Blitzintubation (Rapid Sequence Induction/Intubation, RSI): Risikofaktoren, Indikationen und Technik.

Die Blitzintubation ist die bevorzugte Methode zum Schutz der Atemwege bei kritisch kranken Patienten, unter der Annahme eines erhöhten Aspirationsrisikos von Mageninhalt.

Diese Methode umfasst die nahezu gleichzeitige Verabreichung eines Hypnotikums und eines neuromuskulären Blockers, um optimale Intubationsbedingungen zu schaffen. Ziel ist es, die Zeitspanne zwischen dem medikamentös bedingten Verlust der Atemwegsschutzreflexe und der Platzierung des Endotrachealtubus zu minimieren, um so das Risiko und die Folgen einer Aspiration zu verringern.

Indikationen

Die Hauptindikation für die Durchführung einer Blitzintubation ist das Risiko einer pulmonalen Aspiration.

Ein Anästhesist muss in den folgenden Situationen eine schnelle Induktion und Intubation durchführen:

• Wenn Patienten, die für eine elektive Operation geplant sind, angemessen nüchtern sind, aber Risikofaktoren für eine Aspiration aufweisen (wie eine verzögerte Magenentleerung oder Speiseröhrenerkrankungen);
• Wenn der Patient für eine Notoperation angesetzt ist, die Fastenzeit unzureichend war oder Risikofaktoren für eine Aspiration bestehen (z. B. Darmverschluss oder Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts);
• Für geburtshilfliche Patienten, die eine geplante oder Notanästhesie benötigen;
• Für Patienten in kritischen Zuständen (z. B. Bewusstseinsveränderungen, Atemversagen, Krampfanfälle, multiple Traumata).

Risikofaktoren für pulmonale Aspiration:

• Unzuverlässige Fastendaten und Nichteinhaltung der Empfehlungen;
• Schwangerschaft (> 20 Wochen);
• Adipositas (BMI ≥ 40 kg/m²);
• Akutes Abdomen;
• Fortgeschrittene chronische Erkrankung (z. B. Gastroparese bei Diabetes mellitus);
• Pathologische Zustände und Verletzungen, die zu Magenretention führen;
• Vorerkrankungen wie Speiseröhrenverengung, bariatrische Eingriffe, Hiatushernie oder Refluxerkrankungen.

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Die Kontraindikationen für eine Blitzintubation sind relativ. Im Allgemeinen kann daraus geschlossen werden, dass diese Methode bei weitem nicht die beste Wahl ist. Die wichtigsten Kontraindikationen sind eine absehbar schwierige Intubation sowie die Unfähigkeit, eine zuverlässige Oxygenierung sicherzustellen (beispielsweise wenn weder eine Beutel-Masken-Beatmung noch die Nutzung eines Larynx-Tubus/einer Larynxmaske möglich ist). In solchen Fällen sollte eine wache Intubation (mit lokaler Anästhesie und/oder minimaler Sedierung) oder eine andere Methode in Betracht gezogen werden, die das spontane Atmen bewahrt, um eine plötzliche Verschlechterung zu vermeiden.

Vorbereitungsphasen für die Blitzintubation

Die Vorbereitung auf eine Blitzintubation umfasst Folgendes:

1. Vorbereitung des Patienten (Beurteilung der Atemwege des Patienten im Hinblick auf potenziell anatomisch und/oder physiologisch schwierige Atemwege). Diese umfasst:

• Möglicher funktionierender intravenöser Zugang (vorzugsweise zwei Venen);
• Korrekte Positionierung (wenn möglich Oberkörperhochlagerung um 30 Grad; bei adipösen Patienten und Schwangeren die „Ramped Position“, d. h. die horizontale Ausrichtung des Tragus auf Höhe des Jugulums);
• Zuverlässige Präoxygenierung;
• Optimierung des Patientenzustands.

