Katarakt: Ätiologie, Klassifikation, Symptome, Diagnostik und Therapie

Eine Katarakt ist eine Trübung der natürlichen Augenlinse, die ein Bestandteil des optischen Systems des Augapfels ist. Diese Pathologie führt zu einer erheblichen Verringerung der Sehschärfe und in der Folge zum vollständigen Verlust der Sehfunktionen.

Anatomie der Herpangina

Die Linse ist eine transparente, bikonvexe anatomische Struktur, die sich zwischen der Iris und dem Glaskörper befindet. Sie hat die Form einer bikonvexen Linse und besteht aus elastischem Gewebe. Ihr Durchmesser beträgt ungefähr 9–10 Millimeter.

Der Hauptteil der Linse besteht aus transparenten Proteinfasern, die ihre Durchsichtigkeit und Flexibilität gewährleisten. Die Linse verändert ihre Form durch die Einwirkung der Ziliarmuskeln, wodurch das Auge auf Objekte in unterschiedlichen Entfernungen fokussieren kann. Dies wird als Akkommodation bezeichnet. Die Linse muss transparent bleiben, damit das Licht unverzerrt zur Netzhaut gelangen kann. Eine Trübung der Linse, wie im Falle von Katarakten, kann zu einer Verringerung der Sehschärfe führen.

Ätiologie

Es gibt viele Faktoren, die zur Entwicklung von Katarakten beitragen. Diese können sowohl angeboren als auch erworben sein.

1. Altersbedingte Veränderungen. Mit zunehmendem Alter treten degenerative Veränderungen – bekannt als Phakosklerose – im Gewebe der Linse auf. Die meisten Menschen über 60 Jahre sind davon betroffen.
2. Erbliche Faktoren. Eine genetische Prädisposition kann eine Rolle bei der Entwicklung von Katarakten spielen.
3. Verletzungen. Mechanische Schädigungen des Augapfels (penetrierende Verletzungen oder Kontusionen) können zu einer Trübung der Linsenschichten führen.
4. Ultraviolettstrahlung. Längere Sonnenbestrahlung kann die Entstehung einer Katarakt beschleunigen.
5. Systemische Erkrankungen. Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, atopische Dermatitis und andere chronische Erkrankungen können zur Entwicklung von Katarakten beitragen.
6. Medikamente. Langfristige Einnahme von Kortikosteroiden, Goldverbindungen und anderen Medikamenten kann das Risiko einer Linsentrübung erhöhen.
7. Primäre Augenerkrankungen. Chronische posteriore Uveitis, Engwinkelglaukom und hohe Myopie können die Entstehung eines Katarakts auslösen.
8. Intrauterine Infektionen (Röteln, Zytomegalovirus oder Syphilis). Diese führt zu unterschiedlichen Graden einer Linsentrübung.

Klassifikation und klinische Präsentation

Nach Lokalisation der Trübung

Abhängig von der Lokalisation der Trübung in den Linsenfasern können folgende Typen unterschieden werden:

1. Kernkatarakt. Verhärtung des Linsenkerns, einhergehend mit dessen Gelbfärbung und einer Zunahme der Brechkraft. Dies führt zu einer deutlichen „Myopisierung“ des Augapfels.
2. Kortikale Katarakt. Die ersten Anzeichen einer Trübung treten in den kortikalen Schichten der Linse nahe dem Äquator auf. Die zentralen Anteile der Linse bleiben lange Zeit transparent; daher verändert sich die Sehschärfe nicht.
3. Hintere subkapsuläre Katarakt. Gekennzeichnet durch eine frühzeitige und schnell fortschreitende Abnahme der Sehschärfe.
4. Kataraktbedingte Sehbeeinträchtigung. Diese Art der Trübung ist spezifisch für die Einlagerung von Wasser in die Linsenfasern in Form von subkapsulären Vakuolen, die sich vorwiegend über der hinteren Kapsel befinden.
5. Polkatarakt (anterior und posterior). Dies ist eine Linsentrübung in Form eines kreisförmigen Flecks von weißlicher oder grauer Farbe, die sich am vorderen oder hinteren Pol der Linse unter der Kapsel befindet. Der Trübungsbereich haftet meist an der Kapsel.
6. Vollständige Katarakt. Trübung, die alle Schichten der Linse betrifft.

