Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — длительное, постепенно развивающееся заболевание, при котором легкие страдают от постоянного контакта с раздражающими частицами или газами. Это вызывает устойчивое воспаление и необратимое сужение бронхов, что затрудняет свободный проход воздуха и со временем приводит к необратимому ухудшению общего состояния дыхательной системы. Полностью вылечить ХОБЛ невозможно, однако современные методы лечения позволяют существенно замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить частоту обострений и продлить жизнь пациентов.

Эпидемиология

Распространенность хронической обструктивной болезни легких среди населения старше 30 лет достигает 10 % и продолжает расти. Более чем у половины пациентов данное заболевание диагностируется в трудоспособном возрасте, и в среднем через десятилетие после диагностики приводит к инвалидности.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хроническая обструктивная болезнь легких наряду с рядом других заболеваний занимает четвертое место по доле смертельных случаев. В 2021 г. ХОБЛ стала причиной смерти около 3,5 млн человек, что составляет примерно 5 % от общего количества смертей в мире. Особую значимость представляет тот факт, что почти 90 % смертей от ХОБЛ среди лиц младше 70 лет зафиксированы в странах с низким и умеренным уровнем дохода.

Таким образом, социально-экономическое положение страны напрямую влияет на вероятность развития ХОБЛ. В регионах с высоким уровнем дохода основной причиной заболевания считается курение (более 70 % случаев). В развивающихся странах доля курящих среди пациентов с ХОБЛ составляет лишь 30–40 %, тогда как главную угрозу представляют условия проживания (загрязнение воздуха внутри жилых помещений).

Этиология

Развитие хронической обструктивной болезни легких обусловлено комплексным взаимодействием внутренних (эндогенных) и внешних (экзогенных) факторов.

Эндогенные факторы

К внутренним факторам относятся:

• генетический фактор — дефицит альфа-1-антитрипсина (1–3 % пациентов; приводит к раннему развитию болезни даже без курения, обуславливает ранние и тяжелые формы ХОБЛ);
• различные аллельные варианты других генов, обуславливающие скорость развития ХОБЛ и тяжесть ее течения;
• гиперреактивность бронхов;
• врожденные аномалии развития легких;
• перинатальная патология (низкая масса тела при рождении, гипотрофия, перенесенные воспалительные заболевания легких);
• возраст.

Экзогенные факторы

К внешним факторам относятся:

• курение — наиболее важный фактор риска (70–80 % случаев в развитых странах);
• другие поллютанты:
  • профессиональные (пыль, пары кислот и щелочей); 
  • атмосферные (диоксид серы, диоксид азота, озон, бензпирен); 
  • бытовые (продукты горения топлива, испарения при приготовлении пищи); 
• частые и/или тяжелые респираторные инфекции, а также ВИЧ и туберкулез;
• хронический необструктивный бронхит (только у курильщиков);
• социально-экономический статус — бедность, неполноценное питание, плохие бытовые условия.

Патогенез обструктивной болезни легких

При воздействии факторов риска (в первую очередь табачного дыма, загрязнения воздуха) на эпителий дыхательных путей запускается хроническое воспаление — ключевое звено патогенеза ХОБЛ. Это воспаление приводит к двум основным патологическим процессам: нарушению проходимости бронхов (преимущественно мелких бронхов и бронхиол диаметром менее 2 мм) и развитию эмфиземы.

Нарушение проходимости бронхов

Обусловлено несколькими механизмами: 

• ухудшением мукоцилиарного клиренса (нарушение работы реснитчатого эпителия и транспорта слизи); 
• гиперплазией и гиперсекрецией бокаловидных клеток, в результате чего значительно увеличивается объем мокроты; 
• повышением вязкости бронхиального секрета; 
• ремоделированием стенки бронха: фиброз, утолщение стенки, сужение просвета; 
• спазмом гладкой мускулатуры бронхов; 
• отеком слизистой оболочки.

Эти изменения вызывают стойкую обструкцию, особенно выраженную на выдохе, и лежат в основе необратимого ограничения воздушного потока.

Развитие эмфиземы

Развитие эмфиземы происходит вследствие активации протеолитических ферментов под влиянием воспаления и окислительного стресса, дисбаланса между протеазами (нейтрофильной эластазой, матриксными металлопротеиназами) и их ингибиторами (в том числе при дефиците альфа-1-антитрипсина), нарушения нормальной репарации альвеолярных стенок и ремоделирования легочной паренхимы. В результате разрушаются альвеолярные перегородки, и, следовательно, увеличивается воздушное пространство, теряется эластическая тяга легких.

