Entwicklungsanomalien der Schilddrüse: Klassifikation, Symptome, Diagnostik und Therapie

Bei Entwicklungsanomalien der Schilddrüse handelt es sich um eine heterogene Gruppe von angeborenen Fehlbildungen der Schilddrüse, die aufgrund einer Störung der Embryogenese entstehen.

3D-Modelle von Entwicklungsanomalien der Schilddrüse:

Aplasie des linken Schilddrüsenlappens

Zungengrundstruma

Zusätzlicher Schilddrüsenlappen

Embryologie

Die Schilddrüse des Fetus entsteht in der 3. bis 4. Embryonalwoche aus dem Entoderm zwischen dem 1. und 2. Schlundbogen am Zungengrund und ist über den Ductus thyreoglossus mit dem Rachen verbunden.

Ab der 5. Embryonalwoche beginnt die Wanderung der Schilddrüsenanlage entlang des Ductus thyreoglossus: vom Zungengrund in der Medianlinie kaudal zu ihrer endgültigen Position. Während der Wanderung bleibt die Schilddrüse mit der Zunge über den Ductus thyreoglossus verbunden, der sich bis zur 8. Embryonalwoche vollständig schließt.

Die Teilung der Schilddrüse in einen rechten und einen linken Lappen erfolgt in der 5. Embryonalwoche. Außerdem bilden sich in dieser Woche aus dem 4. und 5. Schlundbogen Ultimobranchialkörper, die sich später zu parafollikulären Zellen (C-Zellen) differenzieren.

Die Ultimobranchialkörper verwachsen mit dem oberen dorsolateralen Teil der sich entwickelnden Schilddrüse und bilden das Tuberculum Zuckerkandl. Die parafollikulären C-Zellen breiten sich dann über die Schilddrüse aus, befinden sich jedoch in der Regel fast ausschließlich in den oberen lateralen Bereichen der Schilddrüse.

Entwickelte C-Zellen scheiden Kalzitonin (Calcitonin) aus, das den Kalziumspiegel im Blutserum senkt und die Funktion der Osteoklasten hemmt.

Die Differenzierung und Reifung der Zellen erfolgt zwischen der 7. und 12. Embryonalwoche, wenn die Schilddrüse ihre Funktionsreife erreicht und mit der Synthese von Schilddrüsenhormonen beginnt.

Eine Störung der Embryogenese in einer der oben beschriebenen Phasen führt zu Entwicklungsanomalien der Schilddrüse.

Anatomie der Herpangina

Die Schilddrüse stellt ein Organ des endokrinen Systems dar, das sich an der vorderen Halsfläche vor der Luftröhre auf Höhe der Halswirbel C5-Th1 befindet. Sie besteht aus einem rechten und einem linken Lappen, die durch eine Enge (Isthmus glandulae thyreoideae) miteinander verbunden sind. Vom Isthmus nach oben zum Zungenbein verläuft ein dünner Fortsatz, der als Pyramidenlappen (Lobus pyramidalis) bezeichnet wird.

Die Schilddrüse ist über ein Aufhängeband (auch Ligamentum suspensorium glandulae thyreoideae bzw. Berry-Band genannt) mit der Luftröhre verbunden. An der hinteren Fläche jedes Lappens befinden sich pyramidenförmige Ausstülpungen, die als Tubercula Zuckerkandl bezeichnet werden. Das sind Stellen, an denen die Ultimobranchialkörper mit dem Drüsengewebe verwachsen sind.

Zusammen mit dem Rachen, der Speiseröhre und der Luftröhre ist die Schilddrüse durch die Fascia pretrachealis (mittleres Blatt der Halsfaszie) von den umgebenden Geweben abgegrenzt.

Die Schilddrüse wird durch die rechte und linke A. thyroidea superior (Äste der A. carotis externa) und die rechte und linke A. thyroidea inferior (Äste des Truncus thyrocervicalis) mit Blut versorgt. Bei 5 % aller Menschen ist auch eine unpaarige A. thyroidea ima vorhanden, die von dem Truncus brachiocephalicus, der A. subclavia oder dem Arcus aortae entspringen kann.

