Врожденные инфекции (группа TORCH): этиология, эпидемиология, клиническая картина и стратегии профилактики

TORCH-инфекции — медицинский акроним (Toxoplasmosis, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes), объединяющий группу заболеваний, способных передаваться от матери к плоду и вызывать тяжелые патологии развития. Инфицирование микроорганизмами (вирусы, бактерии, простейшие) может происходить внутриутробно, во время родов или через грудное молоко. 

К патогенам, наиболее часто поражающим плод и вызывающим симптомы врожденного заболевания у новорожденного, относятся цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1–2 типа, вирус ветряной оспы, вирусы гепатита В и С, ВИЧ, а также вирус краснухи, вирус Зика, парвовирус B19 и токсоплазма.

Последствия инфекций для плода (новорожденного) зависят от вирулентности возбудителя, типа инфекции и срока гестации на момент инфицирования беременной (самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробная гибель плода, внутриутробная задержка роста и врожденные пороки развития (ВПР) плода с последствиями различной степени тяжести).

Краснуха

Вирус краснухи (RV) — высококонтагиозный оболочечный РНК-вирус, относящийся к семейству Matonaviridae роду Rubivirus. Он вызывает заболевание только у человека. Тератогенность вируса впервые была установлена в 1941 г. (доказана связь между заболеванием краснухой во время беременности и развитием врожденной катаракты). Вирус вызывает кореподобную экзантему, которую впервые описали немецкие врачи, в связи с чем первичное название этой болезни — «немецкая корь».

Эпидемиология, пути передачи краснухи

В довакцинальную эпоху краснуха была эндемическим заболеванием, эпидемии которого происходили каждые 6–9 лет. Во время глобальной пандемии краснухи в 1962–1965 гг. в США было зарегистрировано около 12,5 млн случаев заболевания, среди них — 2000 с развитием энцефалита. Инфицирование привело к выкидышам и прерыванию беременности по медицинским показаниям в 11 250 случаях. Летальный исход у новорожденных был зафиксирован в 2100 случаях, а синдром врожденной краснухи (СВК) — в 20 000. В настоящее время в мире ежегодно рождается около 100 000 детей с СВК.

Единственным известным хозяином вируса является человек. Вирус передается воздушно-капельным путем (через аэрозольные частицы) при контакте с носоглоточными выделениями инфицированных людей (бессимптомных вирусовыделителей и во время инкубационного периода). Инфекционный период (период заразности) начинается за 7 дней до появления сыпи и продолжается в течение 7 дней после ее появления.

Вакцинация против краснухи существенно снизила заболеваемость, в некоторых странах она практически искоренена. До введения вакцинации пик заболеваемости приходился на детей в возрасте 5–9 лет. Мировой охват вакцинацией составляет около 52 %. Доля серонегативных женщин варьирует в зависимости от страны и политики вакцинации детей. Так, в США вакцинированы почти все женщины детородного возраста, в Китае — около 40 % девушек и женщин фертильного возраста. В эндемичных районах заболеваемость краснухой составляет примерно 1,3 случая на 100 000 человек (страны Африки и значительная часть Азии).

Клиническая картина

После инокуляции в слизистую оболочку верхних дыхательных путей вирус проникает через инфицированные лимфоциты и альвеолярные макрофаги в регионарные лимфатические узлы, вызывая лимфаденопатию и последующую виремию. Инкубационный период — около 2–3 недель. Приобретенная краснуха в большинстве случаев протекает бессимптомно, но могут наблюдаться легкие продромальные симптомы за 1–5 дней до появления сыпи (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, конъюнктивит, дискомфорт/боль при глотании, иногда головная боль, миалгии и у 70 % женщин артралгии). Также заболевание может сопровождаться генерализованной, иногда болезненной лимфаденопатией (особенно затылочной, заушной и шейной), которая часто более выражена при развитии сыпи.

