Knochenkaries (in der Otologie)

Knochenkaries in der Otologie (von lat. caries „Fäulnis“) ist ein historisch gewachsener Begriff in der HNO-Heilkunde, der den Prozess einer langsamen, chronischen eitrig-nekrotischen Entzündung des Knochengewebes des Schläfenbeins und der Gehörknöchelchen beschreibt.

In der modernen medizinischen Terminologie bezeichnet man diesen Zustand genauer als chronische Osteitis oder Osteomyelitis. Der Prozess ist durch eine allmähliche Zerstörung (Destruktion) und den Zerfall des Knochens unter dem Einfluss einer lang anhaltenden Entzündung gekennzeichnet. Die häufigste Ursache für Knochenkaries im Mittelohr ist ein Cholesteatom.

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Knochenzerstörung bei chronischer Mittelohrentzündung ist ein multifaktorieller Prozess, der durch eine langanhaltende Infektion und Druck auf die Knochenstrukturen bedingt ist.

Die wesentlichen Ursachen und Mechanismen sind:

• Cholesteatom: die häufigste Ursache. Die Matrix des Cholesteatoms produziert aggressive Enzyme (Kollagenasen, Proteasen), die den Knochen direkt auflösen. Außerdem drückt das wachsende Cholesteatom auf die Knochenwände, stört deren Blutversorgung (Ischämie) und verursacht eine Resorption.
• Chronische eitrige Otitis media (ohne Cholesteatom): länger bestehende Granulationen und Polypen sowie eitriges Exsudat können die Trophik des Knochens stören und zu seiner allmählichen Erosion führen.
• Spezifische Infektionen: Tuberkulose oder Syphilis des Ohres (kommen selten vor).
• Bösartige Neubildungen: Tumoren im Mittelohr.

Am anfälligsten für Karies sind die Gehörknöchelchen, insbesondere der lange Ambossschenkel, da er sehr dünn ist und wenig durchblutet wird. Häufig sind auch die Wände des Atticus (der oberste Abschnitt der Paukenhöhle) und die Strukturen des Warzenfortsatzes betroffen.

Klinische Signifikanz

Die Klinik von Knochenkaries entspricht den Symptomen der Grunderkrankung (meist einer chronischen Epitympanitis mit Cholesteatom).

Zu den Leitsymptomen zählen:

• Chronische oder gelegentliche eitrige Otorrhoe, häufig mit starkem fötidem fäuligem Geruch.
• Fortschreitender Hörverlust, in der Regel gemischte oder Schalleitungsschwerhörigkeit, bedingt durch die Zerstörung des Trommelfells und der Gehörknöchelchenkette.
• Symptome von Komplikationen (bei zunehmender Destruktion): Schwindel (infolge einer Labyrinthfistel), Fazialisparese (bei Zerstörung der Wand des Fazialiskanals), Kopfschmerzen.

Der „Goldstandard“ für die Diagnose von Knochenzerstörung im Ohr ist hochauflösende Kernspintomographie (CT) am Felsenbein. Die Untersuchung ermöglicht eine detaillierte Beurteilung des Zustands der Gehörknöchelchen, der Paukenhöhlenwände und des Warzenfortsatzes, des Ausmaßes des Cholesteatoms und hilft bei der Planung des chirurgischen Eingriffs.

Die Behandlung von Knochenkaries ist immer chirurgisch. Es wird eine sanierende Operation am Mittelohr durchgeführt, bei der das pathologische Gewebe (Cholesteatom, Granulationsgewebe) und alle nekrotischen Knochenbereiche vollständig entfernt werden.

Differentialdiagnose

Die wichtigste diagnostische Aufgabe besteht darin, die Ursache der Knochenzerstörung festzustellen. Der typische CT-Befund ist eine Weichteilverdichtung, die eine klar abgegrenzte Knochenerosion verursacht. Das Cholesteatom ist von einem bösartigen Tumor abzugrenzen, für den ein aggressiveres, infiltratives Wachstum mit unregelmäßigen Konturen der Zerstörung charakteristisch ist. Chronische Granulationsotitis ohne Cholesteatom verursacht in der Regel eine weniger ausgeprägte, „angefressene“ Knochenerosion. Die endgültige Diagnose wird häufig intraoperativ gestellt und durch eine histologische Untersuchung des entfernten Gewebes bestätigt.