodaufnahme der Mutter, was zu einer temporären Suppression der Synthese von Schilddrüsenhormonen führt (Wolff-Chaikoff-Effekt);
• Transplazentare Übertragung von Thioamiden, die während der Schwangerschaft von der Mutter eingenommen werden;
• Transplazentare Übertragung von mütterlichen Antikörpern, die die Synthese von Schilddrüsenhormonen bei Autoimmunthyreoiditis der Mutter (Hashimoto-Thyreoiditis) blockiert.

Symptome der angeborenen Hypothyreose

Klinische Erscheinungsformen der angeborenen Hypothyreose entwickeln sich in den meisten Fällen (über 80 %) allmählich innerhalb der ersten sechs Lebenswochen und sind bei der Geburt entweder schwach ausgeprägt oder nicht feststellbar. Dies ist auf die transplazentare Übertragung von mütterlichen Schilddrüsenhormonen auf das Kind (ca. 25-50 %) zurückzuführen.

Frühsymptome

Zu den ersten und frühesten Symptomen der angeborenen Hypothyreose gehören:

• Große vordere und hintere Fontanellen;
• Lethargie bei Säuglingen;
• Muskuläre Hypotonie;
• Schwierigkeiten beim Füttern;
• Anhaltender Ikterus;
• Verstopfung;
• Hypothermie;
• Schwaches oder heiseres Schreien.

Spätsymptome

Bleibt eine rechtzeitige Diagnose und adäquate Therapie aus, kommen zu den frühen Symptomen spätere hinzu:

• Große breite Zunge;
• Schwellung von Gesicht, Lidern, Lippen;
• Grobe Gesichtszüge mit eingesunkener Nasenwurzel aufgrund unterentwickelter Gesichtsknochen;
• Grobes, trockenes und brüchiges Haar;
• Dicke, trockene und kühle, marmorähnliche Haut;
• Nabelbruch, Blähungen des Bauches, Rectusdiastase aufgrund von Muskelhypotonie;
• Hyporeflexie;
• Hypotonie;
• Anämie;
• Myxödem mit Entstehung von Atemversagen, charakterisiert durch lautes Atmen, verstopfte Nase und zeitweise auftretende Blaufärbung um den Mund (periorale Zyanose);
• Epiphysen-Dysgenesie der Kniegelenke (Verzögerung oder Störung der Erscheinungsfolge der Ossifikationszentren, Asymmetrie);
• Entstehung einer Myxödem-Herzerkrankung, hervorgerufen durch interstitielle Ödeme, Myokarddystrophie und intrazelluläre Hypokaliämie. Sie äußert sich durch Bradykardie, Perikarderguss und gedämpfte Herztöne.
• Symptome von psychomotorischer und geistiger Entwicklungsverzögerung, Kleinwuchs (bei Kindern nach 5-6 Monaten).

Diagnose des angeborenen Hypothyreose

Neugeborenen-Screening

1. Hauptmethode

Die Hauptmethode zur Diagnose angeborener Hypothyreose ist das Neugeborenen-Screening. Die Methode umfasst die Bestimmung des TSH- oder T4-Spiegels aus getrockneten Blutstropfen auf Filterpapier, die in den ersten Lebenstagen eines Kindes entnommen wurden.

Die in den meisten Ländern verwendeten Testsysteme bestimmen aufgrund ihrer Einfachheit, hohen Sensitivität, Spezifität und geringen Kosten den TSH-Spiegel. Referenzwerte hängen von den verwendeten Reagenzien ab und können variieren. Das Verfahren zur Bestimmung von TSH ermöglicht nicht die Diagnose von sekundärer und tertiärer Schilddrüsenunterfunktion.

Die Ermittlung der T4-Werte ist ein empfindlicheres Verfahren, diagnostiziert aber keine subklinischen Arten der Hypothyreose. Die ideale, jedoch kostspieligere Screening-Methode ist die simultane Bestimmung sowohl des TSH- als auch des T4-Spiegels.

2. Sekundärmethode

Das sekundäre Screening wird bei bestimmten Kategorien von Neugeborenen durchgeführt, darunter:

• Frühgeborene;
• Neugeborene mit niedrigem Geburtsgewicht;
• Neugeborene mit somatischen Erkrankungen;
• Kinder aus Mehrlingsschwangerschaften.

Das sekundäre Screening wird 2 Wochen nach dem primären Screening oder in der zweiten Lebenswoche des Kindes durchgeführt.

