Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, диагностика, методы лечения

Инфекционный эндокардит – это потенциально жизнеугрожающее заболевание, связанное с воспалением эндокарда, преимущественно клапанного аппарата сердца, вызванное микробной инвазией. Несмотря на развитие антибактериальной терапии и современных методов визуализации, процент смертности от общего числа заболевших остается высоким.

Эпидемиология

Частота инфекционного эндокардита варьирует от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год. Заболеваемость возрастает с возрастом: пик приходится на лиц старше 60 лет, что связано с накоплением факторов риска, таких как клапанные протезы, сердечные импланты, хронические заболевания и частые медицинские вмешательства. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

В последние десятилетия произошёл сдвиг в эпидемиологическом профиле: вместо ревматических пороков сердца и внутривенных наркоманов теперь превалируют пациенты пожилого возраста, часто с имплантированными клапанами, протезами и кардиостимуляторами.

Этиология

Причиной развития ИЭ могут быть различные микроорганизмы, среди которых:

• Staphylococcus aureus — лидер по частоте, особенно при внутрибольничном ИЭ и у наркозависимых.
• Viridans streptococci — классические возбудители при поражении нативных клапанов у пациентов без очевидных факторов риска.
• Enterococcus spp. — значимы у пожилых пациентов, часто ассоциированы с урогенитальными вмешательствами.
• Коагулазонегативные стафилококки — частые возбудители при инфекциях протезированных клапанов.
• Реже — HACEK-группа, грибы, грамотрицательные палочки и др.

Факторы риска включают наличие искусственных клапанов, кардиостимуляторов, ранее перенесенный ИЭ, пороки сердца, внутривенное употребление наркотиков, хронический гемодиализ.

Патогенез

Патогенез инфекционного эндокардита включает несколько последовательных звеньев:

1. Повреждение эндотелия клапанов (например, при турбулентном кровотоке) → экспонирование внеклеточного матрикса.
2. Адгезия тромбоцитов и фибрина → формирование стерильного тромба (небактериального тромботического эндокардита).
3. Микробная инвазия — при транзиторной бактериемии микроорганизмы колонизируют тромб.
4. Образование вегетаций — плотные скопления фибрина, клеток воспаления и бактерий, защищённые от иммунного ответа и антибиотиков.
5. Деструкция клапанных структур и возможная эмболизация → системные осложнения, сепсис, острая сердечная недостаточность. Иммунные механизмы также вносят вклад в развитие осложнений, таких как васкулиты и гломерулонефриты.

Ключевым этапом является формирование вегетаций, способствующих персистированию инфекции и развитию эмболических осложнений.

Классификация инфекционного эндокардита

Клинические проявления

Симптоматика ИЭ вариабельна, от неспецифических до жизнеугрожающих:

• Общие симптомы инфекционного эндокардита: лихорадка, потливость, утомляемость, похудание.
• Сердечные признаки: новый или измененный шум, признаки сердечной недостаточности.
• Эмболические осложнения: инсульт, ишемия конечностей, инфаркты внутренних органов.
• Иммунные проявления: пурпура, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, гломерулонефрит.
• Поражение проводящей системы: блокады, аритмии.
• При тяжелом течении ИЭ могут развиваться: септический шок, полиорганная недостаточность.
• При протезном эндокардите могут быть менее выражены аускультативные шумы, чаще развивается перианнулярная инфекция: абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы.

Диагностика инфекционного эндокардита

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови: анемия нормоцитарная, лейкоцитоз, тромбоцитопения.
• СОЭ, CRP: значительное повышение.
• Прокальцитонин: может быть умеренно повышен.
• Почечные показатели: повышение креатинина (гломерулонефрит, эмболия).
• Гемокультуры: ≥3 пробы с интервалом ≥30 мин до начала антибиотиков (до 95% чувствительности).
• Серология/ПЦР: при культура-отрицательном ИЭ (Bartonella, Coxiella, Brucella и др.).

Инструментальные методы:

• ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ предпочтительнее чем TT ЭхоКГ): Вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы, перфорации, протезная дисфункция. Чувствительность ЧП ЭхоКГ > 90%.
• КТ: Позволяет выявить абсцессы, псевдоаневризмы, эмболии и осложнения инфекционного эндокардита.
• ПЭТ-КТ: Обнаруживает участки активного воспаления и инфекции; особенно ценен при протезном эндокардите и наличии устройств.
• МРТ головного мозга: Часто выявляет множественные эмболы, даже при отсутствии неврологической симптоматики

Критерии Дьюка

Международно признанная схема диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ), которая объединяет клинические, микробиологические и визуализационные данные.