Типичная сыпь при краснухе — эритематозная макулопапулезная. Она может сопровождаться легким зудом, напоминать сыпь при скарлатине (мелкие точечные папулы). Первично обычно появляется на лице и распространяется на туловище и конечности в течение нескольких часов, сохраняется около 1–3 дней (редко до 5 суток) и разрешается бесследно — сначала с лица, затем с тела. Типичная энантема (симптом Форхгеймера) — петехии на мягком небе. Лимфаденопатия и артралгии могут сохраняться неделями.

Примерно у 25–50 % людей, инфицированных краснухой, не развивается сыпь и другие симптомы, но они представляют эпидопасность восприимчивым к краснухе людям. 

Вирус краснухи и беременность

Длительная виремия или инфицированные моноциты в кровотоке беременной способствуют распространению вируса в межворсинчатом пространстве или лимфоваскулярных каналах базальной децидуальной оболочки. Попав в плаценту, вирус реплицируется и вызывает плацентит. Попав в организм плода, RV демонстрирует выраженный тропизм к быстро делящимся клеткам, поражая жизненно важные ткани, такие как нейроэктодерма, сосудистый эндотелий, предшественники кардиомиоцитов, клетки глазного пузыря, вызывает апоптоз, нарушает регуляцию клеточного цикла и ингибирует митоз, что приводит к гипоплазии органов и нарушению морфогенеза. Вирус препятствует ангиогенезу и вызывает обширное повреждение эндотелия, приводящее к сосудистым поражениям, которые еще больше ухудшают развитие тканей.

Частота инфицирования и последующие симптомы различаются в зависимости от гестационного возраста на момент инфицирования матери. Вероятность развития врожденных дефектов у плода выше, если инфицирование произошло на ранних сроках беременности:

• в течение первых 11 недель беременности (особенно в первые 8 недель) инфицируются около 85 % плодов, примерно в 20 % случаев это приводит к самопроизвольному прерыванию беременности, у остальных развивается СВК;
• с 11 по 20-ю неделю беременности риск инфицирования и формирования дефектов составляет примерно 50 %;
• с 20 по 35-ю неделю беременности около 37 % плодов будут инфицированы. Риск ВПР близок к нулю, хотя у некоторых новорожденных могут развиться поздние осложнения (задержка темпов психомоторного развития — около 62 % случаев и когнитивные нарушения — примерно 42 %).

В значительном числе случаев наблюдается задержка внутриутробного развития плода. Синдром врожденной краснухи (СВК) характеризуется «классической триадой» Грегга: врожденная катаракта, глухота и пороки сердца. Могут развиться:

• сенсоневральная тугоухость (около 80 %);
• офтальмологические поражения (катаракта, часто двусторонняя — около 50 %, врожденная глаукома, пигментная ретинопатия, микрофтальм);
• врожденные пороки сердца (более чем в 50 % случаев, чаще всего открытый артериальный проток или стеноз периферической легочной артерии, а также дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки);
• неврологические нарушения (микроцефалия, кальцинаты в головном мозге, менингоэнцефалит);
• гематологические нарушения (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, петехии/пурпура, экстрамедуллярный (кожный) эритропоэз, вызывающий сыпь типа «черничный кекс»);
• неонатальные проявления (гепатоспленомегалия, низкая масса тела для срока гестации, интерстициальный пневмонит, рентгенопрозрачное заболевание костей, приводящее к метафизарной дисплазии длинных костей). 

Диагностика краснухи

Краснуха у беременной диагностируется с помощью серологических исследований (оценка сероконверсии, специфические IgG и IgM). Пренатальная диагностика плода основана на обнаружении ПЦР RV в амниотической жидкости или ворсинках хориона.

