Вирус ветряной оспы: вирусология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, терапия и профилактика

Ветряная оспа (ветрянка) — высококонтагиозное острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella Zoster (VZV). Клинически характеризуется повышением температуры тела и появлением специфической зудящей везикулезной сыпи на коже и видимых слизистых.

История изучения вируса 

• 1767 г. — ветряная оспа (ВО) и натуральная оспа впервые выделены как разные заболевания.
• 1875 г. — установлено, что ВО может быть вызвана инокуляцией содержимого везикул больного ВО.
• 1888, 1922, 1932 гг. — получены подтверждения, что восприимчивый к ВО человек может заболеть ею при контакте с больным опоясывающим герпесом (ОГ).
• 1954 г. — VZV выделен из везикул больных ВО и ОГ.

Вирусология

VZV — нейротропный двухцепочечный ДНК-вирус из семейства Herpesviridae подсемейства человеческих Alphaherpesvirinae. При первичном инфицировании вызывает ВО и устанавливает латенцию в сенсорных ганглиях. Реактивация вируса приводит к развитию ОГ.

Эпидемиология

ВО распространена во всех странах и ежегодно приводит примерно к 7 тыс. летальных исходов. Более 90% детей к 7–10 годам заболевают ВО, около 98% взрослого населения серопозитивны к VZV. До активного применения вакцины в США ежегодно регистрировалось около 4 млн случаев ВО, включая примерно 10 тыс. госпитализаций и 100 летальных исходов. Внедрение двухдозовой схемы вакцинации против ВО привело к снижению заболеваемости на 85%, числа госпитализаций — на 80% и смертности — на 97%.

Ежегодная заболеваемость ОГ — 3–5 случаев на 1000 человек. Заболевание встречается примерно у 20% здоровых взрослых и у 50% людей с иммунодефицитом (ИД). Сезонность не прослеживается.

Пути передачи VZV

1. Воздушно-капельный, аэрозольный — инокуляция вируса на слизистую оболочку носоглотки или конъюнктивы.
2. Контактный (прямой) — при попадании содержимого везикул и не покрытых коркой кожных поражений на кожу или слизистые восприимчивого человека.

Патогенез

• Инокуляция вируса в слизистую оболочку верхних дыхательных путей или конъюнктиву.
• Инфицирование дендритных клеток.
• Транспорт вируса в региональные лимфатические узлы (репликация в течение 2–4 дней).
• Транслокация инфицированных Т-лимфоцитов в кровоток (первичная виремия с диссеминацией по органам через 4–6 дней от момента контакта).
• Вторичная виремия с диссеминацией (риск органных поражений), в том числе в слизистую оболочку дыхательных путей и эпителий, с развитием типичных кожных поражений.
• Ретроградная транспортировка VZV вдоль аксона к ганглию и установление пожизненной латентной инфекции.

VZV стимулирует продукцию вирус-специфических нейтрализующих длительно персистирующих антител (anti-VZV IgG), обеспечивающих устойчивый (вероятно, пожизненный) иммунитет. Случаи клинического повторного заболевания ВО у иммунокомпетентных людей задокументированы, но крайне редки. VZV также индуцирует клеточный иммунитет, опосредованный CD4+ и CD8+, которые распознают и лизируют инфицированные клетки (профилактика реактивации вируса).

Гистопатология при ВО и ОГ

Характерным признаком является наличие внутриэпидермальных везикул с баллонообразной дегенерацией кератиноцитов и многоядерных гигантских клеток, образующихся в результате слияния инфицированных кератиноцитов. Патогномоничным признаком также служит акантолиз — утрата связи между кератиноцитами, вследствие чего они свободно располагаются внутри везикул.

Заболевания, вызванные VZV

Первичная инфекция (ВО)

VZV — высококонтагиозный вирус, базовое репродуктивное число составляет 10-12 (в полностью восприимчивой популяции один инфицированный человек способен инфицировать 10–12 контактных восприимчивых к вирусу людей). Вирусовыделение начинается за 1–2 суток до появления первых кожных высыпаний и длится до тех пор, пока все элементы не покроются коркой (как правило, в течение 5 дней после появления последних элементов сыпи).

