Герпесвирусные инфекции у беременных: влияние на плод и исход беременности, терапевтические опции и профилактика

Герпесвирусные инфекции могут возникать во время беременности. Последствия для беременной женщины могут быть самыми разными: от отсутствия каких-либо негативных проявлений до тяжелых осложнений.

Этиология

К наиболее распространенным вирусам, связанным с риском для здоровья беременной и/или исхода беременности, относятся:

• вирус простого герпеса 2-го типа (HSV-2); 
• вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV); 
• цитомегаловирус (CMV);
• вирус герпеса человека 6-го типа (HHV-6).

Эпидемиология

Исследования серостатуса к HSV-2 среди беременных вряд ли отражают реальную распространенность заболевания, поскольку данные ограничены локальными исследованиями в медицинских учреждениях отдельных стран. Например, в рамках имеющихся публикаций в Мексике серопозитивны 8,5 % беременных (из них на момент исследования у 38,1 % HSV-2 детектировали из влагалища), в США — около 15,9 %, на Гаити — около 30 %, в Индии — 8,7 %, в Зимбабве — 49,1 %.

Серопревалентность к VZV во всем мире высока (более 96 %). Первичное инфицирование во время беременности встречается редко, частота случаев ветряной оспы (ВО) у беременных составляет примерно 0,5–1,2 на 1000 беременностей, а опоясывающего герпеса (ОГ) — около 1 случая на 20 000.

CMV — один из самых распространенных герпесвирусов у людей. Серопревалентность в мире по разным данным достигает 100 %, среди женщин репродуктивного возраста около 86 % серопозитивны.

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса 2-го типа (HSV-2)

Клинические проявления HSV-2-инфекции у беременной зависят от типа инфекции — первичная или рецидивирующая. При первичной инфекции везикулы, как правило, локализуются на вульве, во влагалище, могут сопровождаться повышением температуры тела и двусторонней паховой лимфаденопатией. При поражении уретры наблюдаются дизурические явления и/или острая задержка мочи.

Симптомы рецидива HSV-2 во время беременности могут быть более выраженными, чем у небеременных. Диссеминированная инфекция встречается крайне редко и может проявляться в виде энцефалита, обширных слизисто-кожных поражений, гепатита или сочетания клинических симптомов.

Профилактика и лечение

Схемы ПВТ первичной инфекции и рецидивов описаны в статье «Вирус простого герпеса».

Ацикловир сокращает продолжительность симптомов на 2 дня, период заживления поражений — на 4 дня, а длительность вирусовыделения — на 7 дней. Профиль безопасности и эффективность валацикловира и фамцикловира во время беременности аналогичны ацикловиру.

Вируссупрессивная схема с ацикловиром с 36-й недели беременности до родоразрешения снижает частоту рецидивов и вероятность кесарева сечения. При наличии герпетических поражений на момент родов или при первичной инфекции, диагностированной за 6 недель до родов, необходимо провести кесарево сечение.

Профилактика первичного инфицирования HSV-2 во время беременности включает: моногамные половые контакты, минимизацию контактов с партнерами, имеющими в анамнезе эпизод генитального герпеса, использование барьерных методов контрацепции. 

Вакцины против HSV-2 не существует.

Инфекции, вызванные VZV: ветряная оспа и опоясывающий герпес

Ветряная оспа

Наиболее распространенные осложнения ВО у беременных:

• пневмония (до 20 % беременных, как правило, развивается в течение первой недели после появления сыпи) — сопровождается повышением температуры тела, непродуктивным кашлем, одышкой, нарушением оксигенации. Факторы риска развития: более 100 элементов сыпи, курение, сопутствующие респираторные заболевания, иммунодепрессия;
• энцефалит;
• гепатит.

Роды во время заболевания ВО сопровождаются повышенным риском кровотечения и коагулопатии вследствие печеночной дисфункции или тромбоцитопении. 

Осложнения у плода зависят от срока гестации, на котором произошло первичное инфицирование VZV беременной. В I триместре риск выкидыша существенно не повышается, однако первичная инфекция в I и II триместрах может привести к синдрому врожденной ветряной оспы у плода (СВВО). Самый высокий риск (около 2 %) наблюдается при инфицировании в сроки 13–20 недель гестации. После 20 недель частота случаев СВВО значительно снижается.

Беременным с ВО следует выполнить УЗИ плода, идеально — на сроке 16–20 недель (или примерно через 5 недель после инфицирования). Основные УЗ-критерии СВВО: деформация конечностей, микроцефалия, гидроцефалия, кальцинаты в мягких тканях, многоводие и задержка внутриутробного развития.

