Schilddrüsenüberfunktion (Thyreotoxikose): Symptome, Ursachen, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten

Bei einer Schilddrüsenüberfunktion handelt es sich um eine krankhafte Veränderung, die durch eine übermäßige Bildung von Schilddrüsenhormonen (Thyroxin und Trijodthyronin) verursacht wird.

In der klinischen Praxis und der medizinischen Fachliteratur werden häufig zwei Begriffe verwendet, die klar voneinander zu unterscheiden sind:

• Eine Schilddrüsenüberfunktion ist ein Anstieg der Aktivität der Drüse, was als Auslöser für den klinischen Zustand fungiert.
• Thyreotoxikose ist ein klinisches Syndrom (Symptomkomplex), das aufgrund eines Überschusses an Schilddrüsenhormonen im Blut und deren toxischen Auswirkungen auf das Körpergewebe entsteht.

Klassifizierung und verschiedene Formen der Erkrankung

Endokrinologen klassifizieren die Pathologie nach ihrem Auftreten (Ätiologie) sowie dem klinischen Schweregrad der Symptome.

Klassifizierung nach Auftreten

1. Primäre Schilddrüsenüberfunktion. Dies ist der häufigste Typ. Die Ursachen liegen direkt in der Schilddrüse. Haupterkrankungen:
   • Morbus Basedow (diffuse toxische Struma);
   • Toxische Knotenstruma (Morbus Plummer);
   • Toxisches Adenom der Schilddrüse;
   • Medikamentös bedingte Thyreotoxikose (z. B. durch Einnahme von Amiodaron, Lithium oder Interferone).
2. Sekundäre Schilddrüsenüberfunktion. Diese Form ist eine Folge der übermäßigen Ausschüttung von TSH (Thyrotropin) durch die Hirnanhangsdrüse. Sie entsteht durch hormonproduzierende Tumore (TSH-Adenome) oder wenn die Hirnanhangsdrüse eine Resistenz gegen Schilddrüsenhormone aufweist.
3. Tertiäre Schilddrüsenüberfunktion. Verursacht durch eine Überproduktion von TRH im Hypothalamus und die daraus resultierende TSH-Stimulation.

Klassifikation der Thyreotoxikose nach Schweregrad

Die klinische Klassifizierung basiert auf Laborwerten sowie auf dem Schweregrad der klinischen Symptomatik.

Schweregrade der Thyreotoxikose

Ätiologie der primären Hyperthyreose

1. Morbus Basedow (diffuse toxische Struma)

Morbus Basedow ist eine autoimmunbedingte Erkrankung, die zu einer Hyperfunktion der Schilddrüse führt. Dies ist die am häufigsten diagnostizierte Ursache einer Schilddrüsenüberfunktion. Die Literatur gibt den Anteil mit bis zu 60–80 % aller Erkrankungen an.

Die Erkrankung tritt bei Frauen etwa 7- bis 8-mal häufiger auf als bei Männern. Das Durchschnittsalter von Patienten liegt zwischen 20 und 50 Jahren, die Erkrankung kann jedoch auch bei Jugendlichen sowie älteren Menschen auftreten.

Auslöser:

• Schwangerschaft und Stillzeit;
• Emotionaler Stress;
• Infektionskrankheiten;
• Jodüberschuss in der Ernährung;
• Rauchen;
• Einnahme von Interferon-alpha.

Pathogenese:Eine entscheidende Rolle spielen thyreoideastimulierende Immunglobuline (TSI), auch als TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) bezeichnet. TSI binden an die TSH-Rezeptoren der Thyreozytenmembran und verstärken die Wirkung der Schilddrüsenhormone. Dies führt sowohl zu einem Syntheseanstieg der Schilddrüsenhormone (Hyperthyreose) als auch zu einer Hyperplasie der Drüse (Gewebevergrößerung).

2. Toxische Knotenstruma (Morbus Plummer)

Morbus Plummer ist die zweithäufigste Ursache der Thyreotoxikose. Die Erkrankung entwickelt sich typischerweise bei Personen über 50 Jahren und tritt häufiger bei Frauen auf.