Der venöse Abfluss erfolgt aus den venösen Geflechten in die rechte und linke V. thyroidea superior und V. thyroidea media (sie münden in die Vv. jugulares internae) sowie in die rechte und linke V. thyroidea inferior (sie münden in die Vv. brachiocephalicae).

Der Lymphabfluss erfolgt in die prä- und paratrachealen Lymphknoten, dann in die jugularen Lymphknoten und weiter in den rechten Lymphgang und den Milchbrustgang.

Innervation:

• Die Fasern des sympathischen Nervensystems stammen aus dem Ganglion cervicale superius (oberer Halsnervenknoten) und bilden die oberen und unteren Schilddrüsennerven.
• Die parasympathische Innervation erfolgt über die Äste des rechten und linken N. vagus (N. laryngeus superior und N. laryngeus recurrens).

Klassifikation von Entwicklungsanomalien der Schilddrüse

1. Schilddrüsendysgenesien:

• Aplasie
• Hypoplasie
• Agenesie
• Ektopie

2. Anomalien des Ductus thyreoglossus:

• mediane Halszyste
• zusätzlicher Schilddrüsenlappen

Schilddrüsendysgenesien

Symptome von Schilddrüsendysgenesien

Schilddrüsendysgenesien sind die häufigsten angeborenen pathologischen Zustände des endokrinen Systems. Ihre Häufigkeit variiert zwischen 1 : 4.000 und 1 : 7.000 Neugeborenen. Laut Statistik sind bis zu 85 % der Fälle von angeborener Hypothyreose auf eine Schilddrüsendysgenesie zurückzuführen.

Es werden folgende Risikofaktoren für Dysgenesien unterschieden:

1. Genetische Veranlagung: Bis heute wurde ein Zusammenhang zwischen der Feststellung von Dysgenesien und dem Vorhandensein von Mutationen in den TSHR-, PAX8-, FOXE1-, NKX2-1-Genen nachgewiesen.
2. Intrauterine Infektionen.
3. Ionisierende Strahlung während der Schwangerschaft.
4. Einwirkung chemischer Toxine und Arzneimittel während der Schwangerschaft.
5. Jodmangel in der Ernährung während der Schwangerschaft.
6. Autoimmunerkrankungen der Mutter während der Schwangerschaft, begleitet von Hypothyreose.

Es werden folgende Varianten der Schilddrüsendysgenesien unterschieden:

• Als Aplasie bezeichnet man vollständiges Fehlen der Schilddrüse oder Fehlen eines (rechten oder linken) Schilddrüsenlappens (diesen pathologischen Zustand nennt man auch Hemiagenesie der Schilddrüse).

Eine Aplasie der Schilddrüse ist die Ursache für die Entwicklung einer angeborenen Hypothyreose.

Das typische klinische Bild einer Hypothyreose bei Neugeborenen tritt nur in 10–15 % der Fälle auf, was mit dem Transport von Thyroxin über den Blutkreislauf der Mutter in Verbindung gebracht wird. Die klinischen Erscheinungen entstehen allmählich über einen Zeitraum von 6 Wochen, können jedoch in schweren Fällen auch früher auftreten.

Zu den frühen Symptomen einer Hypothyreose gehören:

• Lethargie
• Schwierigkeiten beim Stillen
• vergrößerte vordere und hintere Fontanelle
• Muskelhypotonie
• Hypothermie
• lang anhaltende Gelbsucht
• schwacher oder heiserer Schrei
• Verstopfung

Zu den typischen Spätsymptomen zählen:

• Unterentwicklung der Gesichtsschädelknochen, breite, eingefallene Nasenwurzel (was zu einem mürrischen Gesichtsausdruck führt)
• Schwellungen im Gesicht, an den Lippen, Augenlidern, breite Zunge
• Bradykardie
• Muskelhypotonie: vorgewölbter Bauch mit Nabelhernie, Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskeln (Rektusdiastase)
• Hyporeflexie
• häufige Verstopfung
• kalte, trockene, marmorierte Haut
• trockenes, brüchiges Haar, Seborrhoe der behaarten Kopfhaut, der Stirn und der Augenlider
• Atemstörungen aufgrund einer Schwellung der Schleimhäute der Atemwege: Stridor, erschwerte Nasenatmung, Zyanose im Bereich des Mund-Kinn-Dreiecks

Bei Kindern nach dem 5. bis 6. Lebensmonat treten Symptome einer psychomotorischen und mentalen Retardierung in den Vordergrund. Außerdem kommt es zu einer Wachstumsverzögerung, die zu einem ausgeprägten Kleinwuchs führt.