Вероятность наличия ИЭ:

• Достоверно: 2 основных критерия ИЛИ 1 основной + 3 малых ИЛИ 5 малых;
• Возможно: 1 основной + 1–2 малых ИЛИ 3 малых;
• Исключено: альтернативный диагноз, отсутствие подтверждения при аутопсии или полное разрешение симптомов без лечения.

Основные критерии (Major criteria)

1. Положительная гемокультура (один из следующих вариантов): 

• ≥2 положительных кровяных посева типичных микроорганизмов (например, S. aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp.) из разных проб;
• Устойчиво положительная гемокультура: ≥2 положительных образца с интервалом ≥12 часов;
• ≥3 из 4 положительных гемокультур, взятых в течение 1 часа.

2. Доказательства эндокардиального поражения:

• Положительное ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ или ТТ ЭхоКГ): вегетация, абсцесс, псевдоаневризма, перфорация;
• Новое возникновение клапанной несостоятельности (недостаточности).

3. Альтернативно (ESC 2023):

• Позитивный ПЭТ-КТ или SPECT при подозрении на протезный ИЭ;
• Позитивная культура из интраоперационного материала клапана.

Малые критерии (Minor criteria)

1. Предрасполагающее заболевание сердца или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка ≥38 °C.
3. Сосудистые феномены: эмболии, инфаркты, геморрагии, пятна Джейнуэя.
4. Иммунологические феномены: узелки Ослера, пятна Рота, гломерулонефрит, ревматоидный фактор.
5. Микробиологические данные, не соответствующие основным критериям: однократная положительная гемокультура или серологическое подтверждение инфекции, типичной для ИЭ.

Лечение инфекционного эндокардита

Модификация факторов риска

• Удаление/замена инфицированных устройств и катетеров.
• Санирование очагов инфекции (зубы, кожа).
• Ограничение ненужных инвазивных процедур.

Медикаментозная терапия

Принципы:

• Высокие дозы бактерицидных антибиотиков;
• Длительная терапия (обычно 4–6 недель);
• Учитывать MIC (минимальную ингибирующую концентрацию);
• Индивидуализированный подход при протезах, абсцессах и резистентных штаммах.

Примеры схем (по ESC 2023):

• Staph. aureus (метициллин-чувствительный): оксациллин/нафциллин + гентамицин (первая неделя) ± рифампицин (если протез);
• Staph. aureus (MRSA): ванкомицин ± рифампицин;
• Streptococcus spp.: пенициллин G или цефтриаксон ± гентамицин;
• Enterococcus spp.: ампициллин + гентамицин или + цефтриаксон (если HLR к гентамицину).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Хирургическое лечение

Показания:

• Сердечная недостаточность вследствие клапанной дисфункции (острая тяжелая клапанная регургитация);
• Неконтролируемая инфекция (абсцесс; перфорация; псевдоаневризма; продолжающаяся бактериемия >7 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию);
• Повторные эмболии или большие вегетации c эпизодом эмболии (>10 мм), вегетации >15 мм, особенно при левостороннем ИЭ даже без эмболий;
• Протезный эндокардит;
• Грибковый ИЭ или вызванный высокорезистентными микроорганизмами.

Противопоказания:

• Декомпенсированное общее состояние, мультиорганная недостаточность;
• Недавний обширный инсульт с геморрагическим компонентом.

Виды операций (в подавляющем большинстве случаев операции выполняются в условиях искусственного кровообращения):

• Замена (протезирование) пораженного клапана;
• Удаление вегетаций, санация абсцессов;
• Реконструктивные вмешательства (пластики клапанов, колец клапанов, корня аорты): при вовлечении корня аорты может понадобиться замена кондуитом (искусственный сосудистый протез с искусственным клапаном) или гомографтом (человеческий донорский клапан с участком восходящей аорты);
• Удаление инфицированных устройств (При вовлечении электродов или кардиостимулятора: обязательное удаление всей системы. При TAVI-эндокардите: операция часто сопряжена с высокой летальностью, но показана при неэффективности терапии).