Профилактика краснухи

Специфического лечения краснухи и СВК не существует. Рекомендована вакцинация. Женщинам и девочкам фертильного возраста, вакцинированным двумя дозами вакцины, содержащей краснушный компонент, с сомнительными или субоптимальными результатами anti-RV-IgG рекомендуется одна дополнительная доза вакцины против краснухи (максимум три дозы). Повторное серологическое тестирование на наличие иммунитета к краснухе не требуется. Серонегативным беременным показана вакцинация в любое время после родов вне зависимости от вида вскармливания. Следует избегать вакцинации против краснухи во время беременности из-за теоретического тератогенного риска (стоит отметить, что в публикациях нет подтверждения развития СВК после непреднамеренной вакцинации во время беременности на ранних сроках).

Вирус Зика

Вирус Зика (ZIKV) — одноцепочечный РНК-вирус, принадлежащий к семейству Flaviviridae, родственный с другими флавивирусами (вирус Денге, вирус желтой лихорадки, вирус японского энцефалита, вирус Западного Нила и вирус клещевого энцефалита). Выделяют два основных типа ZIKV: африканский и азиатский.

Вирус передается человеку при укусе инфицированными комарами рода Aedes (A. aegypti и A. albopictus), которые размножаются в домашних емкостях с водой и активны в дневное время, а также при половом контакте, гемотрансфузиях и вертикальным путем (перинатально от матери ребенку). 

Эпидемиология, клиническое течение и пути передачи

Впервые вирус был выделен в лесу Зика в Уганде в 1947 г. Первая крупная вспышка за пределами Африки и Азии произошла на острове Яп в Микронезии, а в 2013–2014 гг. во Французской Полинезии случилась вторая вспышка. Затем вирус постепенно распространился на Новую Каледонию, острова Кука и остров Пасхи в южной части Тихого океана. В Бразилии вирус впервые был обнаружен в 2014 г., откуда быстро распространился по всей Южной Америке. До 2015–2016 гг. его не считали серьезным тератогенным фактором, пока в Северной и Южной Америке не была зафиксирована серия тяжелых ВПР плода.

Точная распространенность вируса неизвестна. На декабрь 2021 г. документально подтвержденные случаи заражения были зафиксированы в общей сложности в 89 странах мира.

Отсутствие конкретных эпидемиологических данных связано с тем, что в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно и не диагностируется, а если развиваются симптомы (около 20 % инфицированных), то они неспецифичны — после инкубационного периода через 3–14 дней повышается температура тела, отмечаются артралгии, миалгии и головная боль, появляется пятнисто-папулезная сыпь и конъюнктивит. Жалобы могут сохраняться от нескольких дней до недели и редко требуют госпитализации. В редких случаях у взрослых могут развиваться синдром Гийена — Барре, острый миелит, поражения глаз (иридоциклит, макулопатия, увеит), тромбоцитопеническая пурпура и транзиторный миокардит.

Факторы высокого риска инфицирования:

• проживание в районах, где зарегистрирована передача ZIKV комарам;
• путешествие в эндемичные районы;
• половой контакт с инфицированным ZIKV человеком.

Несмотря на то, что частицы ZIKV были обнаружены в грудном молоке, грудное вскармливание не подтверждено как путь передачи. Матерям с возможной или подтвержденной ZIKV-инфекцией рекомендуется продолжать грудное вскармливание.

Вирус Зика и беременность

Частота врожденных пороков развития зависит от срока беременности на момент инфицирования — 8 %, 5 % и 4 % в I, II и III триместрах соответственно. Самопроизвольный выкидыш происходит примерно в 14 % случаев.

Механизмы повреждения плода

Диффузное повреждение плаценты с гиперплазией трофобласта, очаговыми участками некроза и потерей эмбриональных кровеносных сосудов — эти изменения, вероятно, способствуют неблагоприятным исходам для плода, даже в отсутствие внутриутробной инфекции. Отмечается также увеличение числа макрофагов и клеток Хофбауэра, способствующих выработке матриксных металлопротеиназ, которые разрушают коллаген (а также TNF-α) и активируют миграцию иммунных клеток. В инфицированных плацентах в большом количестве были обнаружены клетки CD68+ и CD8+ с высокой экспрессией цитокинов (IFN-γ и TNF-α) и других иммунологических медиаторов, что подтверждает выраженное воспаление и нарушение сосудистой проницаемости. Белок Bcl-2 чрезмерно экспрессируется в синцитиотрофобластных клетках, что приводит к более высокому уровню клеточного апоптоза и персистенции вирусных частиц в плаценте. РНК вируса была обнаружена в головном мозге новорожденных, плаценте и околоплодных водах детей с патологиями, что подтверждает трансплацентарную передачу ZIKV на ранних сроках беременности.

