Пневмония: этиология, клиническая картина, диагностика и лечение

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное респираторное заболевание, поражающее нижние дыхательные пути (бронхи, бронхиолы, альвеолы). Является одной из самых серьезных проблем здравоохранения в мире из-за стабильно высокого уровня заболеваемости. Наибольшему риску развития пневмонии подвержены уязвимые группы населения: дети до пяти лет и взрослые с хроническими заболеваниями в анамнезе.

Течение болезни определяется не только свойствами возбудителя, но и состоянием иммунной системы человека. Развитие заболевания начинается с колонизации слизистой оболочки дыхательных путей. Затем возбудитель преодолевает локальные иммунные барьеры организма. Это провоцирует выраженную воспалительную реакцию с экссудацией в альвеолярное пространство, что в конечном итоге приводит к нарушению газообмена.

Несмотря на значительный прогресс в разработке антимикробных препаратов, совершенствование методов микробиологической диагностики и внедрение профилактических стратегий, пневмония продолжает оставаться главной причиной летальности среди всех инфекционных патологий в мире. Рост смертности во многом обусловлен тем, что пневмония усугубляет течение хронических заболеваний, а также демографическими изменениями (старение населения) и повышенной вирулентностью возбудителей. Современная медицина сталкивается с серьезными трудностями при выборе антибиотиков из-за роста резистентности бактерий и появления новых патогенов. 

Для успешного лечения пневмонии важно точно определить этиологический фактор, поскольку правильная и своевременная терапия напрямую влияет на исход заболевания.

Этиология 

Внебольничная пневмония

Внебольничная (внегоспитальная) пневмония — любая пневмония, приобретенная вне стационара (дома, в обычной жизни). Также сюда относятся пневмонии, возникшие в учреждениях для престарелых, реабилитационных центрах и других медицинских учреждениях. 

Причины внебольничной пневмонии:

• Бактерии — наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии. Самые распространенные — пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), хламидии (Chlamydia pneumoniae) и микоплазма (Mycoplasma pneumoniae). Реже встречаются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae и Klebsiella aerogenes), псевдомонады (Pseudomonas aeruginosa и Moraxella) и бактерии, вызывающие атипичную пневмонию: Legionella, Chlamydophila, Coxiella.

• Вирусы — часто обнаруживаются в носоглотке у пациентов с внебольничной пневмонией. Вопрос о том, являются ли вирусы первичным этиологическим фактором или их влияние опосредовано вторичными бактериальными инфекциями, продолжает изучаться. Основными вирусными возбудителями выступают вирус гриппа, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и аденовирусы.

• Грибы — поражают преимущественно пациентов с предрасполагающими иммунодефицитными состояниями (имеющими ВИЧ-инфекцию или перенесших трансплантацию органов). Однако, некоторые грибковые патогены способны вызывать пневмонию у лиц с нормальным иммунным статусом. Недооценка этой возможности нередко приводит к задержкам в диагностике и, как следствие, неблагоприятным последствиям. К наиболее распространенным видам грибов относятся Histoplasma, Blastomyces и Coccidioides.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная (госпитальная) пневмония — любая пневмония, возникшая через 48 часов после поступления в стационар, при условии отсутствия инфекции в инкубационном периоде на момент поступления.

Причины внутрибольничной пневмонии:

• Грамотрицательные палочки — Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и Enterobacter. 

• Грамположительные кокки — золотистый стафилококк, метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA).

• Вирусы и грибы — чаще поражают пациентов с ослабленным иммунитетом и тяжелобольных. К числу таких возбудителей относятся, например, вирусы герпеса (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), гриппа, коронавирус, аденовирусы и грибы Candida spp., Aspergillus.

Клиническая картина 

У пациентов с пневмонией часто наблюдаются респираторные и общие симптомы. Крайне важно определить возбудителя, поскольку задержка и неадекватная антимикробная терапия могут привести к неблагоприятному исходу.

Классические симптомы пневмонии

• Острое внезапное начало заболевания (менее 7 дней);
• Продуктивный кашель (гнойная желто-зеленая мокрота или кровохарканье);
• Боль в груди при кашле;
• Повышение температуры;
• Одышка;
• Ночная потливость;
• Усталость;
• Потеря аппетита. 

При физикальном осмотре детей, пожилых пациентов, а также людей с сопутствующими заболеваниями, например хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сахарным диабетом или иммунодефицитом, клинические проявления могут быть стертыми или нетипичными.

Атипичные симптомы пневмонии

• Постепенное начало заболевания; 
• Сухой кашель;
• Головная боль; 
• Миалгия;
• Боль в горле; 
• Желудочно-кишечные симптомы;
• Изменение психического состояния (у пожилых пациентов).

Диагностика пневмонии

Диагностика пневмонии основана на анализе анамнеза, клинической картины, а также данных инструментальных и лабораторных исследований.

Физикальный осмотр

Включает:

• Аускультацию легких — выявление ослабленного везикулярного дыхания, хрипов, крепитации или бронхиального дыхания.
• Пальпацию — ослабление голосового дрожания (вибрации грудной клетки) за счет уплотнения легочной ткани.
• Перкуссию — выявление притупления перкуторного звука.

