Катаракта: этиология, классификация, симптомы, диагностика и лечение

Катаракта — это помутнение естественного хрусталика глаза, который является одной из составляющей оптической системы глазного яблока. Данная патология приводит к значительному ухудшению остроты зрения и в последующем к полной потере зрительных функций. 

Анатомия 

Хрусталик — это прозрачная, двояковыпуклая анатомическая структура, расположенная между радужной оболочкой и стекловидным телом. Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы и состоит из упругой ткани. Его диаметр составляет примерно 9–10 миллиметров. 

Основная часть хрусталика состоит из прозрачных белковых волокон, которые обеспечивают его прозрачность и гибкость. Хрусталик изменяет свою форму благодаря работе ciliary muscles (цилярной мышцы), позволяя глазу фокусироваться на объектах на разных расстояниях. Это называется аккомодацией. Хрусталик должен оставаться прозрачным, чтобы свет мог проходить в сетчатку без искажений. Помутнение хрусталика, как в случае катаракты, может привести к ухудшению остроты зрения. 

Этиология 

Существует множество факторов, способствующих развитию катаракты. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными. 

1. Возрастные изменения. С увеличением возраста в тканях хрусталика происходят дегенеративные изменения — факосклероз. Большинство людей старше 60 лет сталкиваются с данным заболеванием. 

2. Наследственность. Генетическая предрасположенность может играть роль в развитии катаракты. 

3. Травмы. Механические повреждения глазного яблока (проникающие ранения, контузии) могут привести к помутнению слоев хрусталика. 

4. Ультрафиолетовое излучение. Длительное воздействие солнечных лучей может ускорить развитие катаракты. 

5. Системные заболевания организма. Сахарный диабет, ревматоидный артрит, атопический дерматит и другие хронические заболевания могут способствовать развитию катаракты. 

6. Лекарственные препараты. Длительное применение кортикостероидов, препаратов золота и других лекарственных средств может увеличить риск помутнения хрусталика. 

7. Первичные заболевания глаза. Хронический передний увеит, закрытоугольная глаукома, миопия высокой степени могут «запустить» развитие катаракты.

8. Внутриутробная инфекция (краснуха, цитомегаловирус, сифилис). Приводит к помутнению хрусталика различной степени.

Классификация и клиническая картина 

По локализации помутнений

В зависимости от локализации помутнений в волокнах хрусталика выделяют: 

1. Ядерная катаракта. Уплотнение ядра хрусталика, что сопровождается его пожелтением и усилением преломляющей способности хрусталика. Это приводит к значительной «миопизации» глазаного яблока.

2. Кортикальная (корковая) катаракта. Первые признаки помутнения возникают в кортикальных слоях хрусталика у экватора. Центральные отделы хрусталика долгое время остаются прозрачными, поэтому острота зрения не изменяется. 

3. Задняя субкапсулярная катаракта. Характеризуется ранним и быстро прогрессирующим снижением остроты.

4. Катаракта зрения. Для данного вида помутнения специфично оводнение волокон хрусталика в виде субкапсулярных вакуолей, которые располагаются преимущественно над задней капсулой.

5. Полярная (передняя и задняя). Это помутнение хрусталика в виде круглого пятна беловатого или серого цвета, расположенного у переднего или заднего полюса хрусталика под капсулой. Участок помутнении чаще всего сращен с капсулой.

6. Тотальная катаракта. Помутнение, затрагивающее все слои хрусталика. 

По степени зрелости

По степени зрелости различают следующие формы возрастной катаракты: 

