Эндометриоз: классификация, симптомы, диагностика, лечение

Эндометриоз — это хроническое воспалительное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием эндометриальных желез и стромы за пределами полости матки и миометрия. Точная распространенность эндометриоза неизвестна. Однако считается, что это заболевание затрагивает примерно 10% женщин репродуктивного возраста и до 50% женщин с бесплодием.

Патогенез эндометриоза

Патогенез эндометриоза сложен и включает в себя множество факторов и процессов, которые происходят одновременно. Существует множество взаимодействий иммунной системы, гормонов, генов, местных и стволовых клеток — все это влияет на развитие эндометриоза и его дальнейшее прогрессирование. 

В последние годы было изучено множество теорий, но нет единой теории, которая могла бы объяснить все аспекты эндометриоза. В настоящее время выделяют несколько гипотез, объясняющих его развитие:

• Теория ретроградных менструальных потоков: предполагается, что во время менструации часть клеток эндометрия может забрасываться обратно в маточные трубы и яичники, что приводит к их внедрению в другие ткани.
• Теория метастатического распространения: небольшое количество эндометриальной ткани может распространяться через лимфатические сосуды матки в другие части организма, например, в тазовые органы, что также способствует развитию заболевания.
• Теория иммунной дисрегуляции: нарушенная иммунная реакция может препятствовать нормальному удалению эндометриальной ткани из внеутробных мест, что способствует ее росту и развитию.
• Теория целомической метаплазии: предполагается, что клетки, которые обычно не имеют отношения к эндометрию, могут превращаться в эндометриальные клетки под воздействием определенных факторов.
• Теория гормонального дисбаланса: изменения в уровне гормонов, таких как эстроген, могут способствовать росту и прогрессированию эндометриоза.
• Теория вовлечения стволовых клеток и изменений в эпигенетической регуляции: стволовые клетки могут играть роль в развитии эндометриоза, поскольку они способны превращаться в клетки эндометрия, что способствует распространению заболевания.

Классификация эндометриоза

Поверхностный эндометриоз

Поверхностный эндометриоз — поверхностные перитонеальные очаги ткани эндометрия с < 5 мм перитонеальной инвазией. Это наиболее распространенный тип заболевания.

Согласно классификации ENZIaN выделяют три стадии:

• 1 — суммарный размер образований до 3 см;
• 2 — поражение от 3-7 см;
• 3 — патологический очаг или суммарный размер поражений более 7 см.

Эндометриомы

Эндометриомы — это толстостенные полостные поражения яичников, содержащие вязкие протеиновые и геморрагические продукты. Они часто бывают двусторонними (в 50% случаев). Согласно классификации Адамян Л.В. выделяют следующие стадии: 

• 1 — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.
• 2 — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника. 
• 3 — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюши не малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника. 
• 4 — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

3D-модели стадий эндометриоза яичников:

Эндометриоз яичника 1 стадии

Эндометриоз яичников 2 стадии

Эндометриоз яичников 3 стадии

Эндометриоз яичников 4 стадии

Согласно классификации ENZIaN выделяют три стадии:

• 1 — эндометриома до 3 см;
• 2 — эндометриома от 3-7 см (либо несколько эндометриом суммарным диаметром менее 7 см);
• 3 — эндометриома более 7 см.

Глубокий инфильтративный эндометриоз

Глубокий инфильтративный эндометриоз — это очаги, состоящие из фибромышечной гиперплазии, окружающей железы, на брюшине. Эти поражения имеют глубину более 5 мм. Классификация ENZIaN дает более подробное понимание расположения патологических очагов. В основе данной классификации лежит расположение инфильтрата, глубина его инвазии в полости малого таза, а также инфильтрация в смежные органы брюшной полости и нарушение их функций. Обозначение выполнено при помощи латинского алфавита и арабских цифр, где:

