Носовые кровотечения: причины, первая помощь, лечение

Носовое кровотечение (epistaxis) — истечение крови из кровеносного сосуда полости носа при нарушении его целостности или проницаемости. Является самым частым видом кровотечений. 

Классификация носовых кровотечений

Этиология 

По происхождению носовые кровотечения вызваны травмами, местными или общими причинами. Только 20% являются следствием патологии со стороны полости носа и около 80% связаны с общими заболеваниями. 

Травматические причины носовых кровотечений встречаются наиболее часто, к ним также относят интра- и послеоперационные кровотечения в полости носа и носоглотке (септопластика, резекция носовых раковин, аденотомия, синусотомия). 

К местным причинам, которые проявляются эпистаксисом, относят атрофические процессы в полости носа (встречаются у пожилых людей,  при низкой влажности воздуха в бытовых помещениях), что при длительном течении может приводить к язвам слизистой и перфорации перегородки носа, усугубляя течение кровотечений.  Инородные тела носа, самоочищение носа от сухих корок, инфекционные процессы (риниты, синуситы, вирусная инфекция) повреждают слизистую оболочку полости носа, стенку сосуда и также являются причинами необильных носовых кровотечений.  Местными причинами являются доброкачественные (юношеская ангиофиброма носоглотки, капиллярные или кавернозные гемангиомы полости носа, папилломы) и злокачественные (карцинома и саркома носа) новообразования полости носа. Крайне редко в последнее время встречаются местные проявления специфических заболеваний, таких как туберкулома, озена, различные стадии сифилиса (первичная сифилома, вторичные сифилитические папулы и язвы, сифилитическая гумма).

Общие заболевания, которые проявляются носовыми кровотечениями, можно разделить на несколько групп: заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, наследственная геморрагическая телеангиэктазия — синдром Ослера-Вебера-Рандю), печени (цирроз, гепатит), патологии системы крови и гемостаза (гемофилии, коагулопатии, тромбоцитопении, лейкозы, гемобластозы), побочные действия некоторых препаратов (НПВС, антикоагулянты). 

Отдельно рассматривают кровотечения на фоне гормональных изменений (в период беременности, менопаузы) и изменений, связанных с менструальным циклом у женщин (викарные — сопровождающие менструальные кровотечения). 

Анатомия 

Носовое кровотечение основано на разных патологических процессах, происходящих в носовой полости со стенками сосудов.  Анатомически важно разделять источник кровотечения, т.к. это характеризует объем возможной кровопотери. Особенностью кровоснабжение полости носа является обилие анастомозов между ветвями внутренней и наружной сонной артерии.  Кровотечение из передних отделов чаще соответствует зоне Киссельбаха (развитой сети кровеносных сосудов), расположенной на перегородке в преддверии носа. Зона Киссельбаха образована сплетением передней и задней решетчатых артерий (ветви внутренней сонной артерии),  клиновидно-небной, большой небной и верхней губной артерий (ветви наружной сонной артерии).  

Кровотечение из задних отделов соответствует повреждению непосредственно передней или задней решетчатых артерий. 

При травмах, операциях и местных патологических процессах в полости носа происходит травмирование (разрыв) сосудистой стенки, сопровождающийся истечением крови. Новообразования полости носа и различные инфекционные язвы могут кровоточить вследствие их самостоятельного распада.  Заболевания сердечно-сосудистой системы характеризуются патологическими изменениями стенки сосуда, происходит дистрофия эндотелиального слоя, повышенное тромбообразование, которое способствует дополнительному некрозу сосудистой стенки и ее склероз, всё это истончает стенку сосуда. На фоне этих процессов может развиваться как пропитывание крови через стенку сосуда (диапедез), так и ее разрывы в наиболее поврежденных местах с обильным кровотечением, повышение артериального давления ухудшает течение. При заболеваниях печени и системы крови происходит нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: снижается образование факторов свертывания крови, нарушается процесс тромбообразования и агрегации тромбоцитов, что важно для построения эндотелия сосудистой стенки, так как тромбоциты выполняют в том числе ангиотрофическую функцию, возникает синдром локализованного сосудистого свертывания. Всё это также приводит к диапедезному пропитыванию или к разрыву сосуда, дальнейший гемостаз, ввиду нарушения свертываемости крови, нарушен и время кровотечения удлиняется. 

Эпистаксис при изменениях гормонального фона у женщин во время беременности происходит вследствии повышения уровня прогестерона, что способствует расширению сосудов не только в плаценте, но и в полости носа, а также повышенной проницаемости сосудов, слизистая носа становится более рыхлой и легко травмируется. Причина викарных кровотечений до сих пор не установлена, предполагается миграция тканей эндометрия в нетипичные локализации (полость носа, грудную и брюшную полости), где он слущивается и кровоточит во время менструаций.

Клинические признаки кровотечений из носа 

Носовое кровотечение проявляется истечением крови из полости носа через преддверие носа или через носоглотку.

В зависимости от объема кровопотери выделяют скудное кровотечение (несколько миллилитров), умеренное (до 200-250 мл), обильное (свыше 250-300 мл). У некоторых пациентов перед началом кровотечения может отмечаться продрома: шум в ушах, мушки перед глазами, зуд в носу. 

