Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ): классификация, этиология, диагностика и тактика лечения

В настоящее время проблема в осуществлении грудного вскармливания решена путём широкого производства адаптированных молочных смесей (АМС). Столкнувшись с проблемами в организации полноценного грудного вскармливания, родители, а иногда и педиатры отдают предпочтение искусственному вскармливанию. Соотношение белков, жиров и углеводов в детской смеси максимально приближено к таковому в грудном молоке человека, однако природа молекул остается для ребенка чужеродной, вследствие чего их обильное поступление на фоне незрелости кишечной стенки и иммунного ответа может приводить к сенсибилизации и аллергии. 

Практически любая белковая молекула для организма человека имеет риск стать аллергеном. Так как основным питанием для ребенка является молоко или смесь, одной из самых распространенных аллергических реакций у детей первого года жизни считают аллергию к белкам коровьего молока.

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) представляет собой патологическую реакцию на коровий белок, в основе которой лежит иммунный механизм. С интенсивно растущим распространением искусственного вскармливания проблема АБКМ стала звучать в кругах педиатров чаще, а диагностика АБКМ у младенцев и маленьких детей тем не менее остаётся клинической проблемой, поскольку многие симптомы часто встречаются у здоровых младенцев, не обязательно указывают на патологию и могут быть схожи с теми, что встречаются при других заболеваниях. 

Эпидемиология

Определение точной распространенности АБКМ затруднено вследствие отсутствия четких и единых диагностических критериев. 

АБКМ является ведущей причиной аллергии у младенцев и детей младше 3-х лет, однако сообщаемая распространенность аллергии к белкам коровьего молока значительно варьируется в зависимости от рассматриваемой популяции. У 5-15% младенцев отмечаются симптомы, характерные для аллергической реакции на белок коровьего молока, при этом фактическая распространенность АБКМ колеблется в пределах 2–7,5%.

Популяционные исследования сообщают о распространенности от 1,9% до 4,9% у детей раннего возраста, при этом данный показатель снижается до <1% у детей старше 6 лет. Частота АБКМ у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, составляет, по данным различных исследований, 0,4–0,5%.

Определение и этиология

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) – патологическая реакция гиперчувствительности к одному или нескольким белкам коровьего молока, опосредованная иммунным механизмом. 

Белки коровьего молока состоят из двух основных фракций: казеина (76–86%) и сывороточных белков (14–24%), к которым относятся β-лактоглобулин, α-лактальбумин, сывороточный альбумин и сывороточные иммуноглобулины. Из них казеин и β-лактоглобулин являются двумя наиболее аллергенными и термоустойчивыми белками, при этом степень чувствительности к каждому из них варьирует у разных людей.

Патогенез и классификация АБКМ

Большое значение в патогенезе АБКМ у младенцев имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к раннему чрезмерному поступлению чужеродного белка. На фоне незрелости и несовершенства кишечного барьера и иммунного ответа это приводит к сенсибилизации. Следует помнить, что у детей на грудном вскармливании также может развиться АБКМ за счет проникновения белков из пищи матери в грудное молоко.

Поступающие с молоком или смесью белки подвергаются расщеплению под действием кислот и ферментов в пищеварительном тракте младенца. При контакте слизистой оболочки кишечника с антигенами (белками) коровьего молока антиген-презентирующие клетки (АПК) взаимодействуют с T- и B-лимфоцитами. При аллергии к белкам коровьего молока активированные T- и B-клетки лимфоидных фолликулов мигрируют по лимфатической системе и кровеносным сосудам в различные органы, вызывая воспалительную реакцию в органе-мишени, повышение проницаемости кишечника и развитие клинических проявлений.

При этом молоко других млекопитающих, например, козье, может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у детей с АБКМ, либо являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. 

АБКМ может быть классифицирована как:

1. Ig-E опосредованная реакция – реакции немедленного типа. Представляют собой анафилактические реакции с вовлечением нескольких систем, включая острую крапивницу, ангиоотёк, рвоту и гипотензию.