Morbus Plummer entwickelt sich aus einer langjährigen euthyreoten Struma multinodosa, wenn ein oder mehrere Knoten eine funktionelle Autonomie erlangen. Diese beginnen unkontrolliert Hormone zu produzieren, wodurch die Funktion des gesunden Gewebes unterdrückt und der TSH-Spiegel gesenkt wird.

3. Toxisches Schilddrüsenadenom

Das toxische Adenom ist eine gutartige Neubildung der Schilddrüse (meist solitär) mit funktioneller Autonomie, ausgelöst durch somatische Mutationen im Gen des TSH-Rezeptors (TSHR).

Eine übermäßige Produktion von Schilddrüsenhormonen durch den Tumor führt zur Entstehung einer Hyperthyreose und unterdrückt die Funktion des normalen Schilddrüsengewebes.

Das klinische Bild umfasst die typische Symptomatik einer Thyreotoxikose sowie einen einzelnen Schilddrüsenknoten, der ertastbar und bei großen Tumoren auch optisch erkennbar ist.

Die Diagnosestellung basiert auf der Erhebung der Krankengeschichte, der physischen Untersuchung, laborchemischen Analysen (TSH- und T4-Werte im Serum) sowie ergänzenden instrumentellen Verfahren. Zur Visualisierung der Neubildung werden die Ultraschalldiagnostik und die Szintigraphie eingesetzt. Letztere ermöglicht eine zuverlässige Beurteilung der funktionellen Autonomie des Tumors, was eine entscheidende Rolle für die Diagnosestellung spielt.

Ein toxisches Schilddrüsenadenom wird operativ behandelt, entweder durch eine Hemithyreoidektomie oder eine Teilresektion des Lappens, in dem der Tumor lokalisiert ist.

4. Medikamentös bedingte Thyreotoxikose

Die medikamentös bedingte Thyreotoxikose ist ein endokrines Krankheitsbild, bei dem eine übermäßige Hormonbildung infolge einer spezifischen Arzneimitteltherapie auftritt.

Zur Häufigkeit der medikamentös bedingten Schilddrüsenüberfunktion liegen keine verlässlichen Daten vor. Der Literatur zufolge variiert die Inzidenz unter der Einnahme von Amiodaron zwischen 1,4 % und 64 %, bei Alemtuzumab zwischen 14,8 % und 33 % sowie bei Lithiumpräparaten bei bis zu 1,7 %.

Die Entwicklung einer medikamentös bedingten Schilddrüsenüberfunktion kann im Zusammenhang mit der Einnahme folgender Wirkstoffe stehen:

• Überdosierung von Thyroxin oder Jodpräparaten;
• Amiodaron;
• Alemtuzumab;
• Tyrosinkinase-Hemmer;
• Interferone;
• Lithiumpräparate;
• Prostaglandine.

Die genauen Mechanismen, wie Medikamente eine Schilddrüsenüberfunktion auslösen, sind unterschiedlich. Oft liegt die Ursache in autoimmunen Störungen oder einer direkten zytotoxischen Schädigung der Schilddrüsenzellen.

Die Risikofaktoren für die Entstehung einer arzneimittelinduzierten Thyreotoxikose:

• Vorerkrankungen der Schilddrüse (z. B. chronische Autoimmunthyreoiditis) vor Therapiebeginn mit hyperthyreose-induzierenden Wirkstoffen;
• Vorbestehende Schilddrüsenerkrankungen in der Vorgeschichte (z. B. Post-partum-Thyreoiditis);
• Familiäre Vorbelastung durch Schilddrüsenerkrankungen;
• Weibliches Geschlecht.

Das klinische Erscheinungsbild ist identisch mit anderen Formen der Hyperthyreose, wobei die Entwicklung der Symptome jedoch unmittelbar mit der Einnahme spezifischer Medikamente in Verbindung steht.

Bei der Diagnose der medikamentös bedingten Thyreotoxikose spielen anamnestische Daten eine Schlüsselrolle – insbesondere die Einnahme von Medikamenten, die eine Hyperthyreose auslösen können – ergänzt durch laborchemische und instrumentelle Untersuchungsmethoden.

Hauptbehandlungsmethoden:

1. Absetzen der Medikation, welche die Thyreotoxikose verursacht hat (sofern möglich);
2. Thyreostatika und symptomatische Therapie (Betablocker);
3. Chirurgischer Eingriff mittels Thyreoidektomie bei Versagen der konservativen Therapie.

