Заднее носовое кровотечение

Заднее носовое кровотечение — это вид носового кровотечения (эпистаксиса), при котором источник располагается в задних отделах полости носа. В отличие от гораздо более частого переднего кровотечения, заднее обычно более массивное, труднее поддается остановке и представляет потенциальную угрозу для жизни.

Тяжесть заднего кровотечения обусловлена его анатомическим источником. Кровь поступает из ветвей клиновидно-нёбной артерии (a. sphenopalatina) — довольно крупного сосуда, образующего в задних отделах носовой полости сосудистое сплетение Вудраффа. Это требует более сложных и инвазивных методов гемостаза по сравнению с передним кровотечением.

Этиология и патофизиология

Задние носовые кровотечения чаще встречаются у лиц пожилого возраста и, как правило, связаны с системными заболеваниями, а не с местными причинами.

Основные предрасполагающие факторы:

• Системные заболевания:
  • Артериальная гипертензия: Является не столько причиной, сколько фактором, поддерживающим и усиливающим кровотечение, мешая образованию тромба.
  • Атеросклероз: Снижает эластичность и сократительную способность сосудистых стенок.
  • Заболевания крови: Коагулопатии, тромбоцитопении.
  • Прием антикоагулянтов и антиагрегантов: Варфарин, аспирин, клопидогрел и другие.
• Местные причины:
  • Травмы: Переломы костей носа и основания черепа.
  • Опухоли: Новообразования полости носа и носоглотки (например, юношеская ангиофиброма, рак).
  • Хирургические вмешательства: Как осложнение операций в полости носа и на околоносовых пазухах.

Кровь из задних отделов полости носа не может легко вытекать наружу, поэтому она стекает преимущественно по задней стенке глотки. Это приводит к ее заглатыванию или отхаркиванию, что является главным клиническим маркером.

Клиническое значение

Клиническая картина заднего кровотечения значительно отличается от переднего и требует экстренной медицинской помощи, как правило, в условиях стационара.

Характерные симптомы:

• Стекание крови по задней стенке глотки: Пациент жалуется на ощущение инородного тела в горле, отхаркивает или сглатывает кровь.
• Отсутствие или скудное кровотечение из ноздрей: В начале кровь может не вытекать наружу.
• Двустороннее кровотечение: При заполнении одной половины носа кровь может перетекать в другую и вытекать из обеих ноздрей.
• Признаки кровопотери: При массивном кровотечении появляются бледность, тахикардия, головокружение, падение артериального давления.
• Гематемезис: Рвота, вызванная заглатыванием крови из носа, которая раздражает слизистую оболочку желудка и вызывает рвотный рефлекс. Рвотные массы могут быть в виде алой крови, если кровь находится в желудке недолго, или в виде «кофейной гущи», если кровь контактировала с соляной кислотой.

Остановка заднего кровотечения требует специальных методов. Простые приемы, такие как прижатие крыльев носа, неэффективны. Основным методом является задняя тампонада носа с использованием специальных баллонных катетеров или марлевых тампонов. При неэффективности тампонады прибегают к хирургическим методам (эндоскопическая коагуляция, клипирование или перевязка клиновидно-нёбной артерии) или ангиографической эмболизации сосуда.

Дифференциально-диагностические аспекты

Основная диагностическая задача — отличить заднее кровотечение от переднего и определить его причину. Ключевым признаком, указывающим на заднюю локализацию, является наличие крови в ротоглотке при фарингоскопии при отсутствии видимого источника в передних отделах носа при риноскопии. Любое массивное, двустороннее или рецидивирующее кровотечение, особенно у пожилого пациента с гипертонией, должно вызывать подозрение на заднее. После остановки кровотечения обязательным является эндоскопическое исследование для исключения опухолевой причины, особенно при односторонних рецидивирующих кровотечениях.