Эпидемия в Северной и Южной Америке была связана со штаммами ZIKV азиатской линии, вызвавшими вспышку различных врожденных пороков развития. Примерно в 21 % случаев развивался врожденный синдром Зика (ВСЗ), который включал:

• тяжелую микроцефалию (более 2700 случаев за время вспышки, частота 0,03–17,1 % в зависимости от региона);
• преждевременное закрытие родничков;
• пороки развития головного мозга (истончение коры, гипоплазия червя мозжечка, кальцинаты (линейные, в основном субкортикальные), дисгенезия мозолистого тела и аномалии извилин, вентрикуломегалия и увеличение периваскулярных пространств);
• поражение сетчатки (очаговая пигментная дистрофия сетчатки, аномалии зрительного нерва — гипоплазия зрительного нерва, выраженная экскавация диска зрительного нерва, хориоретинальная атрофия). 

Отсутствие клинических аномалий при рождении не исключает будущих функциональных последствий. ZIKV продолжает повреждать ткани новорожденного, что может привести к замедлению роста головы и развитию или прогрессированию микроцефалии в течение первого года жизни. Новорожденные с ВСЗ подвержены риску многочисленных неврологических нарушений, у многих наблюдаются серьезные когнитивные и ментальные нарушения, раздражительность, нарушения сна, судороги, тремор, гипертонус и контрактуры. 

Диагностика врожденной ZIKV-инфекции

Пренатальное УЗИ не всегда может выявить ВСЗ. Длинные кости (например, бедренная) могут продолжать расти нормально, в то время как рост головы плода прекращается. Специфические IgM могут быть обнаружены у матери уже через 4–5 дней после заражения и до 12 недель. Польза исследования амниотической жидкости для детекции РНК ZIKV обсуждается. 

Профилактика ZIKV-инфекции

В настоящее время не существует одобренных противовирусных лекарственных средств или вакцин против ZIKV (они находятся в стадии разработки). CDC рекомендует проводить скрининг беременных женщин с симптомами, бессимптомных женщин с продолжающимся контактом с вирусом и беременных женщин с аномалиями развития плода по данным УЗИ. Следует избегать поездок в эндемичные районы. Если поездок избежать невозможно или если женщины проживают в зонах риска, необходимо принять соответствующие защитные меры: укусы комаров можно предотвратить, закрывая открытые участки кожи и используя репелленты (пикаридин или диэтилтолуамид), днем оставаться в помещении и спать под противомоскитной сеткой.

Женщинам, которые путешествовали в зоны высокого риска, следует подождать не менее двух месяцев, а мужчинам — не менее шести, прежде чем планировать беременность, независимо от наличия или отсутствия симптомов. Рекомендуется использовать презервативы для профилактики инфицирования ZIKV при половых контактах с партнером, недавно путешествовавшим в неблагополучный по ZIKV район или проживающим в нем.

Парвовирус B19 (PB19V)

Человеческий парвовирус B19 (B19V) — безоболочечный ДНК-вирус, относящийся к семейству Parvoviridae, подсемейству Parvovirinae, роду Erythrovirus и виду парвовируса человека B19. Существует 3 генотипа, наиболее распространен 1 тип. Вирус обладает строгим клеточным тропизмом и инфицирует только эритроидные клетки-предшественники костного мозга человека. 