Со временем включаются вторичные механизмы, усугубляющие течение болезни: снижение эффективного газообмена, прогрессирующее уменьшение капиллярного русла легких, развитие легочной гипертензии и в дальнейшем хронического легочного сердца (cor pulmonale).

Хотя клинические проявления определяются комбинацией обоих первичных процессов, именно тяжелая эмфизема с последующим формированием легочной гипертензии и хронического легочного сердца чаще всего становится главной причиной смерти пациентов с ХОБЛ.

Клиническая картина

Основные симптомы заболевания:

• одышка — в начале заболевания отмечается при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, затем прогрессирует и возникает даже в покое;
• кашель — обычно утром, с мокротой белого, иногда желтого цвета;
• свистящее дыхание, хрипы;
• снижение толерантности к физической нагрузке, усталость, частые затяжные простуды (по 2–3 недели).

Симптомы чаще всего усиливаются зимой и при инфекциях.

При обострениях наблюдаются:

• резкое усиление одышки; 
• нарастание бронхообструкции (подтвержденной инструментально); 
• частый надсадный кашель; 
• появление большего количества мокроты (в том числе гнойной); 
• повышение температуры (иногда).

Классификация пациентов с ХОБЛ

Классификация пациентов с ХОБЛ варьируется в зависимости от поставленных задач.

По степени тяжести обструкции (стадии по GOLD) 

Оценивается объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) (% от должного): 

• GOLD 1 — легкая (ОФВ₁ ≥ 80 %);
• GOLD 2 — средняя (50–79 %);
• GOLD 3 — тяжелая (30–49 %);
• GOLD 4 — крайне тяжелая (менее 30 %).

По степени тяжести обострения

• 1 степень — лечение в домашних условиях; достаточно увеличения дозы используемых препаратов; 
• 2 степень — лечение в стационаре; требуется назначение дополнительных препаратов (глюкокортикостероидов, антибиотиков);
• 3 степень — экстренная госпитализация, оксигенотерапия; пациенты могут нуждаться в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы представляет собой особый клинический фенотип, известный как оверлап-синдром. У пациентов с данным синдромом обструкция дыхательных путей частично обратима, что обусловлено астматическим компонентом, и они, как правило, демонстрируют положительный ответ на терапию кортикостероидами.

По клиническим группам

• группа А — умеренная одышка и 0–1 обострений в год;
• группа В — тяжелая одышка и 0–1 обострений в год;
• группа С — умеренная одышка и более 1 обострения в год;
• группа D — тяжелая одышка и более 1 обострения в год.

Диагностика

Спирометрия с бронходилатационной пробой является золотым стандартом диагностики необратимости бронхиальной обструкции.

Диагноз подтверждается спирометрией после использования бронходилататора: оценивается отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) к функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — индекс Тиффно. В норме он составляет 75–85 %, при обструкции — менее 70 %. Если после использования бронходилататора ОФВ₁ увеличился на 12 % или на 200 мл, проба считается положительной. Положительный результат может указывать на бронхиальную астму или хронический обструктивный бронхит. Однако даже при таком результате нельзя полностью исключить ХОБЛ.

Дополнительные методы исследования играют вспомогательную роль и способствуют дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. 

Лабораторные методы:

• общий анализ крови (ОАК) — норма или повышение уровня лейкоцитов, эозинофилов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Значительное повышение показателей может свидетельствовать о вторичной инфекции (например, пневмонии);
• анализ газов артериальной крови — при тяжелой обструкции позволяет принять решение о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии;
• общий анализ мокроты и посев мокроты — исключение других заболеваний.

Инструментальные методы:

• рентгенография органов грудной клетки (или компьютерная томография при необходимости) — показывает наличие эмфиземы, пневмофиброза, булл; используется для дифференциальной диагностики рака легких и туберкулеза;
• бронхоскопия — определение выраженности воспаления крупных бронхов, при необходимости забор материала для посева;
• эхокардиография — оценка гипертрофии правых отделов сердца, легочной гипертензии;
• опросники mMRC и CAT с целью оценки степени тяжести одышки — умеренная (mMRC < 2 и/или CAT < 10) и тяжелая (mMRC ≥ 2 и/или CAT ≥ 10);
• анализ на альфа-1-антитрипсин — выполняется у молодых пациентов с ХОБЛ без характерного анамнеза (курение, профессиональные вредности).