Скудное кровотечение останавливается самостоятельно, дополнительной медицинской помощи не требуется, чаще источник — зона Киссельбаха, развивается вследствие местных патологических процессов в полости носа, чаще атрофических, длится несколько минут, общее состояние не нарушается. Кровь ярко-алого цвета, истекает через преддверие носа каплями или тонкой струйкой.

Умеренное и обильное кровотечение характеризуются истечением крови струей, преимущественно темного цвета, как через преддверие носа, так и стеканием ее по задней стенке глотки, которая может заглатываться, приводя впоследствии к гематемезису (рвоте кровью) или мелене (черный стул). При значительной кровопотере за короткое время, более 1 литра, появляются общие симптомы гиповолемического шока: холодный липкий пот, учащенное дыхание, падение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений, головная боль, мушки перед глазами, тошнота и рвота, потеря сознания. 

Эпистаксис, возникающий на фоне общих заболеваний, характеризуется скудными или умеренными периодическими кровотечениями и рецидивирующим течением, при котором невозможно адекватно оценить общий объем кровопотери, что приводит к хронической постгеморрагической анемии. При травмах носа с переломом решетчатого лабиринта происходит повреждение передних и задних решетчатых артерий, что сопровождается сильным профузным носовым кровотечением и развитием гиповолемического шока.

Необходимо помнить о том, что через нос может выделяться кровь из легочного или желудочно-кишечного тракта, полости среднего уха через слуховую трубу, что может быть ошибочно воспринято как носовое кровотечение и увеличивать время для диагностики и назначения адекватного лечения. 

Диагностика 

Для установки источника кровотечения, при возможности — после очистки носа от кровянистых сгустков, проводится ринофарингоскопия, в некоторых случаях проводится эндоскопия полости носа.

Необходимо установить длительность кровотечения, провоцирующие факторы, собрать подробный анамнез, в т.ч. семейный (наличие наследственных заболеваний) и лекарственный (прием антикоагулянтов, НПВС).

Обязательно измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений.

Проводится оценка лабораторных показателей:

• Общий и биохимический анализ крови;
• Коагулограмма;
• Свертываемость крови;
• Исследование системы гемостаза.

В случае упорных обильных рецидивирующих кровотечений, когда источник не найден, проводится ангиография внутренней и наружной сонной артерий, при необходимости с дальнейшей эмболизацией ветвей, являющихся причиной эпистаксиса. 

Лечение носового кровотечения

Первая помощь

В первую очередь пациенту необходимо придать правильное положение — вертикализация с наклоненной вперед и вниз головой, на область переносицы и затылка расположить холодный компресс, прижать крыло носа к перегородке,  в носовой ход можно установить тампон, смоченный 3% перекисью водорода или местными деконгестантами. В большинстве случаев данные действия способствуют остановке кровотечения, если этого не происходит — прибегают к помощи медицинских работников.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите самые свежие ресурсы

Медицинская помощь

Выполняется передняя тампонада носа гемостатической губкой, баллонным катетером, ацетатной губкой с воздуховодами или марлевыми турундами. Тампонада марлевыми турундами является наиболее доступной и популярной, однако и наиболее болезненной.

Для ее выполнения слизистая носа обезболивается раствором анестетика, турунду, увлажненную бактерицидной мазью или вазелиновым маслом, длиной 70-100 см, вводят через преддверие носа до хоан и укладывают снизу вверх слоями, плотно заполняя всю носовую полость, дополнительно пропитывают раствором аминокапроновой кислоты или фибрина. Для достижения наилучшего эффекта тампон остается в носовой полости на 3-5 суток, до образования плотного тромба, для профилактики бактериальных осложнений внутрь назначается антибиотик и регулярное пропитывание тампона антисептическими растворами, по истечении необходимого срока тампон удаляется.

В ряде случаев передней тампонады недостаточно и производится задняя тампонада, при которой через носовую полость вводят тампон или баллон в носоглотку, где затем его раздувают, заполняя стерильным раствором. После установки баллона выполняется передняя тампонада. Данная процедура очень болезненна и проводится под седацией. Данные пациенты, как правило, наблюдаются в отделении реанимации или палатах интенсивной терапии. При неэффективности данного метода остановки кровотечения выполняется лигирование сосудов или их эмболизация при проведении ангиографии. 

Кроме местных способов остановки кровотечения дополнительно назначают кровоостанавливающие препараты (этамзилат, аминокапроновая или транексамовая кислоты, компоненты крови — плазму, тромбоцитарную массу), восполняют объем циркулирующей крови, обязательно отменяют препараты, которые могли способствовать развитию кровотечения. 

При рецидивах носовых кровотечений выполняется электрокоагуляция сосудов носовой полости или отслойка слизистой, что способствует рубцеванию и склерозированию причинного сосуда.  

В случаях, когда причиной кровотечения является фоновое заболевание, к лечению присоединяются смежные специалисты (терапевты, кардиологи, гепатологи, гематологи, онкогематологи и др.).