Инкубационный период — 10–21 день. Продромальный период (чаще у взрослых и подростков, реже у детей) характеризуется мышечной и головной болью, снижением аппетита, недомоганием, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Поражения слизистых оболочек могут предшествовать появлению кожной сыпи. У детей первым признаком заболевания нередко становится сыпь или поражения видимых слизистых.

На коже туловища, включая волосистую часть головы (патогномоничный признак ВО), появляется, как правило, сильно зудящая, быстро меняющаяся (в течение примерно 12 часов) сыпь. Она постепенно проходит стадии пятна, папулы и везикулы, окруженной узким венчиком гиперемии («капли росы на лепестке розы»). На слизистых оболочках элементы также имеют стадийность с быстрым развитием небольших язв. Количество везикул варьирует от нескольких до нескольких сотен. Длительность появления высыпаний индивидуальна (в среднем до 5 дней, но может быть и дольше). Каждый элемент заживает в течение 7–10 дней. Отличительная черта ВО — одновременное наличие поражений на всех стадиях развития (пятно, папула, везикула, пустула, корка).

Факторы риска развития тяжелого течения ВО у подростков и взрослых:

• Терапия кортикостероидами (дозы, эквивалентные 1–2 мг/кг в сутки преднизолона, длительностью более 2 недель; пульс-терапия незадолго до или во время инкубационного периода ВО);
• Иммунодефицитные состояния (онкогематологические заболевания, ВИЧ, химиотерапия, врожденный клеточный иммунодефицит);
• Беременность (ВО у беременных рассмотрена в отдельной статье).

Реактивация (ОГ)

Период продрома характеризуется болью, зудом, покалыванием или онемением в области будущих высыпаний за несколько дней до их появления.

ОГ обычно поражает только дерматом, иннервируемый одним дорсальным корешком или ганглием черепного нерва. У иммунокомпетентных пациентов высыпания располагаются строго гомолатерально (на одной стороне тела) и представлены везикулами на гиперемированном фоне, которые через несколько дней вскрываются и покрываются корочкой. Для сыпи при ОГ у взрослых характерна боль различной интенсивности, некоторые пациенты описывают ее как жгучую, пульсирующую или режущую (у детей ОГ, как правило, болью не сопровождается). У части пациентов высыпания могут сопровождаться повышением температуры тела, головной болью, ознобом, местным зудом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ветряной оспы проводится со следующими заболеваниями и клиническими состояниями:

• Оспа обезьян;
• Энтеровирусные инфекции;
• Диссеминированная HSV-инфекция;
• Везикулезный риккетсиоз;
• Лекарственно-индуцированная экзантема;
• Буллезные реакции на укусы насекомых;
• Чесотка.

Осложнения

Осложнения ветряной оспы

• Вторичные бактериальные инфекции (целлюлит, импетиго, рожистое воспаление) с формированием глубоких рубцов.
• Пневмония (при отсутствии лечения риск летального исхода составляет 10–30%).
• Риск ОГ в течение жизни (около 20%).
• Энцефалит, острая мозжечковая атаксия, синдром Гийена-Барре, инсульт.
• Синдром Рейе.
• Редкие осложнения — тромбоцитопения, гепатит, гломерулонефрит, миокардит, панкреатит, орхит, васкулопатия мозговой и височной артерий, гигантоклеточный артериит.

Осложнения опоясывающего герпеса

Офтальмологический ОГ

Характеризуется болью и типичными элементами в области иннервации глазной (первой) ветви тройничного нерва в сочетании с офтальмологическими жалобами. Часто наблюдается продромальный период, проявляющийся повышением температуры тела, головной болью или ощущением давления в области глаза, слезотечением, снижением остроты зрения. Глазное яблоко поражается в половине случаев. Симптом Хатчинсона (поражение кожи на кончике, боковой поверхности или корне носа) — сильный предиктор воспаления глаз и денервации роговицы. Показаны осмотр и обследование врачом-офтальмологом. 