Zusätzliche Diagnoseverfahren

• Ultraschall und Szintigraphie der Schilddrüse ermöglichen die Visualisierung von Dysgenesien (Aplasie, Hypoplasie, Ektopie);
• Die Antikörperbestimmung gegen TSH-Rezeptoren kann für die Diagnose einer transieten angeborenen Hypothyreose nützlich sein, die durch mütterliche Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse verursacht wird;
• Serum-Thyreoglobulin-Bestimmung: Ein niedriger Wert oder dessen Fehlen ist charakteristisch für Aplasie;
• Jodkonzentration im Urin ermöglicht die Diagnose von Jodmangel oder -überschuss;
• Röntgenaufnahmen der Kniegelenke helfen, das pathognomonische Symptom der angeborenen Hypothyreose, die Epiphysen-Dysgenese, zu erkennen.

Zusätzliche diagnostische Methoden helfen, die Ursache für die Entstehung der kongenitalen Hypothyreose zu klären, sind jedoch für die Verschreibung der Therapie nicht entscheidend.

Behandlung der angeborenen Hypothyreose

Die Behandlung der angeborenen Hypothyreose umfasst das Verabreichen einer Ersatzhormontherapie mit Levothyroxin-Natrium. Die Behandlung sollte sofort nach Diagnosestellung begonnen werden (optimalerweise innerhalb der ersten zwei Lebenswochen des Kindes).

Es ist erwiesen, dass ein früher Therapiebeginn und die Aufrechterhaltung normaler fT4-Spiegel eine normale geistige Entwicklung ermöglichen und schwere systemische Komplikationen (kardiovaskulär, respiratorisch) verhindern.

Nach dem Konsens der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Endokrinologie wird die Behandlung auf Grundlage von biochemischen Kriterien verschrieben:

• Wenn TSH in einer Trockenprobe über 40 mU/L liegt, wird die Therapie sofort eingeleitet;
• Liegt der TSH-Wert in der Trockenblutprobe unter 40 mU/l, kann der Beginn der Levothyroxin-Einnahme um 24–48 Stunden verschoben werden, bis die Ergebnisse von Serum-TSH und fT4 vorliegen;
• Wenn der fT4-Wert im Blutserum unter dem altersgerechten Normalwert liegt, wird die Therapie unabhängig vom TSH-Wert sofort eingeleitet;
• Liegt der TSH-Wert im Blutserum über 20 mU/L, wird die Therapie unabhängig vom fT4-Wert sofort eingeleitet;
• Bei einem TSH-Wert im Blutserum zwischen 6 und 20 mU/L und normalem fT4-Wert ist eine weitere Untersuchung angezeigt, um die Diagnose zu klären (transiente Hypothyreose ist möglich).

Die Dosis von Levothyroxin-Natrium wird basierend auf der Schwere der Hypothyreose bestimmt.

Bei schwerer AH wird das Medikament in einer Dosis verschrieben:

• 10–15 µg/kg Körpergewicht pro Tag für termingerecht geborene Säuglinge;
• 8–10 µg/kg Körpergewicht pro Tag für Frühgeborene in den ersten 3 Lebensmonaten;
• 8–10 µg/kg Körpergewicht pro Tag im Alter von 3 bis 6 Monaten;
• 6–8 µg/kg Körpergewicht pro Tag im Alter von 6 bis 12 Monaten.

Im Falle eines späten Therapiebeginns und beim Vorliegen einer Herzinsuffizienz wird die Initialdosis um 50 % reduziert und unter Kontrolle des fT4-Werts im Blutserum alle zwei Wochen schrittweise bis auf das erforderliche Niveau gesteigert.

Die TSH- und fT4-Spiegel werden bis zu ihrer vollständigen Normalisierung alle zwei Wochen überwacht, danach bis zum Alter von einem Jahr alle 1–3 Monate. Vom ersten bis zum dritten Lebensjahr erfolgt das Monitoring alle 2–4 Monate und bis zum Abschluss des Wachstums alle 3–12 Monate.

Eine Dosisanpassung von Levothyroxin-Natrium ist nur unter Kontrolle der Serum-TSH- und fT4-Spiegel zulässig und sollte darauf abzielen, deren normale altersentsprechende Werte aufrechtzuerhalten.

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Erworbene Hypothyreose: klinisches Bild, Diagnose und Behandlung

Erworbene Hypothyreose ist eine Abnahme der Schilddrüsenhormonspiegel, die in jedem Alter auftreten kann. Es wird beobachtet, dass Frauen häufiger betroffen sind als Männer und das Risiko für Hypothyreose mit dem Lebensalter steigt.

Symptome der erworbenen Hypothyreose

Klinische Symptome hängen vom Grad der Hypothyreose ab.

Subklinische Form

Bei subklinischer (latenter) Hypothyreose sind in der Regel die Symptome nicht vorhanden oder unspezifisch. Patienten berichten über folgende Beschwerden:

• Erhöhte Müdigkeit;
• Verschlechterung von Gedächtnis und Konzentration;
• Schläfrigkeit;
• Gefühle von Schwäche und chronischer Müdigkeit;
• Kälteintoleranz (Kältegefühl);
• Augenlidschwellung;
• Trockene Haut;
• Haarbrüchigkeit;
• Gewichtszunahme;
• Verstopfung;
• Periodische Muskel- und Gelenkschmerzen;
• Menstruationsstörungen bei Frauen.