Nach Reifegrad

Nach dem Reifegrad werden folgende Formen der Alterskatarakt unterschieden:

• Initial. Die Linse weist geringfügige Trübungen auf; bei der Biomikroskopie lässt sich ein Querschnitt durch alle Linsenschichten darstellen. Der Visus liegt (bei fehlenden Netzhautveränderungen) über 0,1, der Fundusreflex im durchfallenden Licht ist leicht abgeschwächt, und Sehnervenkopf sowie Makulazone sind ophthalmoskopisch darstellbar.
• Unreif. Die Trübungen sind ausgeprägter; bei der Biomikroskopie kann kein Querschnitt durch alle Linsenschichten mehr dargestellt werden. Die Sehschärfe liegt unter 0,1, wobei das Objekttsehen (Orientierung) erhalten bleibt. Der Fundusreflex im durchfallenden Licht ist abgeschwächt, die Makulazone ist ophthalmoskopisch nicht mehr deutlich erkennbar, und der Sehnervenkopf lässt sich nur wie durch einen dichten Schleier visualisieren.
• Reif. Signifikante Trübungen; bei der Biomikroskopie kann selbst von den vorderen Rindenschichten der Linse kein Querschnitt mehr dargestellt werden. Ein Objekttsehen ist nicht mehr vorhanden; eine korrekte Lichtprojektion ist bestimmbar (sofern keine Netzhautveränderungen vorliegen). Der Fundusreflex im durchfallenden Licht fehlt, und der Augenhintergrund ist für eine Ophthalmoskopie nicht zugänglich.
• Überreif. Ausgeprägte Trübungen in allen Linsenschichten mit Perlmuttglanz; die Rindenschichten weisen eine homogene Struktur auf, teilweise ist der nach unten verlagerte Kern sichtbar (Sonnenuntergangs-Phänomen). Es können Falten auf der Vorderkapsel auftreten, und die Vorderkammer ist tiefer als beim Partnerauge.
• Anschwellend. Signifikante homogene Trübungen in allen Linsenschichten; die Tiefe der Vorderkammer ist geringer als beim Partnerauge.

Diagnose einer Katarakt

Die Diagnose der Katarakt basiert auf klinischer Untersuchung und Bewertung der Symptome. Die Hauptdiagnosekriterien beinhalten:

1. Symptome. Verschwommenes oder unscharfes Sehen, Verlust der Farbleuchtkraft, erhöhte Lichtempfindlichkeit und Blendung bei hellem Licht sowie Schwierigkeiten beim Lesen und Autofahren, insbesondere nachts.
2. Augenuntersuchung. Zur Diagnostik der Katarakt wird die Untersuchung des Patienten bei weitgestellter Pupille (Mydriasis) im durchfallenden Licht durchgeführt. Vor dem Hintergrund eines rosafarbenen Reflexes erscheinen Linsentrübungen schwarz, da ein Teil der reflektierten Strahlen von den getrübten Linsenfasern absorbiert wird. Bei der Biomikroskopie mit einer Spaltlampe wird die Lokalisierung der Trübungen ermittelt.

Instrumentelle und labordiagnostische Methoden

• Bestimmung der Sehschärfe mittels Sehtafeln;
• Autokeratometrie zur Bewertung von Refraktionsänderungen und Astigmatismusindikatoren;
• Tonometrie: Messung des Augeninnendrucks zur Ausschlussdiagnose von Glaukom;
• Biomikroskopie bezeichnet die Untersuchung mit der Spaltlampe, die eine Visualisierung der Linse und der Kataraktstadien sowie die Beurteilung anderer Augenstrukturen ermöglicht;
• Ophthalmoskopie: Untersuchung des hinteren Augenabschnitts, die dazu beitragen kann, andere Pathologien auszuschließen;
• Echobiometrie: zur Beurteilung des Zustands der Linse.

