Ретракционный карман барабанной перепонки

Ретракционный карман (лат. sinus retractionis) — это патологическое состояние, представляющее собой локальное втяжение (инвагинацию) участка барабанной перепонки вглубь барабанной полости. Это не анатомическая структура, а приобретенная патология, которая является прямым следствием хронического отрицательного давления в среднем ухе.

Наличие ретракционного кармана свидетельствует о длительной дисфункции слуховой трубы. Данное состояние представляет серьезную клиническую проблему, поскольку является предшественником таких тяжелых заболеваний, как адгезивный средний отит и, самое главное, холестеатома.

Этиология и патофизиология

Главной и единственной причиной формирования ретракционного кармана является хроническая дисфункция слуховой (евстахиевой) трубы. В норме слуховая труба периодически открывается, выравнивая давление в барабанной полости с атмосферным.

При ее дисфункции (вследствие аденоидов, хронического риносинусита, аллергии) этот механизм нарушается. Газ, находящийся в замкнутой барабанной полости, постепенно всасывается слизистой оболочкой, что приводит к созданию стойкого отрицательного давления (вакуума). Под действием внешнего атмосферного давления наиболее податливый участок барабанной перепонки начинает втягиваться внутрь. Чаще всего карман формируется в ее ненатянутой части (pars flaccida), так как она не имеет жесткого фиброзного слоя.

Со временем дно кармана может припаяться к структурам среднего уха (слуховым косточкам, стенкам). В полости кармана нарушается процесс миграции эпидермиса, что приводит к скоплению слущенных клеток кератина. Это скопление является субстратом для развития холестеатомы — агрессивного образования, разрушающего кость.

Клиническое значение

На ранних стадиях ретракционный карман может протекать бессимптомно. По мере его углубления и развития осложнений появляются жалобы.

Симптомы и клинические проявления:

• Снижение слуха: Кондуктивная тугоухость из-за нарушения подвижности перепонки и слуховых косточек.
• Ощущение заложенности или давления в ухе.
• Рецидивирующие отиты: Инфицирование содержимого кармана.
• Оторея: Гнойные выделения с неприятным запахом при формировании холестеатомы.

Диагноз ставится на основании отоскопии, а более детально — при отомикроскопии или эндоскопии уха. В зависимости от глубины и фиксации выделяют несколько стадий кармана (например, по классификации Tos), что определяет тактику лечения.

Лечение зависит от стадии процесса. Неглубокие, вентилируемые карманы могут подлежать наблюдению с лечением основной причины дисфункции слуховой трубы. При более глубоких или фиксированных карманах может потребоваться установка вентиляционной трубки (шунтирование) для выравнивания давления. Глубокие, «неочищающиеся» карманы, особенно при подозрении на холестеатому, являются показанием к хирургическому лечению — тимпанопластике с удалением кармана и укреплением барабанной перепонки (часто с использованием хряща).

Дифференциально-диагностические аспекты

Основная диагностическая задача — оценить состояние ретракционного кармана и отличить простой, стабильный карман от начальной стадии холестеатомы. Ключевым моментом является оценка способности кармана к самоочищению от эпидермальных масс. Если кератин скапливается на дне кармана, риск развития холестеатомы крайне высок. Также карман следует отличать от сухой перфорации барабанной перепонки. Отомикроскопия с аккуратной инструментальной пальпацией стенок кармана, а также компьютерная томография височных костей при подозрении на костную деструкцию играют решающую роль в дифференциальной диагностике и планировании лечения.