Эпидемиология, пути передачи парвовируса

Серопревалентность к B19V увеличивается с возрастом: 2–20 % в возрасте до 5 лет и 40–80 % — у взрослых. Восприимчивость к B19V у женщин детородного возраста в разных странах неоднородна: в Европе и Японии 26–44 % серонегативны (не имеют иммунитета). Предполагаемая частота первичной инфекции B19V во время беременности составляет 1–5 %.

В большинстве случаев B19V передается воздушно-капельным путем при контакте с респираторными выделениями инфицированных людей (чаще всего — детей младшего возраста, посещающих организованный детский коллектив), вертикально и при заменном переливании препаратов крови. 

Клиническое течение

Инкубационный период составляет 3–21 день. В течение недели (5–10 дней после заражения) развивается бессимптомная высокая виремия. В подавляющем большинстве случаев инфицирование протекает бессимптомно, независимо от пикового уровня виремии, в некоторых случаях появляются неспецифические симптомы: повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных цифр, головная и мышечные боли, сыпь (по типу «пощечины», в некоторых случаях через две недели после инфицирования).

У здоровых взрослых анемия обычно не наблюдается, у пациентов с серповидноклеточной анемией B19V-инфекция может проявляться апластическими кризами. Внегематологические проявления у взрослых — артралгии, гломерулонефрит, поражение периферической нервной системы.

С развитием симптомов уровень вирусной нагрузки (ВН) ДНК B19V снижается; в то же время вырабатываются специфические вируснейтрализующие антитела (пик Ig приходится на период появления сыпи). Виремия постепенно снижается и может сохраняться в течение нескольких месяцев. В тканях вирус в более низкой концентрации может определяться дольше.

PB19V и беременность

Вирус B19V, по-видимому, не обладает тератогенным действием.

Дифференцирующиеся синцитиотрофобластные и цитотрофобластные клетки играют ключевую роль в вертикальной передаче B19V. Эндотелий фетальных капилляров в плацентарных ворсинках также может быть дополнительной мишенью для B19V, что приводит к структурному и функциональному повреждению, способствующему аномальному обмену кровью между матерью и плодом и распространению вируса. Инфицирование эндотелиальных клеток-предшественников способствует репликации вирусной ДНК. Попав в кровообращение плода, вирус вызывает поражение эритроидных клеток-предшественников в печени и/или костном мозге и кардиомиоцитов. Индуцированные цитотоксические эффекты и апоптотические механизмы приводят к нарушению эритропоэза плода, что вызывает анемию, гипоксию тканей, миокардит, кардиомегалию и перикардиальный выпот, а также внутриутробную гибель плода.

Последствия внутриутробной инфекции зависят от срока беременности. Риск вертикальной трансмиссии при инфицировании в I триместре составляет 24–39 %. Инфекция до 20-й недели беременности связана с более тяжелыми последствиями для плода: примерно у 4–10 % инфицированных плодов развивается водянка вследствие анемии и сердечной недостаточности, которая приводит к отекам и скоплению жидкости как минимум в двух отделах (подкожном, перикардиальном, плевральном и брюшном). Водянка плода может разрешиться самостоятельно (инфицирование во второй половине беременности) по мере развития иммунной системы плода, но тяжелая водянка без лечения, как правило, приводит к летальному исходу (примерно в 34 % случаев). Лечение заключается во внутриутробном заменном переливании крови для коррекции анемии.

После рождения смертность остается высокой, особенно у недоношенных детей. У выживших могут наблюдаться нарушения нейропсихического развития, поражения головного мозга (около 26 % случаев). Общая выживаемость плодов с тяжелой анемией после лечения увеличивается, если первое заменное переливание крови происходит после 22-й недели гестации.

Профилактика PB19V

Рекомендуемых профилактических мер инфицирования B19V нет. Специфической противовирусной терапии B19V и вакцины, несмотря на относительно простую структуру его капсида, не существует. Скрининг женщин до или во время беременности обычно не проводится.