Синдром Рамсея Ханта

Опоясывающий герпес уха (ганглионит коленчатого узла) связан с реактивацией VZV в коленчатом ганглии. Классическая триада симптомов: боль в ухе, паралич лицевого нерва, элементы сыпи (часто болезненные) в области ушной раковины, наружного слухового прохода, по походу ветвей лицевого нерва. Возможно поражение вестибулокохлеарного нерва (8 пара черепных нервов) с развитием головокружения, сенсоневральной тугоухости и шума в ушах. 

Инсульт

Повышенный риск развития инсульта в течение шести месяцев после эпизода ОГ. 

Постгерпетическая невралгия

Постгерпетическая невралгия (ПГН) проявляется нейропатической болью, дизестезией в течение нескольких недель, месяцев или лет после клинического выздоровления. С возрастом частота и тяжесть ОГ возрастают (почти половина пожилых людей переносят хотя бы один эпизод ОГ) за счет снижения Т-клеточного иммунитета. 

ПГН — наиболее распространенное осложнение ОГ. Перенесенная ВО в возрасте до года — фактор риска развития ОГ в детском возрасте. Частота ПГН значительно ниже при ОГ в детском или подростковом возрасте и возрастает у пожилых.

Валацикловир купирует проявления ПГН быстрее, чем ацикловир, у пациентов с ОГ старше 50 лет (средняя продолжительность боли составляет 38 дней с валацикловиром и 51 день — при приеме ацикловира). Эффективность фамцикловира аналогична ацикловиру. Преднизолон в комбинации с ацикловиром не влияет на частоту развития и продолжительность ПГН. Схема применения дулоксетина: 20 мг/сутки в течение первой недели; 40 мг/сутки на второй неделе; 60 мг/сутки с третьей по десятую неделю включительно. При достижении эффекта дозу снижают: 40 мг/сутки в течение первой недели, затем 20 мг/сутки — в течение второй, после препарат отменяют.

Другие доказанно эффективные средства для купирования боли — габапентин, лидокаиновый пластырь (5%), опиоидные анальгетики, амитриптилин и нортриптилин (характеризуется лучшей переносимостью).

Диагностика ВО и ОГ

1. Клиническая картина заболевания;
2. Лабораторная верификация:
   • ПЦР;
   • Иммунофлюоресцентный анализ;
   • Культура клеток (чувствительность уступает ПЦР);
   • Серологический анализ.

Лечение ВО и ОГ

Лечение ветряной оспы

Общие рекомендации

1. Симптоматическая и патогенетическая терапия — гидратация, антипиретики (парацетамол; назначение ибупрофена спорно, поскольку некоторые данные указывают на его связь с развитием тяжелых стрептококковых инфекций кожи), местный уход лосьоном с каламином (облегчение зуда и ускорение формирования корочек).
2. Изоляция пациента до 5 дней включительно с момента появления последних высыпаний.
3. Короткая стрижка ногтей (для снижения риска преднамеренной травматизации и вскрытия элементов сыпи, что предотвращает образование грубых рубцов, трансмиссию вируса восприимчивым лицам и развитие местных вторичных бактериальных инфекций).
4. Ежедневный душ теплой водой (для снижения риска местных вторичных бактериальных инфекций).
5. Исключение приема аспиринсодержащих лекарственных средств у детей до 18 лет (из-за риска развития синдрома Рейе).

Схемы лечения иммунокомпетентных

Дети. Противовирусная терапия (ПВТ) не показана при легком течении или заболевании средней тяжести у иммунокомпетентных детей.