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Behandlung

Moderne Methoden der Kataraktbehandlung konzentrieren sich primär auf chirurgische Eingriffe, da dies der einzige Weg ist, um bei dieser Pathologie das normale Sehvermögen wiederherzustellen.

Chirurgische Methoden: Phakoemulsifikation

1. Phakoemulsifikation. Das am häufigsten angewandte Verfahren zur Entfernung von Grauem Star. Es umfasst Folgendes:

• Verwendung von Ultraschallwellen zur Zerkleinerung der trüben Linse;
• Entfernung durch kleine Schnitte (normalerweise weniger als 3 mm);
• Implantation einer künstlichen Intraokularlinse (IOL) unmittelbar nach der Linsenentfernung.

2. Laser-Phakoemulsifikation. Diese Methode ähnelt der herkömmlichen Phakoemulsifikation, nutzt jedoch einen Laser für eine präzisere und sicherere Zertrümmerung der Katarakt. Der Laser kann das Risiko von Komplikationen reduzieren und die Wirksamkeit des Verfahrens verbessern.
3. Forschung zu Katarakttropfen. Derzeit wird die Möglichkeit von Augentropfen zur Behandlung von Katarakten ohne Operation erforscht, aber diese Methoden haben noch keine breite klinische Anwendung gefunden.

Intrakapsuläre Artiphakie

Intrakapsuläre Artiphakie ist ein Zustand des Auges, bei dem eine künstliche Intraokularlinse (intraocular lens, IOL) in den Kapselsack anstelle der entfernten Linse eingesetzt wird, typischerweise während einer Kataraktoperation.

Intraokularlinsen helfen, das Sehvermögen bei Patienten mit Katarakten sowie bei Patienten mit Refraktionsfehlern (Myopie, Hypermetropie, Astigmatismus) wiederherzustellen.

Kataraktoperationen mit der Implantation einer IOL in die Hinterkammer des Augapfels werden bei Patienten unterschiedlichen Alters durchgeführt, oft unter Lokalanästhesie in ambulanten Einrichtungen. Täglich werden weltweit Tausende solcher Linsenersatzoperationen durchgeführt.

Die Auswahl der IOL basiert auf den Augenparametern des Patienten (Achslänge [Vorder-Hinterachse, APA], Hornhautbrechkraft und effektive Linsenposition) sowie den Eigenschaften der IOL, den Besonderheiten der Implantation und den Indikationen.

Aphakische Intraokularlinsen werden nach der Phakoemulsifikation in den Kapselsack implantiert.

Die Wahl des Typs der aphakischen IOL hängt von zahlreichen Faktoren ab:

• Lebensstil des Patienten;
• Berufliche Aktivitäten;
• Das Vorhandensein anderer ophthalmologischer Pathologien (Netzhauterkrankungen, Glaukom).

Arten von Intraokularlinsen

Intraokularlinsen werden je nach Fokusbereich wie folgt klassifiziert:

1. Monofokale Linsen. Sie ermöglichen Patienten, auf eine bestimmte Entfernung gut zu sehen. Abhängig von der berechneten Brechkraft der Linsen ermöglichen sie eine gute Sehschärfe entweder in der Ferne oder in der Nähe. Wenn die IOL für maximale Fernsicht berechnet ist, werden zum Lesen und für komfortables Arbeiten im Nahbereich Brillen benötigt.
2. Multifokale („pseudoakkommodierende“) IOL. Sie verfügen über mehrere optische Zonen, die eine scharfe Sicht in verschiedenen Entfernungen ermöglichen. Diese Linsen haben eine spezielle optische Struktur, insbesondere eine gemischte diffraktiv-refraktive optische Leistung, die es ihnen ermöglicht, die Funktion der natürlichen Kristalllinse nachzuahmen. Das Vorhandensein mehrerer Brennpunkte verbessert die Sehschärfe sowohl im Nah- als auch im Fernbereich erheblich und reduziert die Notwendigkeit von Korrekturbrillen massiv. Allerdings hat die Implantation multifokaler IOLs auch einige Nachteile:

• Mögliches Auftreten von optischen Phänomenen nach der Operation (Halos, Blendeffekte);
• Verringerte Kontrastempfindlichkeit in der Dämmerung;
• Hohe Anforderungen an den Normalzustand der Netzhaut und des Sehnervs;
• Mögliche verlängerte Neuroadaptationsphase.