• Е — эндометриоидный очаг;
• Е 1а — единичный очаг в дугласовом пространстве;
• Е 1в — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером до 1 см в диаметре;
• Е 1вв — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия до 1 см в диаметре;
• Е 1с — единичный очаг в области ректовагинальной перегородки;
• Е 2а — поражение верхней трети влагалища;
• Е 2в — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером более 1 см в диаметре;
• Е 2вв — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия более 1 см в диаметре;
• Е 2с — очаг на прямой кишке до 1см в диаметре;
• Е 3а — инфильтрат расположен в средней трети влагалища;
• Е 3в — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны без развития гидронефроза;
• Е 3вв — инфильтрация обеих кардинальных связок без гидронефроза;
• Е 3с — инфильтрация прямой кишки на протяжении 1–3 см, без стеноза;
• Е 4а — инфильтрация задней поверхности матки и/или нижней трети влагалища;
• Е 4в — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны с развитием гидронефроза;
• Е 4вв — билатеральное поражение кардинальных связок с развитием гидронефроза;
• Е 4с — инфильтрат прямой кишки размером более 3 см и/или с развитием стеноза;
• F — поражение прочих смежных органов;
• FA — аденомиоз;
• FB — глубокое поражение мочевого пузыря;
• FU — инфильтрация мочеточника;
• FI — поражение толстой кишки (верхнеампулярный отдел прямой кишки и вовлечение в процесс сигмовидной кишки);
• FO — другая локализация.

Американское общество репродуктивной медицины разработало свою классификацию. Эта система оценивает стадии эндометриоза согласно балльной шкале, которая определяется в соответствии с хирургической оценкой размера, местоположения, тяжести эндометриотических поражений и возникновением спаек. Таким образом, женщины с эндометриозом делятся на четыре стадии: I (1–5 баллов), II (6–15 баллов), III (16–40 баллов) и IV (>40 баллов).

Клиническая картина

Эндометриоз может сопровождаться различными симптомами, такими как:

• Хроническая тазовая боль;
• Дисменорея;
• Диспареуния;
• Метроррагия;
• Меноррагия;
• Бесплодие;
• Посткоитальное кровотечение.

Негинекологические симптомы:

• Дисхезия;
• Дизурия;
• Гематурия;
• Боль в боку;
• Усталость. 

Болевой синдром является основным симптомом для многих женщин, страдающих эндометриозом. Восприятие боли может варьироваться индивидуально по интенсивности, месту, времени возникновения и продолжительности. Кроме того, качество боли и связанные симпатические и парасимпатические реакции могут иногда различаться. 

Чем больше симптомов присутствует, тем выше вероятность постановки диагноза. В проспективном исследовании, проведенном Форманом и его коллегами, что только тяжелая дисменорея является предиктором эндометриоза у женщин, перенесших лапароскопию по поводу бесплодия. Это также подтверждается другими исследованиями, которые предполагают, что увеличение тяжести дисменореи, может указывать на наличие эндометриоза. 

Однако не существует убедительной корреляции между стадией заболевания и тяжестью проявления симптомов, что значительно затрудняет прогноз для каждого конкретного пациента. Рост, частота и прогрессирование эндометриоидных поражений, кист и узелков, остаются не до конца изученными. Связано это с отсутствием понимания патофизиологии, отсутствием стандартизированных клинических показателей.

Исследования показывают, что в течение шести-двенадцати месяцев эндометриоз может прогрессировать примерно у трети женщин, в то время как аналогичные формы эндометриоза наблюдаются при непрогрессирующем или даже регрессивном течении заболевания. Однако к этим сообщениям следует относиться осторожно, поскольку их количество невелико и они не учитывают биологическую активность отдельных очагов поражения.

Диагностика эндометриоза

Запоздалая диагностика эндометриоза является отличительным признаком заболевания. Многочисленные исследования продемонстрировали значительный период времени между появлением первых симптомов и выставлением окончательного диагноза. Эти исследования опираются на данные, которые в качестве золотого стандарта используют хирургическое подтверждение. 

В настоящее время предпочтение в диагностике отдается методам визуализации, таким как:

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TV-US);
• Усиленное трансвагинальное ультразвуковое исследование (TV-US); 
• Трансректальное ультразвуковое исследование;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Стандартное трансвагинальное УЗИ остается методом первой линии диагностики, благодаря своей способности для оценки в режиме реального времени в дополнение к воспроизводимости, доступности, стоимости и неинвазивности. 

Международный консенсус по глубокому анализу эндометриоза (IDEA) разработал систематический сонографический подход для улучшения обнаружения эндометриоза на УЗИ органов малого таза, оценивая четыре компонента: матку и придатки, глубокий инфильтративный эндометриоз, скользящий признак и мягкие маркеры. Таким образом, компоненты этого специального ультразвукового обследования превышают компоненты «стандартного» ультразвукового исследования.