Klinisches Bild und Symptome

Unabhängig von der Ätiologie des Hormonanstiegs entwickelt sich der allgemeine Symptomkomplex der Thyreotoxikose:

• Herz-Kreislauf-System: Tachykardie (HF > 90 Schläge/Min.), Arrhythmien (häufig Vorhofflimmern), erhöhter systolischer und verminderter diastolischer Blutdruck (erhöhter Pulsdruck).
• Nervensystem: Emotionale Labilität (Angstzustände, Übererregbarkeit, häufiges Weinen), ein feines Zittern der Finger bei vorgestreckter Hand sowie Schlafstörungen.
• Stoffwechsel: Fortschreitender Gewichtsverlust (bei erhaltenem oder sogar gesteigertem Appetit), Myasthenie (Muskelschwäche) sowie schnelle Erschöpfbarkeit.
• Thermoregulation: Vermehrtes Schwitzen, Hitzeintoleranz, konstant feucht-warme Haut sowie erhöhte Temperatur.
• Lokale Veränderungen: Diffuse oder knotige Vergrößerung der Schilddrüse (Struma).

Spezifische Manifestationen des Morbus Basedow

Neben den allgemeinen klinischen Zeichen einer Thyreotoxikose ist das Auftreten extrathyreoidaler Läsionen charakteristisch:

1. Endokrine Orbitopathie (EO), auch als Schilddrüsen-assoziierte Orbitopathie bezeichnet. Tritt in 30 % der Fälle auf. Steht mit einer autoimmunen Entzündung des retrobulbären Fett- und Bindegewebes in Verbindung. Klinische Zeichen: Vermehrter Tränenfluss, Lichtscheu, Sandkorngefühl in den Augen und Schwellungen im Augenbereich. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zum Hervortreten der Augäpfel, einem unvollständigen Lidschluss und Doppelbildern.
2. Prätibiales Myxödem (Thyreoidale Dermopathie). Tritt in 2–3 % der Fälle auf. Zeichnet sich durch eine Schwellung und Verdickung der Unterschenkelhaut (ähnlich einer Orangenhaut), die primär an der Vorderseite lokalisiert ist.
3. Thyreoidale Akropachie. Tritt in etwa 1 % der Fälle auf. Es kommt zu einer Verdickung der distalen Phalangen, Weichteilödem und Periostreaktion an Fingern und Zehen.

Weitere klinische Erscheinungsformen

• Toxische Knotenstruma: Die Beschwerden nehmen graduell zu. Extrathyreoidale Symptome (Orbitopathie, Myxödem) treten nicht auf. Ein Exophthalmus ist selten. Bei Berührung sind einzelne oder multiple Knoten ertastbar; die Drüse weist eine höckerige Oberflächenbeschaffenheit auf.
• Toxisches Adenom: Das klinische Bild umfasst die typische Symptomatik einer Thyreotoxikose sowie einen einzelnen Schilddrüsenknoten, der ertastbar und bei großen Befunden auch optisch erkennbar ist.

Diagnose der Schilddrüsenüberfunktion

Diagnostikmethoden:

1. Erhebung der Anamnese und Untersuchung. Beurteilung der Beschwerden, des Zitterns und der Augenveränderungen sowie das Abtasten der Schilddrüse. Bei der medikamentös bedingten Thyreotoxikose spielt die Einnahme von Medikamenten, die eine Hyperthyreose auslösen können, eine Schlüsselrolle.
2. Laboruntersuchungen:
   • TSH: Primärer Parameter. Bei einer primären Hyperthyreose ist dieser Wert niedrig.
   • T3 und T4: Bei niedrigem TSH-Wert erfolgt die Bestimmung der freien Hormonfraktionen. Bei einer subklinischen Thyreotoxikose liegen diese im Normbereich, während sie bei einer manifesten Thyreotoxikose erhöht sind.
   • TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK): Werden zur Differentialdiagnostik herangezogen. Beim Morbus Basedow ist dieser Parameter erhöht, während er bei anderen Formen meist im Normbereich liegt.
   • Blutchemie: Mögliche Hypocholesterinämie, Erhöhung der Lebertransaminasen und der alkalischen Phosphatase sowie Hyperkalzämie.
   • Gesamtblutbild: Mögliche mikrozytäre Anämie und Thrombozytopenie.
3. Ultraschall der Schilddrüse. Dies ist die wichtigste bildgebende Methode, wodurch eine Analyse von Schilddrüsen- und Brustknoten halbautomatisch ermöglicht wird.
4. Szintigraphie (mit I-123 oder Tc-99m). Beurteilt die Funktion und ermöglicht den Nachweis „heißer“ Knoten (bei Morbus Plummer und toxischem Adenom) oder diffuser Einschlüsse (bei Morbus Basedow). Dies ist eine wichtige Methode, um die funktionelle Autonomie eines Adenoms sicher zu bestätigen.
5. Orbitale CT oder MRT. Dies ist eine klärende Methode zur Untersuchung der endokrinen Orbitopathie.

