سمية التخدير الموضعي الجهازية: عوامل المخاطر، والوقاية، والعلاج.

يُعد التسمم الجهازي الناتج عن التخدير الموضعي (LAST) من المضاعفات التي تهدد الحياة، وقد ينشأ مع أي مخدر موضعي وأي طريقة تناول.

يتأثر التسمم الجهازي الناتج عن التخدير الموضعي في المقام الأول بالنظام العصبي المركزي والجهاز القلبي الوعائي، وقد يكون له نتائج قاتلة. يجب على الأطباء الذين يمارسون التخدير الموضعي أن يكونوا على دراية بعلامات السمية المبكرة والخوارزميات لتقديم العناية الطارئة.

قد يكون التسمم الجهازي الناتج عن التخدير الموضعي ناتجًا عن الجرعات الزائدة أو الامتصاص السريع أو الإعطاء الوريدي العرضي.

موجز الصيدلة السريرية للتخدير الموضعي.

من الضروري توضيح بعض النقاط في الصيدلة السريرية الناتجة عن التخدير الموضعي لفهم الأسباب وعوامل المخاطر والمظاهر السريرية للتسمم الجهازي الناتج عن التخدير الموضعي.

يمنع التخدير الموضعي انتقال الألم من الخلايا العصبية إلى قشرة الدماغ عن طريق الارتباط بقنوات الصوديوم المعتمدة على الجهد، وهذا يمنع نقل أيونات الصوديوم إلى الخلية. إضافة إلى منع توصيل النبضات العصبية، يؤثر التخدير الموضعي على هياكل تشريحية مختلفة تسهم في توصيل ونقل النبضات العصبية: الجهاز العصبي المركزي (CNS)، الموصلات العصبية العضلية والكتل العقدية المستقلة.

يشتمل التخدير الموضعي على أقسام كارهة ومحبة للماء مرتبطة بروابط إستر أو أميد، وهذا يحدد موقع الأيض: الكبد للمركبات ذات الروابط الأميدية أو الدم مع مشاركة إنزيم الكولينستراز الزائف للمركبات الإسترية.

يزداد نشاط ومدة تأثير التخدير الموضعي مع زيادة قابليته للذوبان في الدهون (القدرة على المرور عبر الأغشية الدهنية)، ولكن يزيد السمية أيضًا. عند الجرعات المكافئة (مثل ملجم/ كجم)، فإن البيوبيفاكايين يكون أكثر سمية للقلب من الليدوكائين والروبيفاكايين بسبب ارتباطه الأقوى ومدته الأطول بقنوات الصوديوم في القلب.

يرتبط التخدير الموضعي بالبروتينات الموجودة في البلازما والأنسجة، وخاصة الألبومين والجليكوپروتين الحمضي الألفا-1 (AGP)، لكن يتم عملها في شكل غير مرتبط.

تنخفض درجة ارتباط البروتينات الناتجة عن التخدير الموضعي مع انخفاض الرقم الهيدروجيني pH، ولذا في حالات الحموضة الزائدة يرتفع التأثير السمي بسبب زيادة نسبة الدواء الحر.

تستند مخاطر الآثار الجانبية إلى تركيز الدم الذي يعتمد بدوره على الجرعة ومعدل الامتصاص من موضع الحقن، إضافة إلى استخدام المواد المضادة لتضيق الأوعية ونوع المخدر الموضعي.

معظم التخدير الموضعي، وخاصة من النوع الأميدي، له نوعان من الإينانتيوميرات (الصيغة نفسها ولكن ترتيب مختلف للذرات)، وهذا يفسر اختلاف التأثيرات السريرية (يكون للإينانتيوميرات S مثل الروبيفاكايين والليڤوبيوبيڤاكايين سمية قلبية أقل من البيوبيفاكايين الراسيمي).