Опоясывающий герпес

ОГ обычно не связан с неблагоприятными исходами беременности, но может приводить к потенциально тяжелым осложнениям у беременной.

Клинически ОГ диагностируется на основании характерных поражений — гомолатерально расположенных в пределах одного дерматома сгруппированных везикул на гиперемированном фоне. Часто предшествует продромальный период с болезненностью и сегментарным дискомфортом.

VZV может реактивироваться в крестцовых ганглиях, вызывая клиническую картину генитального ОГ.

Клинические варианты ОГ у беременных

Осложнения ОГ

Постгерпетическая невралгия (ПГН) — наиболее распространенное осложнение ОГ, характеризующееся постоянной болью, сохраняющейся более 90 дней после появления сыпи. Парацетамол является предпочтительным средством для облегчения боли благодаря высокому профилю безопасности во всех триместрах беременности и эффективен при болях слабой и средней интенсивности.

Использование НПВС ограничено I и II триместрами из-за риска преждевременного закрытия фетальных коммуникаций на поздних сроках беременности.

Дополнительные методы лечения: лидокаиновые пластыри (локальное обезболивание без системной абсорбции, минимальное воздействие на плод), крем с капсаицином (купирует боль за счет снижения чувствительности ноцицептивных нейронов, низкая системная абсорбция) и блокада местными анестетиками (немедленное облегчение выраженной локализованной боли, снижение потребности в системных анальгетиках).

При выраженном некупируемом болевом синдроме возможно применение опиоидных анальгетиков в минимальной эффективной дозе в течение максимально короткого периода с учетом риска развития зависимости у беременной и неонатального абстинентного синдрома.

Другие осложнения ОГ:

• вторичные бактериальные инфекции — импетиго, рожа, целлюлит;
• офтальмологические поражения при реактивации VZV в глазной ветви (V1) тройничного нерва — кератит, увеит, ретинит;
• неврологические нарушения — паралич лицевого нерва (поражение коленчатого ганглия, потеря слуха), энцефалит, менингит, миелит;
• диссеминированный ОГ с распространением элементов за пределы первичного дерматома, потенциальным риском органных поражений и летальностью до 10 % даже на фоне ПВТ. 

Диагностика ВО и ОГ у беременных

Первично — клиническая оценка. Дополнительно — лабораторные методы: культура клеток, ПЦР (кровь, содержимое везикул), серологическое исследование (определение специфических IgM и IgG).

Лечение ВО и ОГ у беременных

Ветряная оспа

Подходы к лечению ВО у беременных (схемы ПВТ и дополнительные рекомендации) рассмотрены в статье «Вирус ветряной оспы»)

Опоясывающий герпес

Старт ПВТ в течение 48–72 ч. после появления сыпи ускоряет период реконвалесценции кожных поражений при ОГ, снижает интенсивность и продолжительность боли. 

Схемы ПВТ и дополнительные рекомендации рассмотрены в статье «Вирус ветряной оспы».

Показания к внутривенной ПВТ ОГ:

• неврологические осложнения (менингит, энцефалит, миелит) — для снижения риска неврологического дефицита;
• офтальмологический ОГ — для снижения риска нарушений зрения;
• синдром Рамсея-Ханта — для снижения риска потери слуха;
• геморрагические поражения и тяжелые поражения слизистых — для уменьшения дискомфорта и снижения риска вторичных инфекций; 
• поражение черепных нервов — для снижения риска осложнений, таких как синдром Рамсея-Ханта, паралич периферических нервов или потеря слуха;
• отсутствие эффекта (или субоптимальный эффект) спустя 6 дней пероральной ПВТ. 

Профилактика ВО и ОГ у беременных

Серонегативным женщинам фертильного возраста рекомендована вакцинация двумя дозами с интервалом от 4 до 8 недель, при этом им следует избегать наступления беременности в течение месяца после каждой дозы вакцины. Вакцина против ВО (живая аттенуированная) противопоказана во время беременности и в течение 30 дней до ее наступления (при планировании) из-за теоретического тератогенного риска. Компания Merck и центры по контролю и профилактике заболеваний в течение 17 лет после регистрации вакцины против ВО совместно вели реестр женщин, непреднамеренно вакцинированных ВО незадолго до или во время беременности. Реестр был закрыт в 2013 г., поскольку не было зарегистрировано неблагоприятных исходов беременности или нарушений развития плода. Непреднамеренная вакцинация во время беременности или наступление беременности в течение менее месяца после вакцинации не должны рассматриваться как медицинское показание для ее прерывания.

