Postoperative Übelkeit und Erbrechen: Definition von Risikogruppen und Grundlagen der Prävention

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (Postoperative Nausea and Vomiting, PONV) zählen zu den häufigsten Komplikationen in der frühen Phase nach dem Erwachen aus der Anästhesie oder nach einem chirurgischen Eingriff. Die Vorbeugung von PONV ist von großer klinischer Bedeutung, da diese Komplikation zu geringerer Patientenzufriedenheit, längeren Krankenhausaufenthalten, dem Aufgehen von Operationsnähten, Dehydrierung und der Aspiration von Mageninhalt führt. Zudem können ein erhöhter intraabdominaler oder intraokularer Druck sowie Elektrolytstörungen auftreten.

Entstehungsmechanismus von PONV

An der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen sind fünf Haupt-Neurotransmitterrezeptoren beteiligt:

1. Muskarinische, M1.
2. Dopaminerge, D2.
3. Histaminerge, H1.
4. Serotoninerge 5-Hydroxytryptamin, 5-HT3.
5. Neurokinin-1-Rezeptoren (NK1) bzw. Substanz-P-Rezeptoren.

Die Rezeptorstimulation kann in drei Gruppen unterteilt werden:

1. Zentraler Mechanismus.

In der perioperativen Phase kann Übelkeit durch zerebrale Signale wie Angst, Unruhe oder Schmerz sowie durch eine Reizung des Gleichgewichtsorgans (z. B. bei Eingriffen am Ohr) über die Stimulation von H1- und M1-Rezeptoren ausgelöst werden. Diese Reize aktivieren Zentren im Hirnstamm, die den „Brechreflex“ beinhalten.

2. Peripherer Mechanismus

In diesem Mechanismus wird PONV durch Darmoperationen und Blut im Gastrointestinaltrakt provoziert: Eine Reizung von Magen und Darm führt zur Freisetzung von Substanz P und Serotonin aus den enterochromaffinen Zellen. Dies aktiviert die 5-HT3-Rezeptoren des Nervus vagus und der Splanchnikusnerven, deren afferente Fasern das Signal an die Chemorezeptoren-Triggerzone im Hirnstamm übertragen.

3. Einfluss von Medikamenten

Die molekularen Mechanismen des durch Medikamente und Toxine ausgelösten Erbrechens sind noch nicht vollständig geklärt. Einer der Wege zur Auslösung der Reaktion ist jedoch die Stimulation der Area postrema am Boden des vierten Ventrikels in der Medulla oblongata, die über dopaminerge und serotonerge Rezeptoren mit zentralen Mustergeneratoren interagiert.

Das Verständnis der Mechanismen von PONV und der Rolle zentraler Neurotransmitter-Rezeptoren ermöglicht die Entwicklung und den rationalen Einsatz von Medikamenten, die genau an diesen Stellen ansetzen, um postoperative Übelkeit und Erbrechen vorzubeugen und zu behandeln.

Risikofaktoren für postoperative Übelkeit und Erbrechen

Patientenabhängige Risikofaktoren

• Weibliches Geschlecht (der stärkste allgemeine prognostische Faktor für PONV);
• Krankengeschichte von postoperativer Übelkeit und Erbrechen in der Vergangenheit, Seekrankheit und Reisekrankheit;
• Nichtraucherstatus;
• Junges Alter (bei Kindern hat ein frühes Alter eine schützende Wirkung: PONV ist selten bei Kindern unter 3 Jahren, nimmt mit dem Alter zu und sinkt dann mit Eintritt der Pubertät);
• Familiäre Vorgeschichte bei pädiatrischen Patienten (PONV bei Geschwistern oder Eltern gemeldet).

Chirurgische Risikofaktoren

• Bariatrischer Eingriff;
• Laparoskopischer Eingriff;
• Gynäkologischer Eingriff;
• Cholezystektomie;
• Strabismusoperationen, Adenotonsillektomie und Otoplastik (gelten im Kindesalter als Risikofaktoren);
• Dauer des chirurgischen Eingriffs von > 60 Minuten (bei pädiatrischen Scores > 30 Minuten).

Anästhesiologische Risikofaktoren

• Inhalationsanästhetika;
• Stickoxid;
• Postoperative Opioide.