Behandlungsmethoden einer Schilddrüsenüberfunktion

Die Wahl der Methode hängt von der Ursache, dem Schweregrad der Thyreotoxikose und bestehenden Begleiterkrankungen ab.

1. Medikamentöse Therapie (Thyreostatika)

Durch die Verabreichung von Thionamiden kann bei 35–50 % der Patienten mit Morbus Basedow eine Remission erreicht werden.

• Medikamente: Thiamazol (Methimazol, Thyrozol) und Propylthiouracil.
• Initialtherapie: Verabreichung in maximalen Dosen (30-40 mg/Tag Thiamazol in 2-3 Dosen oder 300 mg/Tag Propylthiouracil in 3-4 Dosen).
• Erhaltungstherapie: Nach Normalisierung von T4 (meist nach 4–6 Wochen) wird die Dosis schrittweise auf die Erhaltungsdosis reduziert (2,5–10 mg/Tag für Thiamazol und 12,5–50 mg/Tag für Propylthiouracil).
• Dauer: Die Behandlungsdauer liegt bei 12–24 Monaten.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Gelenkschmerzen, toxische Hepatitis und Agranulozytose (ein extremer Rückgang der weißen Blutkörperchen).

Symptomatische Therapie: Patienten mit einer Herzfrequenz von > 90 Schlägen/min sowie ältere Menschen erhalten Betablocker (bis zu 100 mg/Tag Atenolol, 5–10 mg/Tag Bisoprolol sowie Propranolol bis zu 40 mg/Tag). Bei entsprechenden Kontraindikationen (Asthma) ist ein Ausweichen auf Calciumkanalblocker (Verapamil oder Diltiazem) möglich. Bei schwerer Thyreotoxikose und Nebenniereninsuffizienz sind Glukokortikosteroide indiziert.

2. Radiojodtherapie (RJT)

Der Einsatz von radioaktivem Jod I-131 zur Zerstörung von Thyreozyten.

• Indikationen: Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von Thyreostatika, Rückfall der Erkrankung und Kontraindikationen für eine Operation.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Ophthalmopathie, großes Schilddrüsenvolumen sowie das Vorhandensein von Knoten innerhalb der Schilddrüse.
• Ablauf: Thyreostatika werden 5–7 Tage vor der Isotopenverabreichung abgesetzt. Die Dosis wird individuell berechnet oder ist fest vorgegeben (10–25 mCi).
• Ergebnisse: Nach 6–12 Monaten entwickelt sich eine Schilddrüsenüberfunktion (Verschreibung von L-Thyroxin erforderlich).

3. Chirurgische Behandlung (Thyreoidektomie).

Radikale Methode: Entfernung der Schilddrüse.

Indikationen für einen Eingriff:

• Schilddrüsenvolumen über >35–40 ml mit Anzeichen klinischer Kompressionserscheinungen.
• Schwerer Verlauf der Thyreotoxikose und keine Remission nach zweijähriger Therapie.
• Unverträglichkeit von Thyreostatika.
• Verdacht auf einen bösartigen Tumor.
• Multinoduläre toxische Struma und toxisches Adenom (Methode der Wahl).

Vorbereitung auf den Eingriff: Um eine thyreotoxische Krise zu verhindern, muss vorab medikamentös ein normaler Euthyreose erreicht werden.