عوامل المخاطر للسمية الجهازية الناشئة عن التخدير الموضعي

عوامل المخاطر ذات الصلة بالمريض

• الفئات العمرية القصوى: حديثو الولادة (بمستويات منخفضة للبروتين الحمضي ألفا-1 الغليكوبروتين وانخفاض التصفية الكبدية) وكبار السن (انخفاض في وظائف الكبد وضعف التروية النسيجية، مع زيادة حساسية الأعصاب الناشئة عن التخدير الموضعي)
• الحمل: انخفاض البروتين الحمضي ألفا-1 الغليكوبروتين يزيد من الكسر الحر للتخدير الموضعي، والتغيرات الهرمونية تزيد من حساسية الأعصاب للتخدير الناحي، وقد تم الإبلاغ عن انخفاض نشاط الكولينستراز الزائف
• خلل الأعضاء: يتطلب الفشل الكبدي أو الكلوي أو القلبي منهجية أكثر حذرًا مع المريض، مع الحاجة إلى تقليل الجرعة بسبب نقص تصفية التخدير الموضعي
• حالات مسببات الأمراض: الحماض، نقص الأكسجة، زيادة ثاني أكسيد الكربون.

عوامل المخاطر ذات الصلة بالأدوية

• الجرعة الإجمالية العالية
• الذوبانية العالية للدواء في الدهون (البوبيفاكايين مثالاً نموذجيًا)؛
• الجمع بين أكثر من تخدير موضعي واحدة (السمية المتراكمة)
• التسريب الوريدي المطول أو الجرعات المتكررة دون مراعاة التأثير التراكمي.

عوامل مخاطر المنهجية والموضع عند تنفيذ التخدير الناحي

• منطقة ذات وعائية عالية: التخدير الناحي بين الضلوع، التخدير العصعصي والنخاعي، التخدير الناحي في مناطق الوتر البطني الأمامي تزيد مخاطر الحقن داخل الأوعية والامتصاص الجهازي؛
• كتل تتطلب كميات كبيرة من التخدير الموضعي: تزيد كتل المخطط الوتر البطني من مخاطر الامتصاص الجهازي.

أعراض التسمم الجهازي الناتج عن التخدير الموضعي

قد تحدث سمية الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي المركزي منفردتين أو في وقت واحد.

التأثير السمي على الجهاز العصبي المركزي

تعتمد درجة الأثر السمي على تركيز البلازما الناتج عن التخدير الموضعي. تنشأ الأعراض المبكرة نتيجة تحفيز الجهاز العصبي المركزي (تثبيط انتقائي للخلايا العصبية المثبطة وزيادة غير محكومة في نشاط الخلايا العصبية المحفزة) وتظهر كالتالي:

السمية المبكرة

• إثارة أو قلق؛
• دوار؛
• غثيان؛
• تشوش؛
• طنين الأذن، هلوسة سمعية؛
• تنميل في الغشاء المخاطي للفم.

السمية المتأخرة

• رعاش؛
• الرمع العضلي؛
• الارتعاش غير الإرادي؛
• تشنجات توترية رمعية.

مع زيادة أخرى في تركيز التخدير الموضعي في الدم، يتحول تحفيز الجهاز العصبي المركزي إلى تثبيط، وهذا يظهر في شكل انخفاض في نشاط التشنجات ويليه تثبيط تنفسي وتوقف التنفس.

التأثير السمي على الجهاز القلبي الوعائي

يتطور أثر السمية في المنظومة القلبية الوعائية عند تركيزات أعلى في الدم الناتجة عن التخدير الموضعي. ترتبط الأعراض المبكرة لتأثيرات التسمم القلبي بزيادة النتاج القلبي، أي معدل ضربات القلب، وضغط الدم نتيجة زيادة التوتر الودي.

يؤدي ارتفاع تركيز الدم الناتج عن التخدير الموضعي إلى انخفاض في مقاومة الأوعية الطرفية والنتاج القلبي، وهذا يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم واضطراب النظم البطيني الذي يهدد الحياة.

قد يظهر اضطراب النظم البطيني في شكل:

• اضطرابات التوصيل القلبي: إطالة فترة الفاصل الزمني بين الموجة والمركب PR، الحصار الأذيني البطيني الكامل، تثبيط العقدة الجيبية الأذينية؛
• اضطراب النظم البطيني: الانقباضات البطينية الإضافية، الرجفان البطيني.

باختصار، عدم الاستقرار الكبير لحركيات الدم قد يؤدي إلى توقف القلب.