• Начальная. Имеются незначительные помутнения в хрусталике; при биомикроскопии можно получить срез со всех слоях хрусталика, острота зрения (при отсутствии изменений сетчатки) более 0,1, рефлекс с глазного дна в проходящем свете ослаблен незначительно, офтальмоскопируются ДЗН и макулярная зона. 
• Незрелая. Помутнения более выражены, при биомикроскопии не удается получить срез со всех слоев хрусталика, острота зрения менее 0,1, но предметное зрение сохранено, рефлекс с глазного дна в проходящем свете ослаблен, макулярная зона четко не офтальмоскопируется, ДЗН офтальмоскопируется за густым флером. 
• Зрелая. Выраженные помутнения, при биомикроскопии не удается получить срез даже с передних кортикальных слоев хрусталика, предметное зрение отсутствует, определяется правильная светопроекция (при отсутствии изменений сетчатки), рефлекс с глазного дна в проходящем свете отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется. 
• Перезрелая. Выраженные помутнения во всех слоях хрусталика с перламутровым блеском, кортикальные слои имеют однородную структуру, иногда просвечивает ядро, смещенное книзу (симптом «заходящего солнца»), на передней капсуле могут быть складки, передняя камера глубже, чем на парном глазу. 
• Набухающая. Выраженные гомогенные помутнения во всех слоях хрусталика, глубина передней камеры меньше, чем на парном глазу.

Диагностика катаракты

Диагностика катаракты основывается на клиническом осмотре и оценке симптомов. Основные диагностические критерии включают: 

1. Симптомы. Размытое или нечеткое зрение, потеря яркости цветов,увеличение чувствительности к свету и ослепление при ярком свете, затруднения при чтении и вождения, особенно в ночное время. 

2. Офтальмологическое обследование. Для диагностики катаракты осмотр пациента проводится при широком зрачке (мидриазе) проходящим светом. На фоне розового рефлекса помутнения в хрусталике выглядят черными, так как часть отраженных лучей поглощают помутневшие волокна хрусталика. При биомикроскопии с помощью щелевой лампы выявляют локализацию помутнений. 

Инструментальные и лабораторные методы исследования

• Определение остроты зрения с помощью таблиц; 
• Автокератометрия для оценки изменения рефракции и показателей астигматизма;  
• Тонометрия — измерение внутриглазного давления для исключения глаукомы; 
• Биомикроскопия — осмотр с щелевой лампо: позволяет визуализировать хрусталик и стадии катаракты, а также оценить состояние других структур глаза; 
• Офтальмоскопия — осмотр заднего отрезка глаза, что может помочь исключить другие патологии;
• Эхобиометрия — для оценки состояния хрусталика.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение 

Современные методы лечения катаракты в первую очередь сосредоточены на хирургическом вмешательстве, так как это единственный способ восстановления нормального зрения при данной патологии. 

Хирургические методики: факоэмульсификация

1. Факоэмульсификация. Наиболее распространенный метод удаления катаракты. Он включает в себя: 

• Использование ультразвуковых волн для дробления мутного хрусталика; 
• Извлечение его небольшими разрезами (обычно менее 3 мм);  
• Установка искусственной интраокулярной линзы ИОЛ сразу после удаления хрусталика. 

2. Лазерная факоэмульсификация. Этот метод похож на традиционную факоэмульсификацию, но использует лазер для более точного и безопасного разрушения катаракты. Лазер может снизить риск осложнений и повысить эффективность процедуры. 
3. Капли для лечения катаракты (исследования). На данный момент ведутся исследования о возможности использования глазных капель для лечения катаракты без хирургии, однако эти методы еще не получили широкого клинического применения.

Интракапсулярная артифакия

Интракапсулярная артифакия — это состояние глаза,  когда искусственная интраокулярная линза (ИОЛ)  имплантируется в капсульную сумку на место удаленного хрусталика, обычно в ходе операции по поводу катаракты. 

Интраокулярные линзы помогают восстановить зрение пациентам с катарактой, а также пациентам с аномалиями рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм).

Операции по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ в заднюю камеру глазного яблока осуществляются пациентам разного возраста чаще местной анестезией в амбулаторных условиях. В мире ежедневно проводятся тысячи операций по замене собственного хрусталика.

Подбор ИОЛ производится в зависимости от параметров глаза пациента (переднезадней оси (ПЗО), преломляющей способности роговицы, эффективного положения линзы), также следует учитывать свой ства ИОЛ, особенности и показания к имплантации. 

После факоэмульсификации в капсульный мешок имплантируются афакичные интраокулярные линзы. 

Выбор типа афакичной ИОЛ зависит от множества факторов: 

• Образа жизни пациента;
• Профессиональной деятельности; 
• Наличия другой офтальмологической патологии (заболевания сетчатки, глаукомы).