Диагностика врожденной PB19V-инфекции

Любая беременная с сыпью и артропатией должна быть обследована на специфические антитела к B19V: 

• IgM (появляются через 7–10 дней после инфицирования, исчезают в течение нескольких месяцев; отрицательный результат следует интерпретировать с осторожностью);
• IgG (могут сохраняться пожизненно);
• авидность IgG (в акушерской практике используется редко).

У плода инфекция обычно диагностируется внутриутробно. ПЦР ДНК B19V в амниотической жидкости — золотой стандарт: ВН ДНК B19V в амниотической жидкости в 100–5000 раз выше, чем в сыворотке матери, и соответствует ВН ДНК B19V в сыворотке плода. Диагностика затруднена, поскольку наличие вирусных частиц можно обнаружить только на этапе виремии. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Токсоплазма

Токсоплазмоз вызывается простейшим Toxoplasma gondii — облигатным внутриклеточным паразитом. Впервые он был обнаружен в крови, селезенке и печени североафриканского грызуна Ctenodactylus gondii и описан в 1908 г. В 1909 г. паразит получил название Toxoplasma gondii (от греч. toxon — дуга, отражающего форму паразита, и gondii — в честь грызуна). В 1923 г. появились сообщения о паразитарных кистах в сетчатке у младенца, страдающего гидроцефалией, судорогами и односторонней микрофтальмией. В 1937–1939 гг. было доказано, что данные симптомы представляют собой синдром врожденного токсоплазмоза.

Существует три основных генотипа (I, II и III) T. gondii, а также другие атипичные, различающиеся по своей патогенности и распространенности среди людей. В Европе 95 % случаев заражения человека T. gondii приходится на тип II, в Северной Америке тип II составляет 43,9 %, тип III — 18,2 %, остальные — атипичные штаммы.

Эпидемиология

T. gondii поражает значительную часть населения мира (около 1/3). Ежегодно в США регистрируется приблизительно 225 000 случаев острого токсоплазмоза, в результате которых 5000 случаев приводят к госпитализации и примерно 750 случаев заканчиваются летальным исходом. Серопревалентность к T. gondii варьирует в зависимости от географического региона и особенностей культурных и гигиенических привычек населения. В некоторых европейских странах показатели распространенности достигают 90 %, в странах Африки, Южной и Центральной Америки уровень серопревалентности превышает 50 %, в США — около 10–15 %.

У большинства иммунокомпетентных лиц (80–90 % людей) первичное инфицирование T. gondii протекает бессимптомно либо сопровождается следующими симптомами:

• шейная, односторонняя, обычно безболезненная лимфаденопатия, ограниченная одной цепочкой лимфоузлов диаметром менее 3 см;
• повышение температуры тела, недомогание, ночная потливость, миалгии, макулопапулезная сыпь;
• дискомфорт в ротоглотке или боль при глотании;
• ретроперитонеальная и мезентериальная лимфаденопатия в сочетании с абдоминальной болью;
• в редких случаях — ретинохориоидит, миокардит, полимиозит, пневмонит, гепатит или энцефалит. 

Жизненный цикл Toxoplasma gondii

Различают два жизненных цикла:

• половой — только у кошек, являющихся окончательными хозяевами;
• бесполый — у других млекопитающих, включая человека, а также у птиц. Он состоит из двух форм:
  • тахизоитов — быстро делящаяся форма, наблюдаемая в острой фазе инфекции;
  • брадизоитов — медленно растущая форма, наблюдаемая в тканевых цистах.

Кошка заражается T. gondii при поедании инфицированного сырого или термически недостаточно обработанного мяса, диких птиц или мышей. В желудочно-кишечном тракте кошки начинается половой цикл организма. Неспорулированные ооцисты выделяются с фекалиями кошки. Хотя ооцисты обычно выделяются только в течение 1–3 недель, их количество может быть значительным. Для спорулирования в окружающей среде и превращения в инфекционные ооцисты требуется 1–5 дней (но, как правило, спорозоиты становятся инфекционными через 24 ч или более после того, как кошка выделяет ооцисту с фекалиями). При первичном заражении кошка может ежедневно выделять миллионы ооцист в течение 1–3 недель. Ооцисты сохраняют жизнеспособность и могут оставаться заразными более года в теплой влажной среде.

