Лактазная недостаточность: классификация, этиология, диагностика и особенности у детей

Грудное молоко – это единственный возможный источник всех макро- и микроэлементов для новорожденных. Белки, жиры и углеводы грудного молока синтезируются таким образом, чтобы быть наиболее подходящими и доступными для переваривания младенцем. 

Основным углеводом грудного молока человека и других млекопитающих является лактоза. Лактоза по структуре является дисахаридом, который расщепляется в кишечнике до двух простых сахаров – глюкозы и галактозы. Они выполняют следующие функции:

• Обеспечивают энергетическую ценность;
• Участвуют в метаболизме головного мозга;
• Способствуют формированию когнитивных функций;
• Улучшают всасывание некоторых минералов;
• Играют важную роль в заселении кишечника полезной микрофлорой.

Процесс переваривания лактозы выполняет фермент лактаза, который синтезируется клетками тонкой кишки.

В случае, если фермента в кишечнике младенца по какой-либо причине не хватает, избыток непереваренной лактозы вызывает нарушение пищеварения и недостаточное поступление глюкозы и галактозы. Такое состояние называется лактазной недостаточностью. 

Поскольку лактоза составляет около 80–85% углеводов грудного молока и адаптированных молочных смесей, проблема ЛН особенно актуальна для детей от 0 до 1 года. 

Определение и классификация лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность (далее ЛН) — это вариант дисахаридазной недостаточности, в основе которой лежит нарушение расщепления лактозы, связанное с врожденным или приобретенным недостатком, или дефектом фермента лактазы. 

Классификация:

• Врождённая ЛН (или врожденная алактазия) – крайне редкое генетическое заболевание, характеризующееся полным отсутствием фермента лактазы.
• Первичная ЛН – эволюционно обусловленное, генетически детерминированное снижение выработки фермента с возрастом. Для младенцев не характерна. 
• Вторичная ЛН является обратимой формой и развивается вследствие повреждения клеток тонкой кишки (энтероцитов), синтезирующих лактазу.
• Транзиторная (временная) ЛН иногда выделяется отдельно, характерна для недоношенных детей и связана с незрелостью их ферментных систем.

Этиология

Врождённая ЛН 

Врождённая ЛН является крайне редким аутосомно-рецессивным заболеванием, вызванное мутацией в гене LCT, характеризующееся полным отсутствием или резким снижением активности фермента лактазы. 

Симптомы ЛН наступают с момента рождения и нарастают с продолжением энтерального кормления. В мире описано всего несколько десятков случаев данного заболевания.

Первичная ЛН

Первичная или поздняя лактазная недостаточность, также известная как непереносимость лактозы, характеризуется постепенным снижением активности фермента с возрастом. 

Так как эволюционно молоко не является основным питанием взрослого человека, организм снижает выработку фермента. Поэтому у многих взрослых людей после употребления молочных продуктов могут появляться симптомы ЛН, которые проходят после прекращения поступления лактозы в организм.

Вторичная ЛН

Для самой частой формы ЛН у младенцев, вторичной ЛН, характерно предшествующее повреждение клеток слизистой тонкой кишки, и, как следствие, снижение синтеза лактазы энтероцитами. 

Как правило, к основным причинам вторичной ЛН у младенцев относят:

• Гастроинтестинальные инфекции: внутриутробная инфекция с преимущественным поражением кишечника, ротавирусная инфекция, сальмонеллез и другие;
• Аллергическое воспаление: аллергия к белкам коровьего молока;
• Антибиотикотерапия в неонатальном периоде.

У детей старше 1 года ко вторичной ЛН приводят также:

• Болезнь Крона;
• Целиакия;
• Хирургические вмешательства;
• Химиотерапия;
• Другие состояния, приводящие к повреждению слизистой тонкой кишки. 

Транзиторная ЛН

Такая форма ЛН характерна только для недоношенных детей, родившихся до 34-37-й недели гестации, и связана с незрелостью системы синтеза и активации лактазы энтероцитами. 

Является временной формой, завершающейся с естественным созреванием слизистой тонкой кишки.

Патогенез

Фермент лактаза синтезируется клетками слизистой тонкой кишки и находится на мембране щеточной каймы микроворсин энтероцита.

Лактаза определяется у плода уже с 12-й недели беременности, а наибольший рост её активности приходится на третий триместр. 

После первого прикладывания к груди активность лактазы быстро повышается, чтобы обеспечить переваривание лактозы грудного молока. Примерно через пять дней после начала энтерального вскармливания расщепление лактозы достигает максимальной эффективности. 

При попадании лактозы в просвет кишечника она расщепляется до двух простых углеводов – глюкозы и галактозы, поступление которых необходимо для роста и развития младенца.