الوقاية من مضاعفات التخدير الموضعي

سلامة المريض هي المتطلب الرئيسي للتخدير الموضعي، ويبدأ ذلك بالتنظيم الجيد لمكان العمل والوعي بالتأثيرات السمية الناتجة عن التخدير الموضعي.

إعداد للتخدير الموضعي

• إتاحة معدات الإنعاش (جهاز التنفس الصناعي، جهاز إزالة الرجفان، وما شابهها)
• توفر الأدوية الفعالة بخصوص الأوعية ومستحلب الدهون بنسبة 20%؛
• الوصول الوريدي قبل العملية؛
• المراقبة الأساسية قبل العملية (قياس الأكسجة النبضية، مخطط كهربية القلب (ECG)، وقياس ضغط الدم).

الوقاية من سمية التخدير الموضعي

• جرعات الأدوية مع مراعاة العمر والاعتلالات المرافقة؛
• اختبار الشفط السلبي الإجباري قبل إعطاء المخدر الموضعي؛
• تكرار اختبار الشفط بعد إعطاء 3-5 مل من عامل المخدر الموضعي؛
• في التخدير الناحي الذي يتطلب إعطاء حجم كبير من المخدر الموضعي، يجب استخدام علامات الحقن العرضي داخل الأوعية (5 ميكرولتر من الأدرينالين لكل 1 مل من محلول المخدر الموضعي)؛
• إضافة مقويات الأوعية لتقليل الامتصاص النظامي؛
• مراقبة حالة المريض بعد التخدير الناحي؛
• استخدام الموجات فوق الصوتية (US) لمراقبة تطبيق التخدير الناحي (القدرة على رؤية الإبرة وتجنب ثقب الهياكل المحيطة بالعصب عن غير قصد، إضافة إلى القدرة على تقييم انتشار المخدر الموضعي بصريًا)؛
• يفضل إجراء تسريب المخدر الموضعي المستمر باستخدام مضخة تسريب.

آلية عكس التأثير في أثناء علاج مستحلب الدهون

يتم أولاً إعادة توزيع المخدر الموضعي المحب للدهون المشحون إيجابيًا من الأنسجة إلى جزيئات الدهون المشحونة سلبيًا بواسطة مستحلب الدهون والذي ينقل المخدر الموضعي بسرعة من الأعضاء المستهدفة ذات تدفق الدم العالي، مثل الدماغ والقلب، إلى الأعضاء ذات تدفق الدم المنخفض مثل العضلات الهيكلية والكبد.

معالجة الدهون قد تؤدي أيضًا دورًا مباشرًا في التخفيف من خلل الميتوكوندريا، وحجب قنوات الصوديوم، وتوسع الأوعية. في حالة السكتة القلبية، فإن الهدف هو استعادة التروية التاجية بسرعة وتقليل تركيز المخدر الموضعي في الأنسجة، وهذا يزيد القدرة الانكماشية للقلب وتقليل مظاهر اضطراب النظم البطيني.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

العلاج

الإجراءات الفورية في حالة حدوث السمية

• التوقف عن حقن المخدر الموضعي أو إيقاف المعايرة عبر مضخة التسريب؛
• طلب المساعدة وإبلاغ الفريق الطبي عن المشكلة؛
• التهوية بنسبة 100% بالأكسجين والحفاظ على التهوية المناسبة للرئة، وتجنب ارتفاع ثاني أكسيد الكربون ونقص الأكسجة؛
• الحرص على الوصول الوريدي.