Диагностика поверхностного перитонеального эндометриоза (SPE)

Поверхностный перитонеальный эндометриоз (SPE) традиционно описывался как не обнаруживаемый с помощью какого-либо метода визуализации, так как размер очагов в брюшине составляет менее 5 мм. Современное оборудование и квалификация специалистов позволяет визуализировать поражения SPE на утеро-сакральной связке (USL), параметрии и Дугласовом пространстве (POD). Поражения SPE появляются в виде аваскулярных гипоэхогенных областей с неправильными границами, глубиной менее 5 мм. Кроме того, подвижность яичников и местная болезненность (SST) — это два обычно оцениваемых мягких маркера, которые связаны с наличием SPE.

Диагностика эндометриомы

Чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования для обнаружения эндометриом приближается к 90%. Эндометриомы имеют разный вид в зависимости от степени вязкого протеинового материала, продуктов крови и ее деградации. По мере реабсорбции свободной жидкости в кисте увеличивается концентрация белков и железа. Циклическое кровотечение будет способствовать разнообразию эхогенности, однако, как правило, по мере того, как кровотечение становится хроническим, эндометриомы образуют много геморрагического мусора, приобретая вид классического матового стекла.

Однако в начале их формирования сонографические характеристики эндометриом могут быть неотличимы от геморрагических кист яичников. Они могут быть однокамерными или мультикамерными (обычно менее 5 камер), и в 50% случаев эндометриомы являются двусторонними. Как правило, эндометриома — это однородная киста с низким уровнем внутреннего эхо, со стенкой без твердых областей и внутренней васкуляризации.

Атипичные эндометриомы могут возникать у 50% пациентов, чаще в постменопаузальной возрастной группе. Особенности включают:

• Наличие уровня жидкости;
• Аваскулярного внутреннего узелка;
• Папиллярных разрастаний в эндометриоме.

Во время беременности эндометриома может подвергнуться децидуализации и имитировать злокачественное новообразование из-за наличия васкуляризированных твердых областей.

Диагностика глубокого инфильтративного эндометриоза (DIE)

Поражения появляются как гипоэхогенные утолщения стенки поврежденных структур или как гипо- или изоэхогенные твердые узелки, которые могут варьироваться по размеру и иметь гладкие или неправильные контуры. Кишечная форма DIE встречается примерно у 8–12% пациентов с эндометриозом. Эндометриоз прямой кишки и ректосигмовидного отдела считаются тяжелой формой DIE, и на эти формы приходится 70-93% случаев кишечного эндометриоза.

Рекомендуется всегда включать УЗИ почек для оценки гидронефроза, чтобы оценить поражение мочевыводящих путей. Расширение мочеточника > 6 мм и обнаружение узелков размером > 17 мм у пациентов, запланированных на операцию из-за DIE, было связано с эндометриозом мочеточника в 100% случаев.

Стоит отметить, что чувствительность ультразвукового исследования значительно варьируется в зависимости от местоположения DIE.

Знак скольжения матки

Знак скольжения матки — это динамический знак TV-US в режиме реального времени. Есть два отдельных этапа:

1. На первом этапе трансвагинальный датчик помещается в задний свод влагалища, где применяется мягкое давление, направленное на мобилизацию матки, чтобы определить, свободно ли скользит передняя стенка прямой кишки по задней стенке влагалища и шейки матки.
2. На втором этапе специалист помещает свободную руку на нижнюю переднюю брюшную стенку, чтобы пропальпировать матку и определить, свободно ли скользит передняя ректосигмовидная стенка по задней стенке матки.

Знак скольжения считается положительным, если гладкое скольжение происходит между задней стенкой матки/шейки матки и передней стенкой сигмовидной/прямой кишки.

Если скольжение отсутствует, это, как правило, связано с образованием спаек или узлов, которые вызывают фиброз между двумя структурами.

Предоперационные знания об облитерации POD имеют важное значение, так как это позволяет проводить соответствующее хирургическое планирование и консультирование пациентов с привлечением колоректальных хирургов.

На МРТ также можно обнаруживать подвижность органов малого таза как напрямую (с помощью кинематографической петли), так и косвенно (идентификация искажения кишечника). Сообщалось об оценке прямой подвижности на МРТ, при этом отсутствующий знак скольжения МРТ хорошо коррелирует с отсутствующим скользящим знаком TV-US и фиксацией органов обнаруживаемой на лапароскопии. 