2. Vorbereitung der Ausrüstung:

• Verfügbarkeit des notwendigen Equipments (Videolaryngoskop, konventionelles Laryngoskop, Endotrachealtuben [ETT] in den erforderlichen Größen, Bougies, Führungsstäbe, Absaugung, supraglottische Atemwegshilfen, Nasenbrillen, Set für den chirurgischen Atemweg [FONA] etc.);
• Verfügbarkeit der notwendigen Medikamente (Hypnotika, Muskelrelaxanzien, Vasopressoren und Inotropika);

3. Vorbereitung des Teams (Rollenzuweisung und Führungsauswahl);

4. Vorbereitung auf mögliche Schwierigkeiten (Entwicklung eines Atemwegsmanagementplans, einschließlich der Bereitschaft, bei Misserfolg auf eine Ersatzstrategie auszuweichen, z. B. den Plan A-D-Algorithmus gemäß den Empfehlungen der Difficult Airway Society [DAS] 2025).

Präoxygenierung

Das Ziel der Präoxygenierung ist der Aufbau eines Sauerstoffreservoirs, um eine klinisch relevante Desaturierung während der Apnoephase zu verzögern, die nach der Narkoseeinleitung bis zur erfolgreichen trachealen Intubation eintritt.

Gemäß klinischen Studienergebnissen ist eine Desaturierung unter 90 % nach einer induzierten Apnoe bei angemessen präoxygenierten Patienten in folgenden Zeitabständen zu erwarten:

1. Gesunde Erwachsene: 6 bis 8 Minuten;
2. Säuglinge (ca. 10 kg): < 4 Minuten;
3. Erwachsene mit chronischen Erkrankungen oder Adipositas: < 3 Minuten;
4. Termingerechte Schwangere: < 3 Minuten.

Praktische Aspekte der Präoxygenierung:

• Erreichen eines endexspiratorischen Sauerstoffgehalts (ETO₂) >von 0,9.
• Bei spontan atmenden Patienten wird die Inhalation von 100 % Sauerstoff mit eng anliegender Gesichtsmaske für 3 Minuten durchgeführt, um eine angemessene Denitrogenierung zu erreichen (wenn die Umstände dies nicht zulassen, ist die Alternative maximale Vitalkapazitätsatmung). Acht (8) solcher Atemzüge können innerhalb der ersten Minute eine angemessene Präoxygenierung gewährleisten.
• Bei erwarteter schwieriger Laryngoskopie und Atemwegsoffenheitsproblemen sollte High-Flow-Nasen-Oxygenierung (HFNO) in Betracht gezogen werden.
• Um die sichere Apnoephase nach Bewusstseinsverlust und Stillstand der Spontanatmung zu verlängern, können Nasenkanülen mit einem Sauerstofffluss von 15 l/min verwendet werden (apnoische Oxygenierung).
• Bei kritischen Patienten mit Hypoxämie (PaO₂/FiO₂ < 150) wird empfohlen, eine kontinuierliche Positivdruckbeatmung in den Atemwegen (CPAP) hinzuzufügen 5–10 cm H₂O Hg. während der Präoxygenierung mit einer Gesichtsmaske. Nicht-invasive Beatmung (NIV) mit biphasischem positiven Atemwegsdruck (BiPAP) ist ebenfalls eine Option, sollte jedoch bei Patienten mit hohem Aspirationsrisiko vermieden werden.
• Bei offensichtlicher Unruhe kann eine medikamentös unterstützte Präoxygenierung eingesetzt werden, um eine angemessene Ventilation ohne Unterdrückung des Atemantriebs sicherzustellen.
• Wenn eine Nasogastralsonde eingelegt wurde, sollte sie abgesaugt und offen gelassen werden.

Optimierung des physiologischen Zustands des Patienten

Dieser Prozess umfasst die Erkennung und Beseitigung physiologischer Schwächen. Dies ist notwendig, da Zustände wie Hypoxämie, Hypotonie/Schock, schwere metabolische Azidose und Rechtsherzinsuffizienz am häufigsten zu einer Intubationsdekompensation führen, Dekompensation während der Intubation führen, selbst wenn die tracheale Intubation schnell und reibungslos erfolgt.