الإجراءات المطلوبة في حالة توقف الدورة الدموية

• البدء بالإنعاش القلبي الرئوي وفقًا للبروتوكولات المعتادة (جرعة انسداد الأدرينالين تصل إلى ≤1 ميكروجرام/كجم لتجنب التأثيرات المسببة لاضطراب النظم البطيني، حيث قد يؤدي عدم انتظام ضربات القلب إلى مقاومة العلاج)؛
• النظر في إمكانية الدورة الدموية المساعدة، إن أمكن؛
• إعطاء مستحلب الدهون 20% بالتزامن فورًا. البروبوفول ليس بديلاً مناسبًا: إن محاولات تكرار الجرعة المطلوبة باستخدام البروبوفول (الذي يحتوي على 10 ملجم/مل من البروبوفول في مستحلب الدهون 10%) بإمكانها زيادة جرعة التحفيز للتخدير العام بمقدار 10-20 مرة وتؤدي إلى آثار جانبية خطيرة على الجهاز العصبي المركزي والجهاز القلبي الوعائي. إعطاء مستحلب الدهون بمعدل 1.5 مل/ كجم خلال 2-3 من الدقائق (100 مل لشخص بالغ وزنه 70 كجم تقريبًا)، ثم بدء التسريب الوريدي بمعدل 15 مل/ كجم/ ساعة؛
• تكرار إعطاء الدفعة من مستحلب الدهون 20% بعد 5 دقائق إذا لزم الأمر، وزيادة معدل التسريب الوريدي إلى 30 مل/ كجم/ ساعة إذا لم يتحسن النتاج القلبي أو انخفضت الدورة الدموية بشكل كافٍ؛
• بعد 10 دقائق من بدء العملية، وإذا تم استعادة النشاط القلبي، يجب استمرار التسريب بمعدل 30 مل/ كجم/ ساعة حتى تحقيق استقرار الحركية الدموية والدورة الكافية أو الوصول إلى الجرعة التراكمية القصوى. في حال عدم استعادة النشاط القلبي، يجب إعطاء الجرعة التراكمية القصوى الثالثة واستمرار التسريب بمعدل 30 مل/ كجم/ ساعة حتى تحقيق استقرار الحركية الدموية والدورة الكافية أو الوصول إلى الجرعة التراكمية القصوى؛
• لا تتجاوز الجرعة التراكمية القصوى البالغة 12 مل/ كجم.

تدابير علاج التسمم الجهازي الناتج عن التخدير الموضعي LAST بدون توقف الدورة الدموية

• إعطاء مستحلب الدهون 20% فورًا؛
• في حالة تسرع القلب البطيني، يجب استخدام أميودارون كعامل أول مضاد لاضطراب النظم البطيني، وتجنب الليدوكائين والمواد الأخرى الحاصرة لقنوات الصوديوم (بروكيناميد، كينيدين)، والحاصرة للكالسيوم، وحاصرات البيتا؛
• في حالة حدوث انخفاض ضغط الدم، يجب تجنب الفازوبريسين؛
• يجب إعطاء الأتروبين كعلاج أول في حالة بطء ضربات القلب.
• في حالة ميثيموغلوبين الدم (عند استخدام البريلوكائين والليدوكائين)، يتم العلاج باستخدام أزرق الميثيلين، أو في حال عدم توفره، يستخدم حمض الأسكوربيك وفيتامين C، والعلاج بالأكسجين العالي الضغط.

الإجراءات المطلوبة في حالة حدوث نوبات

• الأدوية الأولى لعلاج النوبات هي البنزوديازيبينات (ميدازولام 0.1-0.2 ملجم/ كجم، حتى 10 ملجم خلال 4 دقائق)؛
• في حالة فشلها، يتم استخدام البروبوفول (بجرعات متزايدة بزيادات 20 ملجم حتى تحقيق التأثير) أو ثيوبينتال الصوديوم، مع مراعاة انخفاض النتاج القلبي؛
• في حالة النوبات غير المسيطر عليها، يمكن النظر في استخدام مرخيات العضلات (سكسينيل كولين) لمنع الحموضة الناتجة عن نشاط العضلات.

التدابير اللازمة بعد الحادث

• نقل المريض إلى الوحدة السريرية المعنية والمزودة بالمعدات المناسبة والموظفين المناسبين إلى أن يتم التعافي المستقر لمتابعة أخرى؛
• مراقبة المريض مدة ساعتين بعد النوبات، أو 4-6 ساعات بعد عدم استقرار الحركية الدموية، وحسب الضرورة في حالة توقف الدورة الدموية؛
• تشتمل الآثار الجانبية لمستحلب الدهون على التهاب البنكرياس والخثار الوريدي العميق: من الضروري الفحص السريري المنتظم، فحوصات يومية لمستويات الأميليز أو الليباز، والنظر في الوقاية من التجلط؛
• توثيق الحادثة.