Nach dem Eingriff: Lebenslange Hormonersatztherapie mit Levothyroxin-Natrium (1,5-1,6 µg/kg Körpergewicht pro Tag). Überwachung des TSH-Werts alle 6–8 Wochen bis zur Dosisanpassung.

Chirurgische Komplikationen: Blutungen, septische Komplikationen, Hypoparathyreoidismus und Kehlkopfparesen oder -lähmungen.

Behandlung der endokrinen Orbitopathie

• Milde Form: Symptomorientierte Behandlung (Flüssigkeitszufuhr, Sehhilfen), Normalisieren des Hormonspiegels.
• Schwere Form: Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden (Methylprednisolon-Anfangsdosis 500 mg/Woche, Prednisolon oral 100 mg/Tag mit anschließender Reduzierung der Dosis). Bei Unwirksamkeit sind monoklonale Antikörper (Teprotumumab, Rituximab) oder eine chirurgische Dekompression der Orbita die nächsten Methoden.

Besonderheiten bei der Behandlung einzelner Formen

• Medikamentös bedingte Thyreotoxikose: Absetzen des auslösenden Medikaments, Thyreostatika und symptomatische Therapie. Bei Unwirksamkeit: Thyreoidektomie.
• Endokrine Orbitopathie: Bei milder Form erfolgt eine symptomatische Therapie. Bei schweren Verläufen erfolgt die Behandlung mittels Glukokortikosteroid-Pulstherapie, monoklonalen Antikörpern (Teprotumumab) oder durch eine operative Druckentlastung der Augenhöhle.

Komplikationen der Thyreotoxikose

Ein lang anhaltender Verlauf der Thyreotoxikose ohne entsprechende Behandlung führt zu systemischen Schäden im Körper. Ein Überschuss an Schilddrüsenhormonen wirkt wie Gift auf lebenswichtige Organe.

Mögliche schwerwiegende Komplikationen:

• Thyreotoxische Myokardiodystrophie, bei der überschüssige Hormone eine direkte toxische Wirkung auf den Herzmuskel haben. Dies führt zu einer Erschöpfung der energetischen Reserven des Herzmuskels, zur Erweiterung der Herzhöhlen und zu einer congestiven Herzinsuffizienz (Ödeme, Atemnot, Belastungsintoleranz).
• Vorhofflimmern, ist eine häufigsten Komplikationen. Charakteristisch sind unkontrollierte Kontraktionen der Vorhöfe, wodurch die Gefahr von Thrombenbildungen und ischämischen Schlaganfällen erhelbich steigt.
• Toxische Hepatitis, eine Leberschädigung, verursacht durch Stoffwechselstörungen infolge eines Hormonüberschusses. Sie ist gekennzeichnet durch eine Gelbsucht der Haut und der Skleren sowie durch einen Anstieg der Leberenzyme (ALT, AST).
• Osteoporose, bei der Schilddrüsenhormone stimulieren den Abbau von Knochengewebe und die Kalziumauswaschung. Es kommt zu brüchigen Knochen, und Frakturen treten bereits bei geringfügigen Verletzungen auf (sekundäre Osteoporose).
• Reproduktive Störungen, die zu einer Dysmenorrhö (Zyklusstörungen) bis hin zu Amenorrhö und Unfruchtbarkeit bei Frauen führen können. Männer leiden unter verminderter Libido, erektiler Dysfunktion und Gynäkomastie.

Thyreotoxische Krise

Eine lebensbedrohliche Komplikation mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 60 %.

Ursachen: Die abrupte Freisetzung massiver Hormonmengen infolge einer Schilddrüsenoperation ohne vorherige korrekte medikamentöse Einstellung; extreme körperliche oder psychische Belastungen; Schwangerschaft und Stillzeit; schwerwiegende Infektionen.

Symptome:

1. Fieber bis zu 40–41 °C.
2. Tachykardie >150 Schläge/Min., Arrhythmie und akute Herzinsuffizienz.
3. Psychomotorische Unruhe, Psychose mit Übergang ins Koma.
4. Erbrechen, Durchfall und Gelbsucht.
5. Nebenniereninsuffizienz.

Behandlung: Infusion, thyreostatische Therapie, Verabreichung von Glukokortikosteroid-Hormonen und symptomatische Therapie. Bei Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie sind Plasmapherese oder Hämoperfusion indiziert.