Praktische Aspekte einer solchen Optimierung:

• Maximal effektive Präoxygenierung bei Patienten mit Hypoxämie: Verwendung von NIV mit hohem positivem endexspiratorischem Druck (PEEP), was dazu beiträgt, den SpO₂ auf mindestens 93 % zu erhöhen, noch vor der Induktion;
• Minimierung der Apnoe-Phase bei Vorliegen einer Azidose;
• Korrektur der präinduktiven Hypotonie bei Patienten mit Anzeichen eines hypovolämischen Schocks (20–30 ml/kg i.v.-Bolus einer isotonen Lösung oder Einsatz von Blutprodukten, abhängig von der vermuteten Ursache);
• Falls eine zusätzliche Flüssigkeitsgabe nicht möglich ist (z. B. bei dekompensierter akuter Herzinsuffizienz) oder die hämodynamische Instabilität nach einer Bolusinfusion fortbesteht, ist die Gabe von Noradrenalin (Initialdosis ab 5 μg/min) erforderlich, um den systolischen Blutdruck auf 65 mmHg zu normalisieren oder klinische Zeichen einer Minderperfusion zu beheben;
• Im Falle eines kardiogenen Schocks sollte die Infusion eines Inotropikums (z. B. Dobutamin oder Milrinon) begonnen werden.

Bei der Blitzintubation eingesetzte Medikamente

Es gibt verschiedene Kategorien von Medikamenten, die bei der sequenziellen Einleitung und Intubation eingesetzt werden und im Folgenden aufgeführt sind:

Induktionsmittel

Induktionsmittel (Sedativa) induzieren eine Amnesie und verhindern sympathische Reflexreaktionen auf die Laryngoskopie (z. B. Anstieg des intrakraniellen Drucks, Tachykardie, Hypertonie und Laryngospasmus) und verbessern zudem die Intubationsbedingungen.

Die Wahl eines spezifischen Wirkstoffs hängt von den Begleiterkrankungen, dem hämodynamischen Status und dem Umfeld der Intabation (Intensivstation, Notaufnahme usw.) ab. Dies sind die häufigsten Mittel:

• Propofol (1–3 mg/kg). Es ist das vielseitigste Mittel, das Bronchodilatation bewirkt und eine antikonvulsive Wirkung hat. Die gängige Wahl für hämodynamisch stabile Patienten, da es dosisabhängige Hypotonie verursacht.
• Etomidat (200–300 μg/kg). Dieses Mittel eignet sich für Patienten mit instabiler Hämodynamik.
• Ketamin (1–2 mg/kg). Wird bei Patienten mit lebensbedrohlichem Asthma (bewirkt eine Bronchodilatation), Hypovolämie und Schockzuständen eingesetzt.
• Midazolam (0,2–0,3 mg/kg). Es wird konventionell in Kombination mit einem anderen Mittel verwendet (aufgrund des wesentlich langsameren Wirkungseintritts und der erhöhten Unvorhersehbarkeit) und hat eine antikonvulsive Wirkung, was es zum Mittel der Wahl bei einer Blitzintubation bei Patienten mit Status epilepticus macht.
• Thiopental (3–5 mg/kg). Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit refraktärem Status epilepticus.

Muskelrelaxantien, oder neuromuskuläre Blocker (NMBA)

Sie sind ein integraler Bestandteil der sequenziellen Induktion und Intubation, verbessern die Sichtbarkeit des Kehlkopfes und verringern das Risiko von Komplikationen. Bei der Durchführung einer Blitzintubation erfolgt die Wahl zwischen Rocuronium und Succinylcholin:

• Succinylcholin (1–2 mg/kg). Bietet innerhalb von 45–60 Sekunden adäquate Intubationsbedingungen. Sollte bei Patienten mit Hyperkaliämie, Quetschverletzungen, schweren Verbrennungen innerhalb der letzten 24 Stunden sowie bei einem Risiko für maligne Hyperthermie oder neuromuskulären Erkrankungen mit Denervation vermieden werden.
• Rocuronium (1–1,2 mg/kg). Der Wirkungseintritt ist vergleichbar mit dem von Succinylcholin; jedoch sollte bei Verwendung von Rocuronium Sugammadex verfügbar sein (bei einer Dosis von 2–16 mg/kg verursacht es eine Umkehr der Muskelblockade innerhalb von 3 Minuten).

Adjuvantien

Opioide Schmerzmittel (Fentanyl in einer Dosis von 1–3 μg/kg, Alfentanil 10–50 μg/kg, Remifentanil 1 μg/kg und Lidocain 1–1,5 mg/kg) zur Dämpfung der sympathischen Reaktion auf die Laryngoskopie sollten bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck, Aortendissektion und schweren kardiovaskulären Erkrankungen in Betracht gezogen werden.