• Unter Hypoplasie versteht man eine Volumen- und Größenverminderung der Schilddrüse aufgrund einer Unterentwicklung des Schilddrüsengewebes.

Eine Hypoplasie der Schilddrüse gehört ebenso wie eine Aplasie zu den Ursachen für eine angeborene Hypothyreose. Der Schweregrad der Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion hängt vom Ausmaß der Unterentwicklung des Schilddrüsengewebes ab.

• Unter Isthmusagenesie versteht man das Fehlen des Schilddrüsenisthmus; in der Regel fehlt auch der Pyramidenlappen.

Diese Fehlbildung ist in der Regel asymptomatisch und wird nur durch eine Ultraschalluntersuchung festgestellt.

• Bei einer Schilddrüsenektopie handelt es sich um eine atypische Lage des Schilddrüsengewebes. Am häufigsten tritt ein Zungengrundstruma (auch ektopes Schilddrüsengewebe am Zungengrund bzw. linguale Schilddrüsenektopie genannt) auf, in seltenen Fällen kann das Schilddrüsengewebe jedoch sowohl in benachbarten (Luftröhre, Kehlkopf, Mittelfell) als auch in entfernten (Darm, Eierstöcke) anatomischen Strukturen vorkommen.

In 7–10 % der Fälle kann eine Ektopie asymptomatisch verlaufen und nur durch Sonographie, CT oder MRT festgestellt werden.

Die meisten Fälle von Ektopie des Schilddrüsengewebes (bis zu 70 %) führen zur Entwicklung einer Hypothyreose, deren klinischer Schweregrad vom Reifegrad des Schilddrüsengewebes abhängt.

Etwa 20 % der Fälle gehen mit einer Hyperthyreose einher. Typische Symptome einer Thyreotoxikose sind:

• Gewichtszunahme trotz verminderten Appetits
• Bradykardie
• ausgeprägte Schwäche und schnelle Ermüdung
• Schläfrigkeit
• Gesichts- und Extremitätenschwellungen
• Verstopfung
• trockene Haut

Neben den Symptomen, die mit einer Störung der Schilddrüsenhormonproduktion verbunden sind, weisen Patienten mit einer Ektopie der Schilddrüse Beschwerden auf, die mit einer atypischen Lage des Schilddrüsengewebes zusammenhängen.

Bei einem Zungengrundstruma können folgende Symptome häufig auftreten:

• Halsschmerzen
• Globusgefühl
• Husten
• Dysphagie
• Dysphonie;
• mögliche Schlafapnoe

Bei häufigen Verletzungen kann das Krankheitsbild durch wiederkehrende Blutungen, Abszessbildung und in seltenen Fällen (bis zu 1 %) durch Malignisierung des ektopen Schilddrüsengewebes kompliziert werden.

Bei Patienten mit ektopem Schilddrüsengewebe an der Luftröhre, dem Kehlkopf oder dem Mittelfell können Symptome wie Atembeschwerden, Tachypnoe und Zyanose im Bereich des Mund-Kinn-Dreiecks auftreten. In seltenen Fällen kann es zu einer Obstruktion der Atemwege mit Asphyxie und tödlichem Ausgang kommen.