Виды интраокулярных линз

Интраокулярные линзы делятся на следующие виды в зависимости от диапазона фокуса:

1. Монофокальные (однофокусные)  линзы. Позволяют пациентам  хорошо видеть на определенном расстоянии. В зависимости от расчета оптической силы линз они дают хорошую остроту зрения вдаль либо вблизи. Если ИОЛ рассчитана для максимального зрения вдаль, то для чтения, комфортной работы на близком расстоянии пациенту нужны очки.

2. Мультифокальные («псевдоаккомодирующие») ИОЛ. Имеют несколько оптических зон, позволяющих видеть четко на разных расстояниях. Такие линзы имеют особую конструкцию оптической части, а именно смешанный дифракционно — рефракционный характер оптики, что позволяет имитировать работу собственного хрусталика глаза. Наличие нескольких фокусов максимально улучшает остроту зрения на близком и дальнем расстояниях, а также существенно избавляет человека от необходимости очковой коррекции. Но имплантация мультифокальных ИОЛ имеет некоторые недостатки:

• Возможное наличие оптических феноменов после операции (гало, блики);
• Снижение контрастной чувствительности в сумерках;
• Высокие требования к нормальному состоянию сетчатки и зрительного нерва;
• Возможный длительный период нейроадаптации.

Согласно мета-анализу 2024 года, опубликованному в BMC Ophthalmology, мультифокальные ИОЛ показывают хорошие результаты у правильно отобранных пациентов, при этом удовлетворенность составляет 85-90%.

3. Торические интраокулярные линзы. Предназначены для пациентов, которые имеют роговичный астигматизм. Они имеют различную оптическую силу в разных меридианах. Показания для имплантации таких ИОЛ  астигматизм от 1,0 диоптрии и выше в сочетании с катарактой или рефракционными аномалиями.

4. Интраокулярные линзы с увеличенной глубиной фокуса (EDOF). Линзы оснащены пролонгированным фокусом. Одним из механизмов действия EDOF ИОЛ является удлинение одной из фокусных точек на большое расстояние с помощью дифракционной оптики, что обеспечивает лучшее зрение на среднем расстоянии, чем монофокальные ИОЛ . Это повышает чёткость и контрастность изображения и помогает воспринимать больше цветов. Но после имплантации таких ИОЛ пациенту рекомендуются очки для работы на близком расстоянии.

Биосовместимые материалы и конструкция ИОЛ

Современные интраокулярные линзы изготавливаются из высокотехнологичных биосовместимых материалов, которые полностью воспринимаются организмом без риска отторжения или аллергических реакций. Основными материалами для производства ИОЛ служат:

• Гидрофобный акрил. Наиболее распространенный материал, обладающий отличной оптической прозрачностью и минимальной склонностью к помутнению. Этот материал отталкивает воду, что снижает риск накопления белковых отложений на поверхности линзы.
• Гидрофильный акрил. Материал с высокой биосовместимостью, который притягивает влагу. Такие линзы демонстрируют меньшую воспалительную реакцию, что особенно важно для пациентов с сопутствующими заболеваниями глаз.
• Силикон. Обеспечивает превосходную гибкость и возможность складывания линзы для имплантации через микроразрез, хотя в настоящее время используется реже из-за склонности к накоплению отложений на поверхности линзы.

Основная задача ИОЛ заключается в точной фокусировке световых лучей на сетчатку глаза. Оптическая сила ИОЛ измеряется в диоптриях и подбирается индивидуально для каждого пациента на основе детальных измерений анатомических параметров глаза.

Принцип работы интраокулярной линзы основан на законах преломления света. Когда световые лучи проходят через ИОЛ, она изменяет их направление таким образом, чтобы они точно сфокусировались на сетчатке, формируя четкое изображение.

Интраокулярная линза состоит из оптической и гаптической частей. Гаптика – опорные элементы, участвующие в надежной фиксации ИОЛ внутри глаза в анатомически и физиологически правильном положении. Оптическая часть отвечает за зрительные функции: преломляет и направляет лучи света на сетчатку под необходимым углом. Может иметь несколько оптических зон на своей поверхности, благодаря чему позволяет четко видеть как вблизи, так и вдали.