Laut einer Metaanalyse aus dem Jahr 2024, veröffentlicht in BMC Ophthalmology, zeigen multifokale IOL bei sorgfältig ausgewählten Patienten gute Ergebnisse, mit einer Zufriedenheitsrate von 85–90 %.

3. Torische Intraokularlinsen. Entwickelt für Patienten mit Hornhautverkrümmung. Sie verfügen über unterschiedliche Brechkräfte in verschiedenen Meridianen. Die Indikationen für die Implantation solcher IOL sind ein Astigmatismus von 1,0 Dioptrien und darüber, kombiniert mit einer Katarakt oder Refraktionsfehlern.
4. Intraokularlinsen mit erweiterter Tiefenschärfe (EDOF). Die Linsen verfügen über eine erweiterte Fokussierung. Ein Wirkmechanismus von EDOF-IOL (Extended Depth of Focus) ist die Ausdehnung eines der Brennpunkte über eine große Distanz mittels diffraktiver Optik, was eine bessere Sicht im Zwischenbereich (Intermediärdistanz) ermöglicht als monofokale IOL. Dies erhöht die Bildschärfe und den Kontrast und verbessert die Farbwahrnehmung. Nach der Implantation solcher IOL wird Patienten jedoch empfohlen, Brillen für die Arbeit im Nahbereich zu nutzen.

Biokompatible Materialien und Aufbau der IOL

Moderne Intraokularlinsen bestehen aus hochmodernen, biokompatiblen Materialien, die vom Körper ohne Risiko einer Abstoßung oder allergischer Reaktionen vollständig akzeptiert werden. Die Hauptmaterialien für die Herstellung von IOL sind:

• Hydrophobes Acryl. Das am häufigsten verwendete Material mit hervorragender optischer Klarheit und minimaler Neigung zur Trübung. Dieses Material stößt Wasser ab, was das Risiko einer Ansammlung von Eiweißablagerungen auf der Linsenoberfläche reduziert.
• Hydrophiles Acryl. Ein Material mit hoher Biokompatibilität, das Feuchtigkeit anzieht. Solche Linsen zeigen eine verminderte Entzündungsreaktion, was besonders wichtig für Patienten mit begleitenden Augenerkrankungen ist.
• Silikon. Bietet überlegene Flexibilität und Faltbarkeit zur Implantation durch einen Mikroinzision, wird jedoch derzeit aufgrund der Neigung zur Ablagerung auf der Linsenoberfläche seltener verwendet.

Die Hauptfunktion einer IOL besteht in der präzisen Fokussierung von Lichtstrahlen auf die Retina. Die optische Stärke einer IOL wird in Dioptrien gemessen und individuell für jeden Patienten basierend auf detaillierten Messungen der anatomischen Parameter des Auges ausgewählt.

Das Funktionsprinzip einer intraokularen Linse basiert auf den Gesetzen der Lichtbrechung. Wenn Lichtstrahlen durch die IOL gehen, ändert sie ihre Richtung, um sie genau auf die Retina zu fokussieren und ein klares Bild zu erzeugen.

Eine intraokulare Linse besteht aus optischen und haptischen Komponenten. Die haptischen Elemente tragen zur sicheren Fixierung der IOL im Auge in anatomisch und physiologisch korrekter Position bei. Der optische Teil ist für die Sehfunktionen verantwortlich: Er bricht und lenkt Lichtstrahlen unter dem erforderlichen Winkel auf die Netzhaut. Sie kann mehrere optische Zonen auf ihrer Oberfläche haben, die klares Sehen sowohl in der Nähe als auch in der Ferne ermöglichen.