Diagnostik von Schilddrüsendysgenesien

1. Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung: Bei der Erstuntersuchung werden typische Symptome einer Hypothyreose oder Thyreotoxikose festgestellt; eine Laryngoskopie bei Zungengrundstruma ermöglicht die Darstellung des Schilddrüsengewebes ohne Einsatz instrumenteller Diagnoseverfahren.
2. Labordiagnostik: Die Bestimmung des Spiegels der Schilddrüsenhormone im Blut (thyreotropes Hormon (TSH) und Thyroxin (freies T4 und T4)) ermöglicht eine Beurteilung der Funktion der Schilddrüse und des Schweregrads einer Hypothyreose oder Thyreotoxikose. Zusätzlich werden die Werte von Thyreoglobulin (TG), Trijodthyronin (T3 und freies T3), Thyreoperoxidase-Antikörpern (Anti-TPO oder TPO-AK), TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) und Thyreoglobulin-Antikörpern (TAK, auch Anti-Tg) bestimmt.
3. Instrumentelle bildgebende Verfahren:

• Die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) ermöglicht die Darstellung des Schilddrüsengewebes. Die Methode ist einfach, sicher, kann bei Patienten jeden Alters angewendet werden und zeichnet sich durch eine hohe Sensitivität und Spezifität aus. Bei der Diagnose einer Schilddrüsenektopie ist sie nur bedingt wirksam.
• Die Szintigraphie (unter Verwendung der Radionuklide I123 und Tc99m) ist eine sehr empfindliche und informative Methode zur Beurteilung der Lokalisation und funktionellen Aktivität des Schilddrüsengewebes. Kontraindikationen für die Untersuchung sind: Schwangerschaft und Stillzeit, individuelle Unverträglichkeit des Radiopharmakons, schwere Nieren- und Leberinsuffizienz, Fieber.
• Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT)

Behandlung von Schilddrüsendysgenesien

Die Therapie von Schilddrüsendysgenesien erfolgt sowohl medikamentös als auch chirurgisch.

Ein asymptomatischer Verlauf (in der Regel bei Patienten mit Isthmusagenesie) erfordert aufgrund fehlender Hormonstörungen keine Behandlung.

Medikamentöse Behandlung

1. Hormonersatztherapie (HET)

Bei Aplasie, Hypoplasie und Ektopie der Schilddrüse bildet die Korrektur der angeborenen Hypothyreose mittels Hormonersatztherapie (HET) mit Levothyroxin-Natrium die Grundlage der Therapie. Eine möglichst frühzeitige Diagnose und Einleitung der Therapie der Hypothyreose ist wichtig, da eine Schilddrüsenunterfunktion bei Säuglingen und Kleinkindern zu irreversiblen geistigen und psychomotorischen Entwicklungsstörungen führt.

Die Anfangsdosis von Levothyroxin-Natrium wird unter Berücksichtigung des berechneten Thyroxinbedarfs des Körpers in Abhängigkeit vom Alter festgelegt:

• Neugeborene: 10–15 µg/kg Körpergewicht
• Kinder: 2–2,5 µg/kg Körpergewicht
• Erwachsene: 1,5–1,6 µg/kg Körpergewicht

Die Thyroxindosis wird je nach dem Spiegel der Schilddrüsenhormone im Blut angepasst, bis ein euthyreoter Zustand erreicht ist.

2. Therapie bei Hyperthyreose

Bei einer Schilddrüsenektopie mit Hyperthyreose ist eine Therapie mit Thyreostatika angezeigt. Es werden Thionamide (Thiamazol, Propylthiouracil) und Glukokortikoide eingesetzt. Die Medikamentendosis wird individuell anhand des Schweregrads der Thyreotoxikose festgelegt. Bei Patienten mit Tachykardie ist die Gabe von Betablockern angezeigt, um die Herzfrequenz (HF) zu senken und das Risiko von Arrhythmie zu verringern.

Eine Radiojodtherapie (RIT) zur Behandlung von Thyreotoxikose ist möglich. Die Zweckmäßigkeit einer RIT und die Dosis des Radiopharmakons werden individuell bestimmt.

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Behandlung der Schilddrüsenektopie ist bei folgenden Zuständen angezeigt:

• Unwirksamkeit der konservativen Therapie der Thyreotoxikose
• Vorliegen von Symptomen wie Dysphagie, Dysphonie, Atembeschwerden, Kompression anderer Organe durch das ektope Schilddrüsengewebe
• häufige Gewebeverletzungen mit wiederkehrenden Blutungen oder Abszessbildung
• Vorliegen eines gutartigen Tumors im ektopen Gewebe und/oder bei Verdacht auf einen bösartigen Tumor

Es wird eine vollständige Entfernung der ektopen Schilddrüse im Gesunden mit anschließender Hormonersatztherapie mit Levothyroxin-Natrium durchgeführt (in Fällen, in denen die ektope Drüse das einzige Schilddrüsengewebe ist oder wenn eine orthotop gelegene Schilddrüse mit Funktionsstörung vorliegt).