Инструментальные методы диагностики

Лучевая диагностика

Рентген или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Играет ключевую роль в постановке диагноза.

• Рентгенограмма позволяет детально оценить характер поражения, включая его локализацию, степень распространения и наличие сопутствующих патологических изменений (поражение легочных долей, плевральный выпот, образование полостей). 

• Компьютерная томография целесообразна при:
  • высоком клиническом подозрении на внебольничную пневмонию, особенно в случаях, когда рентгенография не выявляет инфильтратов;
  • у пациентов с иммунодефицитом;
  • при отсутствии ответа на терапию или при подозрении на осложнения (например, формирование абсцесса, эмпиемы).

Ультразвуковое исследование

Неинвазивный метод, распространенный в отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии ввиду простоты использования. Его преимущество — отсутствие ионизирующего излучения и возможность проведения исследования непосредственно у постели пациента. 

Лабораторные методы диагностики

• Общий анализ крови — при бактериальной инфекции отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение уровня СОЭ. При вирусной чаще выявляется лейкопения.

• Биохимический анализ крови — предполагает определение уровня С-реактивного белка (СРБ).

• Анализ на прокальцитонин (ПКТ) — помогает дифференцировать бактериальную пневмонию от вирусной. Использование прокальцитонина как маркера для назначения и продолжительности антибиотикотерапии имеет преимущества: снижение смертности, уменьшение потребления антибиотиков и минимизация риска побочных реакций. Как очень низкие, так и очень высокие показатели прокальцитонина обычно указывают на отсутствие бактериальной инфекции, но не всегда.

• Микробиологические исследования
  • Посев мокроты и крови на флору и чувствительность к антибиотикам — мокрота является наиболее распространенным респираторным образцом у пациентов с внебольничной пневмонией. Ее следует собирать до начала антибиотикотерапии.
  • Мазок из носоглотки для выявления респираторных вирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
  • Обследование на туберкулез (Mycobacterium tuberculosis) — целесообразно, если у пациента наблюдается длительный кашель, а также присутствуют снижение веса, слабость, обильное потоотделение ночью или выделение крови при кашле. К числу факторов, повышающих вероятность туберкулеза, относятся: переезд из стран с высокой заболеваемостью, пребывание в учреждениях для бездомных, употребление инъекционных наркотиков или наличие ВИЧ-инфекции.
  • Серологическая диагностика — выявление антител к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение пневмонии

Для успешного лечения пневмонии важно учитывать особенности бактериальных возбудителей, их чувствительность и резистентность к антибиотикам, чтобы обеспечить максимально эффективный выбор лекарственных средств и минимизировать развитие антибиотикорезистентности.

Лечение внебольничной пневмонии

Выбор антибиотика в начале лечения делается эмпирически. 

• Препарат первой линии — амоксициллин;

• В качестве альтернативы могут использоваться цефалоспорины и макролиды;

• Применение фторхинолонов целесообразно, когда выбор других препаратов ограничен из-за устойчивости возбудителя к антибиотикам.

В регионах с умеренным и высоким уровнем заболеваемости туберкулезом ключевым методом выявления активных форм заболевания является рентгенография грудной клетки. При выявлении очаговых инфильтратов или полостей, особенно в верхних долях легких, необходимо провести анализ мокроты. В таких странах нельзя назначать респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) без предварительного подтверждения диагноза. Данные антибиотики применяются в терапии туберкулеза. Необоснованное их использование может спровоцировать развитие лекарственной устойчивости и затруднить своевременное выявление возбудителя туберкулеза при последующих микробиологических исследованиях мокроты.

Применение гормональных препаратов при пневмониях обосновано:

• При развитии септического шока; 

• У пациентов, нуждающихся в вазопрессорной терапии;

• У пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19.

При пневмонии, вызванной вирусом гриппа, лечение может включать применение противовирусных средств (осельтамивир). Учитывая высокую распространенность вирусно-бактериальных инфекций, обнаружить вирус методом ПЦР недостаточно для отмены антибактериальной терапии.

В период пандемии COVID-19 значительная доля случаев внебольничной пневмонии была этиологически связана с вирусом SARS-CoV-2. Несмотря на то, что антибактериальная терапия является стандартной рекомендацией при бактериальной пневмонии, для большинства пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией легкой и средней степени тяжести применение антибиотиков не является необходимым.

В случаях грибковой этиологии пневмонии назначаются противогрибковые препараты.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Внутрибольничные пневмонии чаще всего вызваны высокорезистентными патогенами. Это обуславливает потребность приема антибиотиков широкого спектра действия (пенициллины расширенного спектра, цефалоспорины третьего поколения, аминогликозиды, карбапенемы, линезолид, ванкомицин, тейкопланин).

При неосложненной пневмонии достаточно 5–7-дневного курса антибиотиков для достижения клинического улучшения и последующего полного разрешения симптомов в течение 2–3 недель.

При осложненных формах короткие курсы антибиотиков в качестве монотерапии менее эффективны. Например, при пневмониях с абсцедированием требуется более продолжительное лечение (от 4 до 6 недель).