2. Не-Ig-E опосредованная реакция – реакции отсроченного типа – самые распространенные:

• Аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (Food protein-induced allergic proctocolitis – FPIAP) – ректальное кровотечение ± слизь;
• Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками (Food protein-induced enteropathy — FPE) – диарея и задержка физического развития (недостаточная прибавка массы тела);
• Синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (Food protein-induced enterocolitis syndrome — FPIES) – диарея, рвота и вялость.

3. Реакции смешанного типа. Симптомы носят отсроченный характер и зависят от степени эозинофильной инфильтрации поражённых органов:

• Эозинофильный эзофагит (EoE) – рвота или дисфагия (нарушение глотания);
• Аллергические эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (EGIDs) – диарея ± ректальное кровотечение.

Клиническая картина

У большинства младенцев форму реакции на белки коровьего молока – IgE-опосредованные, не-IgE-опосредованные или смешанного типа – не трудно дифференцировать клинически. 

При IgE-опосредованной аллергии симптомы проявляются, как правило, в течение нескольких минут после употребления продукта. При не-IgE-опосредованной аллергии начало симптомов отсрочено и развивается, как правило, через ≥2 часа, чаще всего в интервале от 6 до 72 часов.

Сравнительная характеристика IgE-опосредованных и не-IgE-опосредованных реакций

Спектр не-IgE-опосредованной АБКМ весьма широк и включает симптомы, варьирующиеся по степени тяжести от лёгкого ректального кровотечения при аллергическом проктоколите, индуцированном белками коровьего молока, до тяжёлой рвоты и клинической картины, напоминающей сепсис, которая может наблюдаться при синдроме энтероколита, индуцированном пищевыми белками (FPIES).

Согласно британским исследованиям, у большинства младенцев с подозрением на АБКМ отмечается лёгкое или умеренное течение не-IgE-опосредованной аллергии. Клинические проявления не-IgE-опосредованной аллергии преимущественно кожные (70–75%), реже — желудочно-кишечные (13–34%) и респираторные (1–8%).

В контексте желудочно-кишечных симптомов особого внимания заслуживают аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (FPIAP), и синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (FPIES).

Аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (FPIAP)

Аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (ранее — аллергический или эозинофильный проктоколит) — это не-IgE-опосредованное заболевание, которое чаще всего проявляется у клинически здоровых младенцев.

Основные клинические проявления:

• Гематохезия (примесь крови в стуле);
• Персистирующая диарея со слизью;
• Общее состояние ребёнка, как правило, не нарушено.

Важно: Зелёный или слизистый стул без крови у здорового младенца не рассматривается как симптом АБКМ.

Синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (FPIES) 

Синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (FPIES) – это не-IgE-опосредованная пищевая аллергия, при которой белок коровьего молока является одним из наиболее частых триггеров. 

Основные клинические проявления – острый FPIES (наиболее типичен):

• Многократная, выраженная рвота через 1-4 часа после приёма пищи;
• Вялость, бледность;
• Диарея, часто водянистая, иногда с примесью крови и слизи (появляется через 5–10 часов, может сохраняться до 24 часов);
• Отсутствие кожных и респираторных симптомов, что отличает FPIES от анафилаксии.

Тяжёлое течение FPIES включает в себя гипотермию, артериальную гипотензию, метаболический ацидоз, метгемоглобинемию, а также клиническую картину, имитирующую сепсис.

За исключением анафилаксии, при IgE-опосредованной аллергии (встречается в общем в 1-4% случаев АБКМ) специфических симптомов не существует.

Диагностика

Корректная диагностика АБКМ представляет сложность для медицинских работников ввиду отсутствия специфических (патогномоничных) симптомов, а также диагностических тестов с достаточной специфичностью и чувствительностью, особенно в отношении не-IgE-опосредованной АБКМ.

При подозрении на АБКМ могут выполняться следующие диагностические мероприятия:

• Элиминационная диета. При исключении из питания белков коровьего молока происходит полное или частичное исчезновение симптомов; С диагностической целью продолжительность диеты 2-4 недели.
• Элиминационная диета для матери, ребенок которой находится на грудном вскармливании. При исключении из питания матери белков коровьего молока, происходит полное или частичное исчезновение симптомов; С диагностической целью продолжительность диеты 2-4 недели.
• Общий IgE сыворотки крови. Не является специфичным, но может быть использован у младенцев с тяжелой формой атопического дерматита.
• Специфический IgE к белкам коровьего молока. Повышение специфического IgE отражает сенсибилизацию (чувствительность) к белкам коровьего молока, но не подтверждает аллергию и может быть повышенным у здоровых пациентов.
• Кожные скарификационные пробы или прик-тесты. Положительные тесты отражают сенсибилизацию (чувствительность) к белкам коровьего молока, но не подтверждают аллергию и могут быть положительными у здоровых пациентов.