Ооцисты, тахизоиты и брадизоитыT. gondii способны вызвать инфекцию у человека. Инфицирование может наступить при проглатывании ооцист после контакта с загрязненной почвой или кошачьим наполнителем, а также при употреблении загрязненной воды или продуктов питания (например, немытых садовых овощей, фруктов и ягод), при употреблении тканевых цист (брадизоитов) в недостаточно термически обработанном мясе (в Европе и США свинина является основным источником инфекции для человека) или через трансплантацию органа, содержащего тканевые цисты. Передача тахизоитов плоду может происходить трансплацентарно после первичного инфицирования беременной. В редких случаях заражение тахизоитами происходит при употреблении непастеризованного молока или при прямом попадании в кровоток при переливании компонентов крови. Ооцисты T. gondii попадают в организм человека с фекалиями инфицированных кошек. Ооцисты также могут переноситься в пищу мухами и тараканами.

При попадании T. gondii в организм из цист высвобождаются брадизоиты или спорозоиты, и эти организмы проникают в клетки желудочно-кишечного тракта, далее транспортируются гематогенным путем по тканям. Тканевые цисты образуются через семь дней после инфицирования и сохраняются на протяжении всей жизни хозяина. Каждая из них содержит до 60 000 микроорганизмов.

Хроническая инфекция развивается через 2–3 недели после заражения, когда начинается выработка цитокинов и антител против многих белков T. gondii. Внеклеточные тахизоиты удаляются из тканей хозяина, а внутриклеточные паразиты дифференцируются в скрытые формы брадизоитов, окруженные паразитофорной вакуолью, заключенной в стенку цисты. На этой клинической стадии цисты преимущественно локализуются в нервной и мышечной тканях и периодически разрываются. Брадизоиты способны избегать иммунного ответа хозяина и сохраняться в латентном состоянии внутри организма человека. Большинство из них остаются в головном мозге и мышцах неопределенно долго, развивается пожизненный иммунитет против повторного инфицирования. 

T. gondii и беременность

Примерно у 10–20 % инфицированных беременных наблюдаются характерные симптомы — лимфаденопатия и повышение температуры тела. Если беременная инфицируется в I триместре и не получает лечения, риск инфицирования плода составляет около 14–17 %, при этом заболевание у младенца обычно протекает в тяжелой форме. Если первичное инфицирование беременной наступает в III триместре, риск инфицирования плода без терапии составляет 59–65 %, а заболевание у новорожденного протекает в легкой форме или не проявляется при рождении.

Частота первичной материнской инфекции T. gondii во время беременности варьирует от 1 до 310 случаев на 10 000 беременностей в различных популяциях Европы, Азии, Австралии и Америки. Частота пренатальной инфекции T. gondii в тех же или аналогичных популяциях составляет от 1 до 120 случаев на 10 000 родов. В США ежегодно регистрируется более 3500 новорожденных, инфицированных T. gondii. 

Врожденный токсоплазмоз

T. gondii может передаваться плоду трансплацентарно или во время вагинальных родов.

Врожденный токсоплазмоз обычно (67–80 % случаев) протекает бессимптомно/субклинически и может быть диагностирован только лабораторно. Может проявляться как легкое или тяжелое заболевание с дебютом в течение первого месяца жизни или с последствиями или рецидивом ранее не диагностированной инфекции в любое время в младенческом возрасте или позже. Примерно 10 % случаев внутриутробного инфицирования в ранние сроки гестации заканчиваются самопроизвольным прерыванием беременности.