​​Мягкие маркеры

Хотя поверхностные перитонеальные поражения трудно визуализировать с помощью TV-US, есть некоторые мягкие маркеры, которые могут помочь определить наличие или отсутствие поверхностного эндометриоза. 

Мобильность яичников и местная болезненность (SST) — это два обычно оцениваемых мягких маркера, которые связаны с наличием SPE. Кроме того, исследования показывают, что SST может быть маркером эндометриоза перитонеальной боковой стенки таза. 

Таким образом, при отсутствии жестких маркеров TV-US, таких как эндометриома/глубокий эндометриоз/облитерация POD, мягкие маркеры могут обеспечить представление о сопутствующих поверхностных поражениях, помогая в лечении хронической тазовой боли. 

Неподвижность яичников в предоперационном TV-US также значительно связана с необходимостью сложной лапароскопической хирургии боковой стенки таза, включая уретеролиз и тубоовариолиз. Поэтому неподвижность яичников в TV-US должна рассматриваться не только красным флагом повышенного риска эндометриоза/адгезии тазовой боковой стенки, но и как необходимость сложной хирургии и передовых лапароскопических навыков.

Дополнительные методы и оценки

1. Усовершенствованные технологии TV-US

Эти методы включают в себя введение ректального контраста под контролем TV-US, соновагинографию и подготовку кишечника перед TV-US (диета в течении 1-3 дней, пероральное слабительное накануне обследования, ректальная клизма). Данные методики в основном используются как дополнительная информации для хирургического планирования, в частности определяется количество пораженных слоев кишечника и расстояние от поражения до анальной границы. 

2. Использование МРТ 

МРТ при эндометриозе дополняет ультразвуковое исследование. МРТ может использоваться для диагностики, но чаще всего требуется для предоперационного определения степени заболевания, как для хирургического планирования, так и для консультирования пациентов. Однако, если планируется консервативное лечение, то как правило выполняется динамическое ультразвуковое сканирование в течение 6-12 месяцев. МРТ может обнаружить эндометриоидное поражение тонкого кишечника, сигмовидной кишки и/или слепой, а также эндометриоз брюшной стенки или диафрагмы. 

3. Лапароскопическая идентификация 

Лапароскопическая идентификация эндометриоидных поражений с гистологической диагностикой описывается как золотой стандарт диагностики в прошлом. Однако, достижения в качестве и доступности методов визуализации некоторых форм эндометриоза, операционный риск, ограниченный доступ к высококвалифицированным хирургам и финансовые последствия отодвигают этот метод диагностики на последнее место, но лапароскопия все также остается самым надежным методом диагностики. 

Стоит сказать что определение в сыворотке крови CA-125 не имеет диагностической ценности. Повышенная концентрация CA-125 (то есть 35 МЕ/мл и более) может определяться при эндометриозе, но также эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальные показатели CA-125 (менее 35 МЕ/мл).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение эндометриоза

Выбор лечения будет зависеть от тяжести симптомов, степени и места заболевания, желания забеременеть и возраста пациентки. Существует медикаментозное и хирургическое лечение, а также их комбинация. 

Медикаментозное лечение

Фармакологическая терапия эндометриоза направлена на улучшение симптомов или предотвращение рецидива послеоперационного лечения. 