Золотым стандартом в диагностике АБКМ является провокационная проба с пищевым белком, проводящаяся под медицинским наблюдением. Однако ее проведение не рекомендуется, когда клинический анамнез является типичным ввиду опасности и рисков для пациента, из-за чего используется редко.

Таким образом все диагностические мероприятия, доступные педиатру, не могут полностью подтвердить или опровергнуть АБКМ. Диагноз чаще выставляется клинически после элиминационной (исключающей) диеты.

Дифференциальная диагностика

При IgE-опосредованной аллергии дифференциальную диагностику проводят с аллергиями на другие белки, так как общая характеристика реакций немедленного типа практически одинакова.

Как правило, дифференциальная диагностика актуальна при не-IgE-опосредованных реакциях у младенцев. Основные заболевания или состояния, требующие дифференциальной диагностики с АБКМ:

• Атопический дерматит изолированный (без связи с белками коровьего молока);
• Другие кожные заболевания (контактный дерматит, пеленочный дерматит и др.);
• Лактазная недостаточность;
• Мальабсорбция углеводов;
• Функциональные расстройства пищеварения и младенческие колики;
• Целиакия;
• ГЭРБ;
• Токсические реакции на пищу;
• Колит и энтерит вирусной и/или бактериальной этиологии.

Особое внимание следует уделить дифференциальной диагностике между АБКМ у младенцев и лактазной недостаточностью.

Дифференциальная диагностика АБКМ и лактазной недостаточности у младенцев

Важно! АБКМ приводит ко вторичной лактазной недостаточности вследствие аллергического воспаления и разрушения микроворсин клеток слизистой кишечника, которые продуцируют фермент лактазу. В связи с этим можно утверждать, что АБКМ является одной из причин вторичной лактазной недостаточности.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение АБКМ

Основным принципом лечения АБКМ является исключение из рациона всех продуктов, содержащих белок коровьего молока, включая говядину.

Матерям детей, получающих грудное материнское молоко и имеющих симптомы АБКМ, также рекомендуется строгая диета с исключением всех продуктов на основе коровьего молока и говядины.

У детей на искусственном вскармливании молочную смесь заменяют на специализированную, где цельный коровий белок в производственных условиях разрушен частично или полностью.

Любой белок, включая белок коровьего молока, это сложная молекула, состоящая из аминокислот, которые соединены в цепочки – пептиды, которые, в свою очередь, соединяясь, образуют полноценную глобулу белка.

В зависимости от тяжести АБКМ назначают:

• Смеси полного гидролиза белка (EHF). Гидролизованный (разрушенный) белок коровьего молока до олигопептидов. Смесь чаще подходит детям с не-IgE-опосредованной АБКМ легкой и средней степени тяжести.
• Аминокислотные смеси (AAF). Смесь натуральных и синтетических аминокислот. Смесь чаще подходит детям с IgE-опосредованной АБКМ.
• Смеси на основе растительного (соевого, рисового) белка. Не используются у детей до 6-и месяцев. Назначаются с осторожностью при отсутствии сенсибилизации к соевому белку.

Лечение не-IgE-опосредованной АБКМ начинается с диагностической элиминационной диеты, продолжительностью 2-4 недели. При исчезновении симптомов, элиминационную диету продолжают не менее 6-ти месяцев в зависимости от тяжести состояния.

Лечение IgE-опосредованной АБКМ также основано на элиминационной диете. Однако чаще всего она продолжается длительно (годы) с проведением регулярной оценки сенсибилизации.

Прогноз

Прогноз течения заболевания зависят от формы АБКМ и тяжести течения. При своевременно начатой терапии прогноз преимущественно благоприятный.