Prädiktive Modelle zur Beurteilung des PONV-Risikos

Es wurden mehrere prädiktive Modelle oder Systeme zur Beurteilung des Risikos postoperativer Übelkeit und Erbrechen entwickelt. Die vereinfachte Apfel-Risikoskala zur präoperativen Einschätzung erwachsener Patienten ist am weitesten verbreitet und umfasst vier prognostisch bedeutsame Risikofaktoren:

• Weibliches Geschlecht ist einer der Hauptrisikofaktoren.
• Nichtraucherstatus erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Symptomen.
• Anamnese: Bestehende Reisekrankheit oder postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) in der Patientengeschichte.
• Opioide: erwartete Verwendung postoperativer Opioide.

Das Vorhandensein von 0, 1, 2, 3 und 4 dieser Risikofaktoren entspricht einem Risiko von postoperativer Übelkeit und Erbrechen von 10, 20, 40, 60 und 80 %. Ebenfalls weit verbreitet ist der Koivuranta-Risiko-Score, der zusätzlich Faktoren wie das Alter und die Operationsdauer berücksichtigt.

Risikobewertungsskalen, die für erwachsene Patienten verwendet werden, sind für Kinder nicht anwendbar. Die vierten Konsensempfehlungen von 2020 für die Behandlung von PONV, festgelegt von ASER (American Society of Enhanced Recovery) und SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia), schlagen die Verwendung eines Bewertungssystems vor, das die folgenden Faktorgruppen umfasst:

• Präoperativ: Alter über 3 Jahre, PONV-Anamnese, familiäre Anamnese, postpubertäre Mädchen.
• Intraoperativ: Strabismusoperationen, Adenotonsillektomie, Otoplastik, eine Operationsdauer von über 30 Minuten, Inhalationsanästhetika sowie Anticholinergika.
• Postoperativ: postoperative Verabreichung von Opioiden.

Diese Skala unterteilt pädiatrische Patienten in drei Risikogruppen: niedrig (ohne Faktoren), mittel (1–2 Faktoren) und hoch (3 oder mehr Faktoren).

Grundlagen der PONV-Prävention

Die PONV-Prävention basiert auf zwei Strategien:Reduzierung des Basisrisikos und multimodale Pharmakoprophylaxe (Antiemetika).

Reduzierung des Basisrisikos

Ansätze zur Senkung des Ausgangsrisikos für PONV:

• Verwendung einer totalen intravenösen Anästhesie mit Propofol als Hauptanästhetikum;
• Einschränkung des Einsatzes von Inhalationsanästhetika;
• Bevorzugte Anwendung von Regionalanästhesien,wenn möglich;
• Die Minimierung des Opioidgebrauchs in der perioperativen Phase durch multimodale Analgesietechniken (unter Einsatz von NSAR, COX-2-Hemmern wie Paracetamol sowie Alpha-2-Agonisten wie Clonidin oder Dexmedetomidin) senkt den Gesamtverbrauch an Opioiden;
• Eine angemessene Hydratation der Patienten (Minimierung der präoperativen Nüchternzeiten und zusätzliche intravenöse Flüssigkeitszufuhr zur Aufrechterhaltung der Normovolämie) ist sicherzustellen.

Multimodale Pharmakoprophylaxe

Moderne Konsensempfehlungen schlagen eine multimodale Prophylaxe für Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren vor. Das bedeutet den Einsatz von mindestens zwei Antiemetika; bei Hochrisikopatienten wird die Kombination verschiedener Wirkstoffklassen empfohlen. Bei der Verwendung von mehr als einem Antiemetikum sollten Medikamente aus verschiedenen Substanzklassen gewählt werden, da sich die positiven Effekte von Wirkstoffen, die an unterschiedlichen Rezeptoren ansetzen, addieren.

Hauptklassen der Medikamente zur PONV-Prävention

Verschiedene antiemetische Mittel, die über unterschiedliche Mechanismen wirken, werden zur PONV-Prävention eingesetzt. Die Auswahl der Wirkstoffe basiert auf dem Nebenwirkungsprofil und den bisherigen Erfahrungen des Patienten. In der pädiatrischen Praxis ist die kombinierte Therapie, wie bei Erwachsenen, am effektivsten.