Лечение

Основные цели лечения ХОБЛ направлены на уменьшение симптомов, профилактику обострений, снижение частоты госпитализаций и смертности. Лечение назначается индивидуализировано, учитывая сопутствующие заболевания, и включает немедикаментозные и фармакологические методы.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия включает:

• отказ от курения — основа терапии. Никотинзаместительная и поведенческая терапия дают максимальный эффект;
• легочную реабилитацию — включает комплекс упражнений, обучение и психологическую помощь. Показана всем пациентам, независимо от тяжести заболевания. Рекомендуется проводить курс продолжительностью 6–12 недель с последующим поддерживающим режимом;
• вакцинацию — ежегодно против гриппа, коронавируса, пневмококка; дополнительно для лиц старше 60 лет — против респираторно-синцитиального вируса (снижает частоту обострений);
• длительную оксигенотерапию при помощи кислородного концентратора при сатурации менее 90 %.

Медикаментозная терапия 

Ингаляционная терапия 

При стабильном течении ХОБЛ для определения тактики лечения проводится оценка по упрощенной системе GOLD:

• группа A — мало симптомов (mMRC 0–1), менее одного обострения в год;
• группа B — выраженные симптомы (mMRC ≥ 2), низкий риск обострений;
• группа E — два и более обострений в год или более одного с госпитализацией.

Начальная терапия:

• группа A — короткодействующий бронхолитик (короткодействующие β₂-агонисты (КДБА) или короткодействующие антихолинергики (КДАХ) по потребности);
• группа B — монотерапия длительно действующим бронхолитиком (предпочтительно длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА) или длительно действующие антихолинергики (ДДМА));
• группа E — двойная бронходилатационная терапия ДДБА и ДДМА. При уровне эозинофилов крови ≥ 300 кл/мкл, наличии бронхиальной астмы в анамнезе или более одной госпитализации назначается сразу тройная терапия (ДДБА + ДДМА + ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)).

Регулярный пересмотр терапии проводится через 6–12 месяцев, при тяжелой форме — через 1–3 месяца. Оцениваются симптомы, количество обострений, техника ингаляций и приверженность к лечению. При сохраняющихся симптомах назначается переход с монотерапии на двойную. При обострениях добавляются ИГКС (если уровень эозинофилов ≥ 300 кл/мкл). При отсутствии эффекта от ИГКС и низком уровне эозинофилов (менее 100–300 кл/мкл) проводится отмена ИГКС.

Другие виды терапии

К ним относятся:

• антибиотикотерапия (азитромицин) — профилактически у бывших курильщиков с частыми обострениями;
• муколитические средства (N-ацетилцистеин, карбоцистеин) — при вязкой мокроте;
• ингибиторы фосфодиэстеразы (рофлумиласт) — при хроническом бронхите и частых обострениях;
• хирургическое лечение (буллэктомия, трансплантация легких) — может быть показано в редких случаях.

Продолжается исследование новых перспективных препаратов для лечения ХОБЛ:

• энсифентрин (двойной ингибитор фосфодиэстеразы-3 и -4) — одобрен для поддерживающей терапии при сохраняющейся одышке на фоне двойной бронходилатации. Эффективен в снижении частоты обострений благодаря бронходилатационному и противовоспалительному действию;
• дупилумаб (моноклональное антитело против интерлейкина-4 и -13) — обладает многообещающим потенциалом: улучшает ОФВ₁, качество жизни и значительно снижает частоту обострений.

Лечение обострений

Лечение обострений предполагает:

• переход на короткодействующие ингаляционные бронходилататоры (КДБА и КДАХ);
• использование системных глюкокортикоидов в течение 5–7 дней;
• антибиотикотерапия — при признаках бактериальной инфекции;
• оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких — при дыхательной недостаточности.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика 

Основа профилактики — отказ от курения, вакцинация и ранняя диагностика. Легочная реабилитация и грамотная базисная терапия позволяют стабилизировать функцию легких. При должном контроле многие пациенты сохраняют активный образ жизни и трудоспособность. Неблагоприятный исход наблюдается у пациентов, продолжающих курить, теряющих вес, с худшими показателями спирометрии и частыми обострениями.