Manifeste Form

Die manifeste Hypothyreose ist durch alle oben genannten Symptome gekennzeichnet, die in stärkerem Maße ausgeprägt sind. Bei den Patienten entwickeln sich fortschreitend:

• Apathie;
• Depressionen;
• Demenz;
• Stimmveränderungen (Heiserkeit oder Rauheit);
• Ausgeprägte Schwellung der Lider und unteren Extremitäten (Myxödem);
• Menstruationsstörungen;
• Libidoverlust;
• Unfruchtbarkeit.

Schwere Form

Für schwere Hypothyreose sind zusätzlich zu den oben genannten Symptomen folgende charakteristisch:

• Chronische Herzinsuffizienz;
• Ausgeprägte Ödeme (Myxödem) mit der Bildung von Ergüssen in Körperhöhlen (Pleuritis, Perikarditis, Aszites);
• Sekundäres Hypophysenadenom;
• Neurologische Störungen bis hin zur Entwicklung eines Myxödemkomas.

Myxödemkoma

Das Myxödemkoma ist ein extrem schwerer, lebensbedrohlicher Zustand, der infolge einer unzureichend gewählten Behandlung einer schweren Hypothyreose oder in unbehandelten Fällen entsteht. In Abwesenheit einer angemessenen Behandlung erreicht die Mortalität bis zu 80 %.

Zu den provozierenden Faktoren können Folgende zählen:

• Schwere Infektionskrankheiten;
• Begleitende körperliche Erkrankungen (kardiovaskuläre Krankheiten, neurologische Erkrankungen);
• Verabreichung von Medikamenten wie Neuroleptika, Betablocker, Diuretika, Barbiturate;
• Stress;
• Verletzungen oder Operationen.

Die Symptome entwickeln sich normalerweise schrittweise. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch:

• Blässe der Haut;
• Hypothermie;
• Schwere Ödeme des Gesichts und der unteren Extremitäten;
• Hypoglykämie;
• Progressiv zunehmende Schläfrigkeit;
• Apathie;
• Verwirrtheitszustände;
• Entwicklung von Halluzinationen;
• Krämpfe;
• Verlangsamung der Reflexe bis zur Entwicklung eines Komas.

Die Symptome der kardiovaskulären und respiratorischen Systeme sind gekennzeichnet durch:

• Bradykardie;
• Arrhythmien;
• Hypotonie;
• Schwere Atemnot;
• Atemdepression.

Diagnose der erworbenen Hypothyreose

Die Hauptmethode zur Diagnose einer erworbenen Hypothyreose besteht in der labormedizinischen Bestimmung der Schilddrüsenhormonspiegel im Blutserum (TSH, fT4 und T3).

Zusätzlich wird die Bestimmung von Antikörpern gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-Antikörper) empfohlen, um autoimmune Schilddrüsenerkrankungen auszuschließen.

Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse wird zur Visualisierung als diagnostische Präzisierungsmethode eingesetzt, um die Ursachen der Hypothyreose zu bestimmen und den Zustand der Schilddrüse zu beurteilen.

Behandlung der erworbenen Hypothyreose

Hormonersatztherapie

Die wichtigste Therapiemethode besteht in der Hormonersatztherapie mittels Levothyroxin-Natrium.

Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 1,5–1,6 mcg/kg Körpergewicht für Patienten unter 65 Jahren und ohne begleitende Herz-Kreislauf-Erkrankung.

Die Levothyroxin-Dosis wird individuell basierend auf den TSH- und freien T4-Werten im Blutserum alle 4–8 Wochen angepasst, bis ein euthyreoter Status erreicht ist.

Um das Risiko einer dekompensierenden Gefäßerkrankung bei Patienten mit kardialen Arrhythmien, chronischem Herz-Kreislauf-Versagen sowie bei über 65-Jährigen zu minimieren, beginnt die Behandlung mit Levothyroxin in geringer, individuell festgelegter Dosierung und wird unter Kontrolle des Patientenbefindens und der TSH- und T4-Werte im Serum sukzessive bis zur Euthyreose gesteigert.

Nach der Normalisierung der Schilddrüsenhormonspiegel werden die oben genannten Parameter alle 6–12 Monate überwacht.

Behandlung des Myxödemkomas

Die Behandlung der Patienten erfolgt auf Intensiv- und Reanimationsstationen und umfasst die folgenden Methoden:

• Hormonersatztherapie;
• Symptomatische Therapie lebensbedrohlicher Zustände (Normalisierung der Körpertemperatur, Korrektur einer Hypoglykämie, Aufrechterhaltung einer adäquaten Funktion des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems);
• Beseitigung der Faktoren, die die Entwicklung des Komas ausgelöst haben.