Zu den am häufigsten verwendeten antiemetischen Mitteln und Kategorien gehören:

• 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Tropisetron, Ramosetron, Palonosetron). Wirkstoffe dieser Klasse sind der „Goldstandard“ für die Behandlung von PONV, da sie sowohl bei alleiniger Anwendung als auch in Kombination ausreichend antiemetische Effekte haben. Fast alle Medikamente dieser Klasse werden für die Anwendung am Ende der Operation oder Anästhesie empfohlen. Eine Ausnahme bildet Palonosetron, das aufgrund seiner langen Wirkdauer bereits während der Narkoseeinleitung verabreicht werden sollte.
• Glucocorticosteroide (Dexamethason). Ein solches Mittel sollte nach der Einleitung in die Anästhesie verabreicht werden. Wird als Bestandteil der multimodalen Prophylaxe eingesetzt.
• Transdermales Scopolamin. Es wird empfohlen, die Anwendung am Vortag oder einige Stunden (mindestens 2 Stunden) vor der Anästhesie zu beginnen und das Pflaster nach 24 Stunden wieder zu entfernen. Zu den Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit, Schwindel und Sehstörungen. Als Bestandteil der multimodalen Prophylaxe mit lang anhaltender Wirkung.
• Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten (Aprepitant, Fosaprepitant). Relevant für Hochrisikopatienten, werden im präoperativen Zeitraum eingesetzt. Es sollte beachtet werden, dass Aprepitant und Fosaprepitant die Wirksamkeit hormoneller Verhütungsmittel reduzieren können. Sie gehören zu den lang wirksamen Mitteln.
• Antihistaminika (Dimenhydrinat oder Diphenhydramin). Werden in Kombination verwendet.
• Antidopaminerge Mittel (Droperidol, Haloperidol, Amisulprid, Metoclopramid). Es wird empfohlen, sie am Ende der Anästhesie zu verabreichen, außer Amisulprid, das bei der Einleitung der Anästhesie eingesetzt wird. Sie sind in Kombinationen wirksam, haben jedoch bei bestimmten Patienten Einschränkungen aufgrund einer Verlängerung des PQ-Intervalls.
• Zu den weiteren Antiemetika zählen Gabapentinoide (Gabapentin und Pregabalin; zu deren Nebenwirkungen gehören Sedierung, Schwindel und Kopfschmerzen), Midazolam (senkt die PONV-Symptomatik bei Gabe zur Einleitung) sowie Ephedrin (reduziert das PONV-Risiko bei Gabe am Operationsende; kontraindiziert bei Patienten mit Risiko für koronare Herzkrankheiten).

Kombinationstherapie

Im Folgenden sind die gebräuchlichsten Kombinationen aufgeführt:

• 5-HT3-Agonisten in Kombination mit Dexamethason;
• 5-HT3-Agonisten in Kombination mit Droperidol;
• 5-HT3-Agonisten in Kombination mit Aprepitant;
• Aprepitant in Kombination mit Dexamethason.

Wenn die PONV-Prophylaxe fehlschlägt, sollten Patienten mit Antiemetika behandelt werden, die aus einer anderen Gruppe als diejenigen stammen, die für die Prophylaxe verwendet wurden.

Nicht-pharmakologische Prophylaxe

Die Akupunktur-Stimulation der Punkte PC6 (am Unterarm, 2–3 Querfinger proximal der Handgelenksbeugefalte zwischen den Sehnen) und L14 (auf dem Handrücken im Bereich zwischen Daumen und Zeigefinger) gilt als risikoarme Ergänzung zur Standardprophylaxe. Der Punkt L14 sollte während der Schwangerschaft nicht verwendet werden, da er möglicherweise Uteruskontraktionen stimulieren kann.

PONV-Präventionsalgorithmus für Erwachsene

PONV-Präventionsalgorithmus bei Kindern

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Poststationäre Übelkeit und Erbrechen (Postdischarge nausea and vomiting, PDNV)

Dies ist eine häufige Komplikation bei ambulanten Eingriffen, die nach der Entlassung auftritt und die Qualität der Genesung erheblich beeinflusst. Risikofaktoren für PDNV sind die gleichen wie bei PONV, wobei die frühe Entlassung berücksichtigt wird.

Präventive Methoden basieren auf der Senkung des Ausgangsrisikos (vor allem durch die Wahl der Anästhesie und die Begrenzung von Opioiden) sowie einer multimodalen antiemetischen Prophylaxe. Bei hohem Risiko umfasst dies auch langwirksame Substanzen und die obligatorische Aufklärung der Patienten über die Therapie zu Hause.