Валацикловир по 20 мг/кг внутрь 3 раза в день (детям старше двух лет) или ацикловир по 20 мг/кг внутрь 4 раза в день курсом 5 дней (старт в течение 24 часов после появления сыпи) при повышенном риске тяжелого течения ВО, с хроническими кожными или легочными заболеваниями; на фоне терапии салицилатами (повышенный риск синдрома Рейе). Пероральная доза ацикловира у детей не должна превышать 80 мг/кг/сутки или 3200 мг/сутки.

Подростки старше 12 лет и взрослые, беременные (особенно в III триместре). Старт в течение первых 48 часов от появления сыпи (для снижения продолжительности и тяжести заболевания):

• Ацикловир по 800 мг внутрь 5 раз в день курсом 5–7 дней или по 10 мг/кг каждые 8 часов курсом 5 дней (старт в течение 24 часов после появления сыпи);
• Валацикловир по 1000 мг внутрь 3 раза в день курсом 5–7 дней – не одобрен FDA;
• Фамцикловир по 500 мг внутрь 3 раза в день (вероятно, эффективен, но данных недостаточно) — не одобрен FDA.

Лечение иммунокомпрометированных 

Ацикловир по 10–12 мг/кг (500 мг/м²) каждые 8 часов курсом 7 дней (в/в, инфузия в течение 1 часа).

Лечение опоясывающего герпеса

Показания к ПВТ (аналогичны у детей, за исключением возрастного критерия): возраст старше 50 лет, умеренная или выраженная боль, тяжелые или значительные кожные поражения, поражение области лица или глаза, острое развитие осложнений, иммунодефицитное состояние.

ПВТ может ускорить заживление, сократить продолжительность симптомов и снизить риск осложнений, особенно у иммунокомпрометированных. Эффективность терапии, начатой позднее 72 часов с момента развития жалоб у иммунокомпетентных лиц, сомнительна. У пациентов с иммунодефицитом ПВТ показана вне зависимости от сроков начала заболевания. 

Предпочтительные режимы

Легкое/среднетяжелое заболевание:

• Валацикловир по 1000 мг внутрь 3 раза в день курсом 7 дней;
• Фамцикловир по 500 мг внутрь 3 раза в день курсом 7 дней;
• Дети старше 2 лет: валацикловир 60 мг/кг/сутки за три введения (каждые 8 часов). 

При тяжелом заболевании (глазной ОГ, поражение нервной системы, диссеминированный ОГ) — ацикловир по 10 мг/кг (в/в, инфузия в течение одного часа) каждые 8 часов курсом 7–14 дней.

Альтернативные схемы

Ацикловир по 800 мг внутрь 5 раз в день курсом 7 дней (менее удобная дозировка). Дети: ацикловир 80 мг/кг/сутки в/в за четыре введения (каждые 6 часов).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика ВО и ОГ

Постконтактная профилактика ВО ацикловиром не рекомендована.

Пассивная профилактика — иммуноглобулин против ВО (VariZIG) вводится в идеале в течение 96 часов, но не позднее 10 дней после контакта с больным ВО или ОГ. Показан лицам, восприимчивым к VZV (без доказательств иммунитета к ВО*), которые имеют высокий риск тяжелого течения и осложнений ВО и которым вакцинация против ВО противопоказана. Цель — предотвратить заболевание или снизить вероятность тяжелого течения инфекции. 

Группы высокого риска тяжелого течения ВО:

1. Лица с ИД, восприимчивые к VZV.
2. Новорожденные, чьи матери перенесли ВО в период за 5 дней до и в течение 2 дней после родов.
3. Госпитализированные недоношенные, родившиеся на 28-й неделе беременности или позже, чьи матери не имеют доказательств иммунитета к ВО.
4. Госпитализированные недоношенные дети, родившиеся на сроке менее 28 недель гестации или с массой тела менее 1 кг при рождении (независимо от наличия иммунитета к VZV у матери).
5. Восприимчивые к VZV беременные, особенно в III триместре. 