Anomalien des Ductus thyreoglossus (Schilddrüsen-Zungen-Gang)

Symptome von Anomalien des Ductus thyreoglossus

Diese Gruppe von Entwicklungsanomalien der Schilddrüse entsteht durch den nicht obliterierten Ductus thyreoglossus während der Embryogenese.

Man unterscheidet folgende Varianten:

• Bei einer medianen Halszyste handelt es sich um eine nicht neoplastische flüssigkeitshaltige Raumforderung an der Vorderfläche des Halses, die eng mit dem Zungenbein verbunden ist.

Bei kleinen Zysten treten keine Symptome auf. Eine typische Beschwerde bei Patienten mit Zysten größer als 5 mm ist das Auftreten einer elastischen, rundlichen Masse in der Mittellinie des Halses, die beim Schlucken beweglich und in der Regel schmerzlos ist.

In 20 bis 60 % der Fälle kann es zu einer Infektion der Zyste kommen, die mit folgenden Symptomen einhergeht:

• Vergrößerung der Zyste
• Schmerzen im Bereich der Raumforderung
• lokale Hautrötung
• möglicher Anstieg der Körpertemperatur
• mögliche Bildung eines Fistelgangs auf der Haut der Vorderfläche des Halses

In seltenen Fällen (bis zu 1-2 %) ist eine Malignisierung möglich.

• Unter einem zusätzlichen Schilddrüsenlappen versteht man das Vorliegen eines separaten Bereichs des Schilddrüsengewebes neben der orthotop gelegenen Schilddrüse, der nicht mit der Hauptdrüse verbunden ist.

In den meisten Fällen ist ein zusätzlicher (aberranter) Schilddrüsenlappen asymptomatisch und wird bei einer routinemäßigen Ultraschalluntersuchung festgestellt.

Bei einem großen zusätzlichen Lappen treten Symptome einer Kompression benachbarter Organe auf:

• Globusgefühl
• Dysphagie
• Heiserkeit
• Atembeschwerden

Durch die funktionelle Autonomie des aberranten Lappens kann sich eine Hyperthyreose mit typischen Symptomen entwickeln.

Diagnostik von Anomalien des Ductus thyreoglossus

Bei der Diagnostik von Anomalien des Ductus thyreoglossus kommen die gleichen Labor- und instrumentellen Untersuchungsmethoden zum Einsatz wie bei der Diagnostik von Dysgenesien der Schilddrüse.

Behandlung von Anomalien des Ductus thyreoglossus

Mediane Halszysten müssen chirurgisch behandelt werden. Die isolierte Entfernung von Zysten wird derzeit aufgrund des hohen Risikos eines Rückfalls (laut einigen Autoren bis zu 50 %) als unzweckmäßig angesehen.

Als Goldstandard für die chirurgische Behandlung von medianen Halszysten gilt die Sistrunk-Operation. Bei diesem Eingriff wird nicht nur die Zyste entfernt, sondern auch das Zungenbein (dem die Zyste eng anliegt) reseziert. Bei Erhalt des Ductus thyreoglossus im ganzen Verlauf wird das Gewebe der Zungenwurzel entfernt. Das Rezidivrisiko nach einer Sistrunk-Operation beträgt weniger als 10 %.

Ein asymptomatischer zusätzlicher Schilddrüsenlappen erfordert keine Behandlung. Bei Auftreten von Symptomen einer Kompression benachbarter Organe und/oder Entwicklung einer Hyperthyreose aufgrund einer funktionellen Autonomie des zusätzlichen Schilddrüsenlappens (durch eine Mehranreicherung des Radiopharmakons laut Szintigraphie bei normaler oder verminderter Anreicherung durch normales Drüsengewebe bestimmt) ist eine chirurgische Behandlung angezeigt: Der zusätzliche Schilddrüsenlappen wird entfernt.