Гидронефроз почек: клиническая картина, симптомы, диагностика и методы лечения

Гидронефроз представляет собой патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим расширением чашечно-лоханочной системы почки. Данное расширение возникает вследствие обструкции на любом уровне мочевыводящих путей, приводящей к нарушению нормального оттока мочи. Длительное повышение внутрипочечного давления вызывает структурные изменения почечной паренхимы, что, при отсутствии своевременной коррекции, может привести к необратимому снижению функции органа. 

Современные классификации гидронефроза учитывают три ключевых аспекта: этиологию, степень обструкции и стадию паренхиматозного повреждения. По происхождению выделяют врожденные формы, связанные с аномалиями развития мочевой системы, и приобретенные, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями или ятрогенными факторами. Степень обструкции оценивается по данным уродинамических исследований и определяет тактику ведения пациента. 

Распространенность

Распространенность гидронефроза демонстрирует значительные географические вариации, составляя от 1:750 до 1:1500 живорожденных. Соотношение распространённости у мальчиков и девочек – 2:1. Заболеваемость у взрослых четко не определена. 

Этиология

Врожденные аномалии мочевыводящих путей занимают значительное место в структуре этиологических факторов гидронефроза. Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента представляет собой наиболее распространенную врожденную причину обструкции, приводящую к прогрессирующему расширению почечной лоханки.

Приобретенные формы гидронефроза развиваются вследствие разнообразных патологических процессов, нарушающих отток мочи. Мочекаменная болезнь приводит к обструкции мочеточника конкрементами, вызывая острое расширение полостной системы почки. Опухолевые процессы малого таза и забрюшинного пространства могут вызывать экстрауретеральную компрессию, тогда как стриктуры мочеточника часто формируются после лучевой терапии или хирургических вмешательств. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, включая детрузорно-сфинктерную диссинергию, создают функциональную обструкцию нижних мочевых путей.

Патогенез

Обструкция мочевыводящих путей выступает первичным фактором в развитии гидронефроза, создавая механическое препятствие для нормального оттока мочи.

Нарушение пассажа мочи приводит к прогрессирующему расширению чашечно-лоханочной системы с последующим повышением внутрилоханочного давления. 

В ответ на это происходит гипертрофия мышечных волокон лоханки и чашечек с усиленной перистальтикой для преодоления препятствий. Постоянное повышенное давление вызывает: 

• Атрофию почечной паренхимы (сдавление канальцев и сосудов, ишемия, гибель нефронов с замещением их фиброзной тканью);
• Нарушение почечного кровотока (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что может привести к вазоренальной гипертензии);
• Нарушение уродинамики (застой мочи предрасполагает к инфицированию (пислонефрит) и камнеобразованию).

Клиническая картина

Клинические проявления гидронефроза варьируются в широких пределах в зависимости от степени обструкции мочевых путей и длительности патологического процесса. 

При острой полной обструкции наблюдается выраженный болевой синдром по типу почечной колики. При частичной или хронической обструкции симптомы могут быть стёртыми или полностью отсутствовать, что связано с включением компенсаторных механизмов. Длительное течение заболевания приводит к постепенной атрофии почечной паренхимы с соответствующим снижением функциональной активности органа.

Диагностика гидронефроза

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора для первичной диагностики гидронефроза благодаря своей неинвазивности, безопасности и доступности. 

Основным преимуществом метода служит возможность визуализации расширения чашечно-лоханочной системы без использования ионизирующего излучения, что особенно важно для беременных и детей. Технология позволяет проводить динамическое наблюдение за изменениями почечной паренхимы и степенью дилатации полостной системы почки. 

Рентгенологические методы 

Экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением являются ключевыми методами оценки степени обструкции мочевыводящих путей при гидронефрозе. Данные методики позволяют визуализировать анатомию полостной системы почки, а также определить уровень и протяженность сужения мочеточника. Ретроградная уретеропиелография применяется при недостаточной информативности экскреторных исследований, обеспечивая детализацию дистальных отделов мочевого тракта. Эти методы особенно ценны для планирования хирургической операции.

Рентгеноконтрастные исследования выявляют характерные морфофункциональные изменения почечной паренхимы при длительном гидронефрозе. Истончение коркового слоя, уменьшение толщины паренхимы и деформация чашечно-лоханочной системы отражают степень хронического повреждения. Снижение экскреторной функции на поздних стадиях проявляется замедленным выведением контрастного вещества.

Динамическая сцинтиграфия с диуретической нагрузкой – это радиоизотопный метод, который позволяет оценить функцию почек и проходимость мочевых путей. Его суть заключается в том, что после введения радиофармпрепарата и его накопления в лоханках внутривенно вводят диуретик (фуросемид), создавая “гидравлическую нагрузку”. По скорости выведения препарата из расширенной лоханки определяют, имеется ли механическая обструкция или сохранён адекватный отток. 

Количественные параметры, оцениваемые при динамической нефросцинтиграфии: 

• Раздельная функция почек. Норма 45-55% для каждой почки. При обструкции может снижаться. 
• Время достижения максимума активности (Tmax). В норме 3-5 минут. Удлиняется при обструкции. 
• Период полувыведения (T½) после диуретика: 
  • T½ < 10 минут – обструкции нет.
  • T½ = 10-20 минут – пограничный результат.
  • T½ > 20 минут – свидетельствует об обструкции.

Чем больше значение, тем больше обструкция. 

Статическая нефросцинтиграфия – это метод радионуклидной диагностики, суть которой заключается в визуализации и оценке анатомо-функционального состояния именно почечной паренхимы (работающей ткани), а не процесса отведения мочи. Метод показывает распределение функционирующей ткани, выявляет участки ее повреждения (рубцы, ишемические зоны) и позволяет точно определить раздельную функцию почек, что критически важно для решения вопроса о сохранении органа при тяжелом гидронефрозе. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение

Цель лечения гидронефроза – ликвидация обструкции, восстановление оттока мочи, сохранение функции почки и профилактика осложнений. Выбор метода зависит от степени гидронефроза, функции почки, длины и причины стриктуры, опыта хирурга. 

Основной принцип хирургического лечения – пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (уретеропиелопластика). При терминальном гидронефрозе с потерей функции более 90% показана нефрэктомия (удаление почки). 

Основные виды реконструктивных операций: 

1. Открытая уретеропиелопластика по Андерсену-Хайнсу. Резекция суженного сегмента ЛМС и реимплантация мочеточника в лоханку с формированием широкого соустья. 
2. Лапароскопическая уретеропиелопластика. Мало-инвазивный аналог открытой операции с аналогичными отдаленными результатами. 
3. Робот-ассистированная уретеропиелопластика.
4. Эндоскопический (эндоуретеральные) методы. Используются при непротяженных стриктурах (менее 1-2 см), особенно послеоперационных, или у пациентов с высоким операционным риском.
5. Бужирование и балонная дилатация. Механическое расширение структуры. Эффективность невысока, высок риск рецидива.
6. Эндоуретеротомия (холодным ножом, лазером). Продольное рассечение структуры под визуальным контролем (ретроградным или антеградным доступом).

Альтернативные и вспомогательные методы

• Аутотрансплантация почки. При протяженных стриктурах всего мочеточника, в случаях, когда пластика невозможна.
• Чрескожная пункционная нефростомия. Как паллиативный метод у неоперабельных пациентов или для временного отведения мочи перед радикальном операцией. 
• Установка постоянного внутреннего стента. У пациентов с высоким хирургическим риском.