• Гормональное лечение занимает ведущую позицию: действует путем подавления колебаний гонадотропных и половых гормонов, что приводит к ингибированию овуляции, менструации и снижению воспалительного процесса.
• Комбинированные оральные контрацептивы и прогестины, а также антипрогестагены — эти препараты являются препаратами выбора. Они действуют, ингибируя овуляцию, приводят к децидуализации и уменьшению размера поражений. Кроме того, они доступны в различных лекарственных формах, убирают болевые симптомы у большинства пациентов, хорошо переносятся и недорогие. Однако 25% пациентов не реагируют на лечение, в дополнение к побочным эффектам, таким как: внезапное кровотечение, болезненность груди, тошнота, головные боли, перепады настроения и другие.
• Агонисты GnRH — гипоэстрогенная терапия, которая представляет вторую линию лечения. Это эффективный препарат для лечения женщин, которые не реагируют на комбинированные оральные контрацептивы или прогестины. Агонисты GnRH обеспечивают механизм отрицательной обратной связи в гипофизе, ингибирование секреции гонадотропина и последующее снижение синтеза стероидных гормонов яичниками. Одним из основных недостатков этих препаратов является то, что они не вводятся перорально, так как они разрушаются в процессе пищеварения, поэтому их использование показано парентерально, подкожно, внутримышечно, с помощью назального спрея или интравагинально. Использование этих препаратов связано с плохо переносимыми побочными эффектами, такими как вазомоторные симптомы, гипотрофия половых органов и нестабильность настроения. Кроме того, агонисты GnRH вызывают отрицательный баланс кальция с повышенным риском остеопении, хотя потеря костной ткани обратима, в случае кратковременного лечения или назначения add-back терапии.
• Антагонисты GnRH — могут быть рассмотрены в качестве второй терапевтической линии для уменьшения очагов эндометриоза, сопутствующего болевого синдрома, хотя данные относительно дозировки и продолжительности лечения ограничены.
• Гиперандрогенная терапия вызывает псевдоменопаузу, ингибируя высвобождение GnRH, а пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышает уровень андрогенов (свободного тестостерона) и снижает уровень эстрогена, что вызывает атрофию эндометриоидных очагов. Однако этот класс препаратов не подходит для длительного лечения, в основном из-за андрогенных эффектов, т.е. себореи, гипертрихоза, увеличения веса, неблагоприятного воздействия на распределение холестерина и липопротеинов в сыворотке крови (снижения уровня ЛПВП и повышения уровня ЛПНП).
• Ингибиторы ароматазы (ИИ) — это класс препаратов, которые очень специфичны и действуют, ингибируя фермент ароматазы P450, конечный фермент в пути биосинтеза эстрогена, что снижает локальный синтез эстрогена при эндометриозе. Использование этих препаратов значительно уменьшает размер поражений, а также боль в тазу. Однако у женщин в пременопаузе ИИ необходимо сочетать с другими классами лекарств, такими как прогестин, комбинированные оральные контрацептивы или агонист GnRH. Было отмечено, что наилучшее сочетание с минимальными побочными эффектами было с оральными контрацептивами или прогестинами. Побочными симптомами являются увеличенный риск развития остеопороза, сухость слизистой влагалища, бессонница, вазомоторные симптомы, тошнота и головная боль.
• Нестероидные противовоспалительные препараты используются в сочетании со всеми другими классами, упомянутыми выше. Они широко используются для лечения хронических воспалительных заболеваний и эффективны в облегчении первичной дисменореи. Однако они способствуют только минимизации симптомов. Пациенты, использующие эти препараты, должны учитывать побочные эффекты, такие как обострение язвы желудка, сердечно-сосудистых событий и острой почечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано, когда симптомы сохраняются или побочные эффекты медикаментозной терапии перевешивают её терапевтический эффект. Пациенткам с анатомическим изменением структур таза, образованием спаек, обструкцией кишечника или мочевыводящих путей, также показано оперативное лечение.

• Консервативная хирургия

Консервативная хирургия состоит из коагуляции эндометриоидных очагов и восстановления нормальной анатомии таза. При иссечении эктопических очагов наблюдается значительное снижение тазовой боли и улучшение фертильности.

Несмотря на это, риск рецидива симптомов после операции остаётся высоким.

Абляция очагов эндометриоза применима у женщин с поверхностным эндометриозом. Доказательства в пользу абляции по сравнению с иссечением основаны на исследованиях, в которых участвовали женщины с гетерогенными формами эндометриоза.

Некоторые из этих исследований исключали женщин с глубоким эндометриозом, у которых абляция обычно не применяется. Эксцизионный подход, вероятно, будет более подходящим для глубоких очагов, так как невозможно узнать, был ли уничтожен весь очаг абляционным методом.

• Хирургия при эндометриомах яичников

При проведении вмешательства у женщин с эндометриомой яичников предпочтительно выполнять цистэктомию вместо дренирования и коагуляции, так как это уменьшает риск рецидива и болевого синдрома.

В качестве альтернативы может быть проведена вапоризация CO2-лазером. Оба метода имеют схожие показатели по частоте рецидивов в течение первого года после операции, однако частота ранних послеоперационных рецидивов может быть ниже после цистэктомии.

При проведении операции по поводу эндометриомы яичника следует соблюдать особую осторожность, чтобы минимизировать повреждение здоровой ткани яичников.

• Радикальное хирургическое лечение

Окончательное хирургическое лечение включает гистерэктомию с удалением яичников или без него, что зависит от возраста пациентки.

Гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией и иссечением всех очагов эндометриоза показала эффективность излечения в 90% случаев.