Schlüsselbedingungen und kontroverse Methoden bei RSI

Krikoiddruck (Sellick-Manöver)

Der Druck auf den Ringknorpel beinhaltet das Ausüben von Kraft auf den Ringknorpel (10 N vor Bewusstseinsverlust und 30 N nach Bewusstseinsverlust), um die Speiseröhre zwischen dem hinteren Krikoidring und dem Körper des fünften Halswirbels zu komprimieren. Dieses Manöver wird angenommen, das Aspiration von Mageninhalt zu verhindern.

Trotz der verbreiteten Anwendung des Krikoiddrucks in der Vergangenheit wird dieser derzeit während der Laryngoskopie und Intubation nicht empfohlen, da es an Evidenz mangelt, die eine Verringerung des Aspirationsrisikos oder verbesserte Ergebnisse eindeutig belegt.

Fehlender venöser Zugang

Intravenöser Zugang ist für die Verabreichung aller Medikamente während der Blitzintubation vorzuziehen. Falls dies nicht durchführbar ist, stellt die Verabreichung von Medikamenten über einen intraossären Zugang eine vertretbare Alternative dar, wobei pharmakokinetische Nuancen zu berücksichtigen sind.

Wenn auch dieser Zugang nicht möglich ist und ein hohes Risiko für eine Beeinträchtigung der Atemwege besteht, sollte eine Wachintubation in Betracht gezogen werden.

Maßnahmen nach der Narkoseeinleitung: Intubation und Post-Intubationsmanagement des Patienten

Nach der Gabe von Induktionsmitteln und Muskelrelaxantien nimmt die Atemaktivität ab und kommt schließlich zum Stillstand.

Wichtige technische Aspekte der Blitzintubation in dieser Phase:

1. Bei ausreichend präoxygenierten Patienten ist eine Beutel-Masken-Beatmung zu vermeiden (um den Lufteintritt in den Magen zu verhindern); bei Patienten mit schwerer Hypoxämie ist eine Beutel-Masken-Beatmung jedoch zwingend erforderlich;
2. Nach Erreichen einer vollständigen neuromuskulären Blockade (Fehlen des Massetertonus) wird die Laryngoskopie durchgeführt (vorzugsweise Videolaryngoskopie);
3. Die Durchführung der trachealen Intubation sollte mit dem Ziel eines erfolgreichen Erstversuchs priorisiert werden;
4. Verifizieren Sie die Tubuslage mittels Kapnografie-Wellenform (verlassen Sie sich nicht allein auf das Beschlagen des Beatmungsschlauchs oder die Auskultation der Lungenfelder) und fixieren Sie den Tubus;
5. Führen Sie ein Thoraxröntgen durch, um die Tiefe der ETT-Positionierung zu bestimmen;
6. Beginnen Sie mit der mechanischen Lungenbeatmung (die Einstellungen können basierend auf der klinischen Situation angepasst werden);
7. Sofortige postintubative Analgesie und Sedierung. Langfristige Analgesie und Sedierung nach Bedarf bereitstellen, geleitet durch validierte Sedierungsskalen (z. B. Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS);
8. Eine nach der Narkoseeinleitung auftretende Hypotonie ist je bei Bedarf zu korrigieren.

Ein leichter Abfall der SpO₂ und des Blutdrucks kann in der unmittelbaren Post-Intubationsphase beobachtet werden. Falls sich diese Parameter durch Flüssigkeitsgabe und PEEP-Beatmung nicht rasch normalisieren oder wenn sich zuvor stabile Werte plötzlich verschlechtern, sollte der Kliniker intubationsassoziierte Komplikationen ausschließen, wie z. B. eine Fehlintubation in den Ösophagus, einen Spannungspneumothorax, eine Diskonnektion des Beatmungssystems, eine Verlegung des Endotrachealtubus (ETT) oder eine Cuff-Ruptur.

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Perspektiven für die weitere Entwicklung

• Einsatz von Ultraschall zur Einschätzung des Aspirationsrisikos und zur präoperativen Lokalisierung des Ringknorpels und der Krikothyroidmembran.
• Verwendung von paratrachealem Druck als Alternative zum Ringknorpeldruck, um das Eindringen von Luft in den Magen zu reduzieren und die Visualisierung während der Laryngoskopie zu verbessern.