Основные функции глюкозы:

• Энергетическая: глюкоза – основной источник энергии для поддержания жизнедеятельности организма;
• Поддержание функции головного мозга: около 60-70% всей глюкозы утилизируется головным мозгом;
• Участие в процессах обмена веществ: является компонентом ферментов и участвует в метаболических процессах;
• Адаптационная: способствует плавному переходу от внутриутробного к внеутробному питанию младенца.

Основные функции галактозы:

• Формирование центральной нервной системы: основной компонент «строительного материала» нейронов – галактолипидов, сфинголипидов, цереброзидов, участвует в процессах миелинизации;
• Структурная: участвует в формировании клеточных мембран;
• Энергетическая (вторичная): может метаболизироваться в глюкозу и использоваться как источник энергии; 
• Защитная: участвует в иммунных процессах, входя в состав иммуноглобулинов.

Непереваренная часть лактозы в норме способствует формированию здоровой микробиоты кишечника – росту числа бифидо- и лактобактерий. Которые, в свою очередь, обеспечивают подавление роста патогенных микроорганизмов и выполняют таким образом защитную функцию.

Любое воспаление стенки кишечника способствует разрушению энтероцитов или повреждению их щеточной каймы, где вырабатывается лактаза. В этом случае говорят о вторичной ЛН – она является следствием воспалительного процесса.

При недостаточном расщеплении лактозы её избыток в кишечнике не всасывается, создает высокое осмотическое давление и вызывает водянистую (осмотическую) диарею.

Микробиота кишечника ферментирует лактозу до органических кислот (молочной и уксусной) и газов (водород, метан, углекислый газ и сероводород), вызывая избыточный метеоризм, пенистый стул и резкий кислый запах кала.

Клиническая картина

Основными клиническими проявлениями ЛН являются:

• Частый жидкий стул (осмотическая диарея);
• Пенистый стул;
• Резкий кислый запах стула;
• Боль в животе, младенческие колики;
• Избыточный метеоризм (повышенное газообразование);
• Учащение срыгиваний у младенцев;
• Беспокойство младенца во время кормления;
• Отказ от кормлений;
• Прожилки крови в стуле (редко).

Диагностика лактазной недостаточности

В большинстве случаев для постановки диагноза ЛН достаточно сбора анамнеза и данных объективного осмотра. В случае, если диагноз ЛН необходимо подтвердить лабораторно, производят следующие неинвазивные тесты:

• Анализ кала: определение углеводов в кале – при ЛН у новорожденных более 1%, у младенцев, старше 6 месяцев, более 0,6%; определение рН в кале – при ЛН рН <5,5;
• Водородный дыхательный тест (Hydrogen Breath Test): определяет повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе.

К дополнительным методам относят:

• Генетическое тестирование при подозрении на врожденную форму ЛН;
• Диетодиагностика подразумевает полное исключение лактозы из рациона и улучшение клинической картины на фоне диеты.

Дифференциальная диагностика

У младенцев ЛН необходимо дифференцировать с:

• Аллергией к белкам коровьего молока;
• Вирусным или бактериальным энтеритом;
• Младенческими коликами;
• Другими дисахаридазными недостаточностями;
• Муковисцидозом.

У старших детей и взрослых с:

• Синдромом раздраженного кишечника;
• Целиакией;
• Функциональной диспепсией;
• Хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (Болезнь Крона и др.);
• Паразитозами. 

Лечение

Основным принципом в лечении ЛН является дифференцированный подход в зависимости от типа ЛН. 

Целями лечения являются оптимизация переваривания лактозы при поддержании сбалансированности питания и предупреждения осложнений.

Лечение врожденной и первичной ЛН заключается в диетотерапии с частичным или полным исключением лактозы из рациона питания. Дополнительно проводят симптоматическую терапию.

Лечение вторичной ЛН у младенцев, находящиеся на грудном вскармливании или получающие молочную смесь, заключается в применении препарата фермента лактазы внутрь. Препарат добавляют в сцеженное грудное молоко или смесь до кормления или дают ребенку внутрь непосредственно перед каждым кормлением. 

В случае, если ребенок находится на искусственном вскармливании, возможен переход на низколактозную или безлактозную молочную смесь. Также не рекомендуется одновременное применение препаратов симетикона, часто назначаемых при младенческих коликах, и фермента лактазы по причине возможного снижения эффективности лечения ЛН.

Важно понимать, что ЛН ни в коем случае не является поводом для прекращения грудного вскармливания.

При вторичной ЛН у детей старше 1 года актуальна временная диетотерапия с исключением лактозы – отказ от употребления молочных продуктов или временный переход на безлактозные молочные продукты, которые в современном мире доступны к продаже повсеместно.