Пояснения:

*Доказательства иммунитета к ВО:

1. Письменное подтверждение в медицинской документации о вакцинации двумя дозами вакцины против ВО с интервалом не менее 4 недель.
2. Диагноз ВО, зафиксированный медицинским работником в документации, или подтверждение наличия ВО в анамнезе.
3. ОГ в анамнезе, зафиксированный медработником в в медицинской документации.
4. Лабораторные доказательства иммунитета или лабораторное подтверждение заболевания.

Вакцины против ветряной оспы: показания и особенности

Представляют собой живые аттенуированные (ослабленные) препараты для подкожного введения на основе штамма vOka (выделен в 1971 г. у японского пациента по имени Ока как дикий штамм). Выпускаются в моновалентной и комбинированной формах (против кори, паротита, краснухи и ВО — MMRV). Иммуногенность обеих вакцин сопоставима: серопозитивность после 2 доз превышает 99,4%, после однократной вакцинации достигает 89,7% и сохраняется в течение нескольких лет.

Прорывные инфекции встречаются крайне редко. Они протекают с количеством элементов сыпи менее 50, нормотермией и быстро саморазрешаются. 

Показания к вакцинации

Вакцинация двумя дозами рекомендуется детям и взрослым без доказательств иммунитета. Особенно показана лицам:

• Из числа тесного контакта с людьми, подверженными высокому риску тяжелого течения заболевания (медицинские работники, осуществляющие уход, члены семьи).
• Подверженным высокому риску заражения или передачи вируса — воспитатели детских учреждений; постояльцы и сотрудники учреждений длительного пребывания (включая исправительные учреждения); студенты; военнослужащие; подростки и взрослые, проживающие в семьях с детьми; небеременные женщины фертильного возраста.

Если была введена только одна доза, следует ввести вторую не менее чем через 4 недели после первой. Не нужно начинать заново серию вакцин и вводить дополнительные дозы, если рекомендованные интервалы между введениями были удлинены.

Противопоказания к вакцинации

• Серьезная аллергическая реакция — наличие в анамнезе (например, анафилаксии) после введения предыдущей дозы вакцины против ВО или аллергия на любой компонент вакцины.
• Беременность — тестирование на беременность перед вакцинацией не требуется. Вакцинация противопоказана во время беременности, но при случайном введении вакцины беременной женщине медицинское вмешательство не требуется.
• Тяжелый иммунодефицит — гематологические злокачественные заболевания или опухоли солидных органов, химиотерапия, врожденный иммунодефицит, длительная иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция с CD4+ < 15% или CD4+ < 200 кл/мкл.
• Измененная иммунокомпетентность у родственников первой степени родства (родители, братья, сестры) — только если подтверждена клинически или лабораторно иммунокомпетентность самого вакцинируемого.

Грудное вскармливание не является противопоказанием или мерой предосторожности для вакцинации.

Если возраст восприимчивого к VZV лица позволяет проводить вакцинацию и к ней нет противопоказаний, введение вакцины против ВО в течение 3–5 дней после контакта может предотвратить развитие заболевания у контактного лица или снизить тяжесть его течения. Нет доказательств того, что постконтактная вакцинация повышает риск нежелательных реакций или способствует более тяжелому течению заболевания. Важно помнить, что не каждый контакт с больным ВО приводит к инфицированию, поэтому для формирования иммунитета вакцинация рекомендуется всем восприимчивым лицам, даже если с момента контакта прошло более 5 дней. 

Вакцина против опоясывающего герпеса

Рекомбинантная субъединичная вакцина — Shingrix(GSK). В отличие от живых аттенуированных вакцин против ОГ, у нее исключена возможность прорывных инфекций или реактивации вакцинного штамма. Заболеваемость ОГ у вакцинированных в 4–12 раз ниже, чем у лиц, инфицированных диким штаммом вируса ВО.

Схема вакцинации: две дозы (внутримышечно) с интервалом 2–6 месяцев. Эффективность двухдозовой схемы у лиц старше 65 лет — около 70,1%, при однодозовой — около 56,9%. Иммунитет у лиц старше 60 лет сохраняется в течение 9–15 лет.