Врожденный токсоплазмоз имеет широкий спектр проявлений в перинатальном периоде. Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается при инфицировании матери на ранних сроках беременности. Классическая клиническая триада — ретинохориоидит (около 15 %), кальцинаты в головном мозге (около 10 %), судороги. Наиболее тяжелое проявление — энцефаломиелит. Другие признаки: гидроцефалия, микроцефалия, органомегалия, желтуха, сыпь (петехиальная либо «черничный кекс»), анемия, тромбоцитопения, генерализованная лимфаденопатия, микрофтальмия, косоглазие, задержка темпов физического развития.

Младенцы с легкой или субклинической формой инфекции подвержены риску развития отдаленных последствий (рецидивирующий хориоретинит, приводящий к потере зрения, задержка темпов психомоторного развития, когнитивные и ментальные нарушения, снижение слуха). 

Диагностика во время беременности

Диагностика беременной

Диагностика острой инфекции во время беременности часто затруднена. Традиционно острый токсоплазмоз диагностируется на основании сероконверсии. Специфические IgG определяются в течение двух недель, достигают пика через 6–8 недель после инфицирования и остаются определяемыми на протяжении всей жизни. IgM появляются в течение первой недели инфекции и могут сохраняться в течение нескольких недель (месяцев).

Детекция только IgM с последующим появлением IgG без IgM или одновременная детекция IgG и IgM указывает на вероятную острую инфекцию. Однако широко распространены ложноположительные результаты на IgM, что существенно затрудняет диагностику. Тест на авидность IgG наиболее полезен для установления диагноза на ранних сроках беременности. IgG, вырабатываемый на ранних стадиях инфекции, обладает меньшей авидностью и связывается с антигенами T. gondii слабее, чем антитела, вырабатываемые позже в ходе развития инфекции.

Тахизоиты могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости, в тканях или мазках, полученных при биопсии. Тахизоиты свидетельствуют об острой инфекции, тогда как тканевые цисты и брадизоиты обнаруживаются при хронической/латентной инфекции (хотя иногда могут присутствовать и при острой инфекции/реактивации).

Диагностика плода

В случае первичной инфекции во время беременности для исключения аномалий плода рекомендуется ежемесячное ультразвуковое исследование с 20–24-й недели беременности до родов. Как правило, результаты неспецифичны — вентрикуломегалия и кальцинаты в головном мозге, особенно в базальных ганглиях.

Амниоцентез рекомендуется проводить при подозрении на врожденную инфекцию после 18-й недели беременности (оптимально на 20–24-й неделе или не ранее чем через четыре недели после первичного инфицирования беременной). При положительном результате амниоцентеза ультразвуковое исследование необходимо проводить каждые две недели для контроля головного мозга плода. 

Профилактика токсоплазмоза

Профилактика токсоплазмоза у серонегативных беременных:

• избегать употребления сырого и/или термически недостаточно обработанного мяса, непастеризованного молока, сырых яиц, устриц, моллюсков и мидий;
• тщательно мыть руки с мылом после контакта с сырым мясом;
• при работе в саду или с почвой надевать перчатки и мыть руки водой с мылом;
• мыть фрукты и овощи;
• избегать контакта с кошачьими фекалиями.

Лечение токсоплазмоза

В настоящее время лицензированной вакцины для человека нет. Эмпирическая антимикробная терапия не рекомендуется. 

Существуют значительные разногласия относительно эффективности лечения во время беременности с точки зрения снижения риска воздействия на плод и последующего развития заболеваний. Также имеются разногласия относительно оптимальной схемы профилактики внутриутробной инфекции. Большинство препаратов действуют против активно делящихся тахизоитов и не действуют против инкапсулированных брадизоитов.

При первичной инфекции в течение первых 18 недель беременности рекомендуется лечение спирамицином — макролидом, который достигает значительной концентрации в плаценте и может снизить частоту вертикальной передачи, однако неэффективен для лечения внутриутробной инфекции.