Беременных женщин, у которых отсутствует либо документальное подтверждение вакцинации двумя дозами вакцины против ВО, либо задокументированный диагноз или лабораторное подтверждение заболевания ВО или ОГ, рекомендуется обследовать на наличие антител к VZV. Серонегативным родильницам рекомендована вакцинация сразу после родов (принцип коконной вакцинации), при этом первую дозу следует ввести как можно раньше после родов (в том числе до выписки из стационара) без учета типа вскармливания (вакцинация во время грудного вскармливания не противопоказана), вторую — через 4–8 недель.

В случаях контакта высокого риска следует оценить серологический статус беременной к VZV в течение первых двух дней после события. Серонегативным показано введение иммуноглобулина против ВО и ОГ (VariZIG, Saol Therapeutics) в идеале в течение первых 72–96 ч в дозе 125 ЕД/10 кг массы тела (до 625 ЕД) внутримышечно. Препарат эффективен в течение 10 дней после контакта (снижает риск тяжелого течения ВО у беременной).

В настоящее время нет рекомендаций относительно применения вакцины против ОГ (Shingrix) во время беременности.

Цитомегаловирусная инфекция (CMV-инфекция) во время беременности

В большинстве случаев первичное инфицирование CMV протекает бессимптомно или субклинически. Клиническая картина включает общие «гриппоподобные» симптомы (повышение температуры тела до субфебрильных значений, головная и мышечная боль, дискомфорт в ротоглотке), а также мононуклеозоподобный синдром (повышение температуры тела до фебрильных цифр, шейная лимфаденопатия, боль в ротоглотке, в редких случаях — желтуха).

Перенесенная ранее CMV-инфекция обеспечивает типоспецифический иммунитет. Повторное инфицирование серопозитивных связано с другим штаммом вируса, отличным от вызвавшего первичную инфекцию. Риск внутриутробной передачи вируса при первичном инфицировании во время беременности составляет 30–40 %, при повторном — около 1 %.

Диагностика

Рекомендован скрининг беременных с неизвестным или серонегативным статусом до наступления беременности на CMV-серологию как можно раньше в I триместре, с последующим повторным тестированием серонегативных каждые 4 недели до 14–17-й недель гестации (риск последствий для плода ограничен инфицированием беременной в I триместре).

Типоспецифические антитела (anti-CMV IgM) могут сохраняться в течение нескольких месяцев после первичного инфицирования, что затрудняет констатацию сроков заражения относительно периода органогенеза. Поэтому для оценки связи между пороками развития и возможным инфицированием до 20-й недели гестации рекомендовано использовать тест на авидность anti-CMV IgG (низкая авидность указывает на инфицирование в последние 3–4 месяца). Нет необходимости повторно обследовать серопозитивную беременную во II и III триместрах.

Лечение

Единственное противовирусное лекарственное средство, одобренное для профилактики вертикальной передачи вируса от матери ребенку, — валацикловир (снижает частоту трансмиссии примерно на 70 %). Назначается в дозе 8 г в сутки (по 2 г четыре раза в день) как можно раньше после диагностики. Гестационный возраст на момент старта терапии является прогностическим фактором: чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. Терапию продолжают до получения результатов ПЦР CMV в амниотической жидкости после 17 недель гестации. При отрицательном результате терапию следует отменить (поздняя фетальная CMV-инфекция не связана с долгосрочными негативными последствиями у плода и новорожденного). Антицитомегаловирусный иммуноглобулин значимо не снижает трансмиссию и не рекомендуется.

Профилактика инфицирования CMV во время беременности включает сокращение контактов с маленькими детьми (особенно в возрасте до 3 лет), соблюдение личной гигиены (мытье рук после контакта с мочой или слюной ребенка), а также отказ от совместного использования посуды, напитков и еды. Вакцины против CMV в настоящее время нет.

Инкубационный период, клинические проявления, диагностика герпесвирусных инфекций во время беременности

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Дополнительно

Инфекции, вызванные HHV-6

ДНК HHV-6 (HHV-6A) была обнаружена в образцах крови и тканей женщин с выкидышами и преждевременными родами, в амниотической жидкости женщин с осложнениями беременности (гестационная гипертензия, преждевременный разрыв плодных оболочек), в эпителиальных клетках эндометрия у подгруппы женщин с идиопатическим бесплодием (нарушение имплантации эмбриона и плацентации). Противовирусная терапия HHV-6-инфекций в настоящее время не разработана.