Гипертиреоз (тиреотоксикоз): симптомы, причины, диагностика и методы лечения

Гипертиреоз — это патологическое состояние, обусловленное гиперпродукцией гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина).

В клинической практике и медицинской литературе часто используются два термина, которые следует различать:

• Гипертиреоз — это повышение функции железы (причина).
• Тиреотоксикоз — это клинический синдром (комплекс симптомов), возникающий вследствие избытка тиреоидных гормонов в крови и их токсического воздействия на ткани организма.

Классификация и виды заболевания

Эндокринологи классифицируют патологию по уровню возникновения нарушения (этиологии) и по степени тяжести клинических проявлений. 

Классификация по уровню возникновения

1. Первичный гипертиреоз. Встречается чаще всего. Причины кроются непосредственно в щитовидной железе. Основные заболевания:
   • Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб);
   • Многоузловой токсический зоб (болезнь Пламмера);
   • Токсическая аденома щитовидной железы;
   • Лекарственно-индуцированный тиреотоксикоз (прием амиодарона, препаратов лития, интерферонов).
2. Вторичный гипертиреоз. Является следствием гиперпродукции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. Развивается при гормонально-активных опухолях (ТТГ-продуцирующих аденомах) или при резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам.
3. Третичный гипертиреоз. Обусловлен нарушением синтеза тиреоторпин-рилизинг-гормона в гипоталамусе, который стимулирует секрецию ТТГ.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести

Клиническая классификация основана на лабораторных показателях и выраженности симптомов.

Степени тяжести тиреотоксикоза

Этиология первичного гипертиреоза

1. Болезнь Грейвса (Диффузный токсический зоб)

Болезнь Грейвса — это заболевание аутоиммунного генеза, приводящее к гиперфункции щитовидной железы. Является самой частой причиной гипертиреоза — по данным различных авторов, на нее приходится до 60–80% всех случаев.

У женщин встречается в 7–8 раз чаще, чем у мужчин. Средний возраст больных составляет 20–50 лет, но может встречаться и у подростков, и у пожилых.

Пусковые механизмы (триггеры):

• беременность и период лактации;
• эмоциональный стресс;
• инфекционные заболевания;
• избыток йода в продуктах питания;
• курение;
• прием интерферона альфа.

Патогенез:Основную роль играет тиреостимулирующий иммуноглобулин (TSI), также именуемый антителами к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ). TSI связывается с рецепторами ТТГ на мембране тиреоцитов и потенцирует действие тиреоидного гормона. Это приводит как к увеличению синтеза тиреоидных гормонов (гипертиреозу), так и к гиперплазии (разрастанию) ткани железы.

2. Многоузловой токсический зоб (Болезнь Пламмера)

Болезнь Пламмера является второй по частоте причиной тиреотоксикоза. Развивается, как правило, в возрасте старше 50 лет, чаще у женщин.

Болезнь Пламмера развивается из длительно существующего нетоксического многоузлового зоба, когда один или несколько узлов приобретают функциональную автономию. Они начинают бесконтрольно вырабатывать гормоны, подавляя функцию здоровой ткани и снижая уровень ТТГ.

3. Токсическая аденома щитовидной железы 

Токсическая аденома — это доброкачественное новообразование щитовидной железы (как правило, одиночное), обладающее функциональной автономией вследствие соматических мутаций в гене, кодирующем рецептор тиреотропного гормона (TSHR).

Чрезмерная выработка тиреоидных гормонов опухолью приводит к развитию гипертиреоза, а также к подавлению функции нормальной ткани щитовидной железы.

Клиническая картина состоит из типичных симптомов тиреотоксикоза, а также наличия в щитовидной железе пальпаторно, а при больших размерах опухоли и визуально определяемого одиночного узлового образования.

Диагностика заболевания включает в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, лабораторные (определение уровней ТТГ, св.Т4 в сыворотке крови) и инструментальные методы исследования. С целью визуализации образования используются УЗ-диагностика и сцинтиграфия. Последняя позволяет достоверно судить о функциональной автономии опухоли, что является решающим в постановке диагноза.

Токсическая аденома щитовидной железы подлежит хирургическому лечению — выполняется гемитиреоидэктомия либо резекция доли щитовидной железы с опухолью.

4. Медикаментозный (лекарственный) тиреотоксикоз 

Медикаментозный, или лекарственно-индуцированный, тиреотоксикоз — это эндокринная патология, при которой гиперпродукция тиреоидных гормонов вызвана приемом определенных лекарственных препаратов.

Распространенность медикаментозного гипертиреоза достоверно не известна. По данным различных авторов она составляет от 1.4 до 64% при приеме амиодарона, от 14.8 до 33% при приеме алемтузумаба, до 1.7% на фоне приема препаратов лития.

Лекарственно-индуцированный гипертиреоз может развиваться на фоне приема следующих препаратов:

• передозировка тироксина или препаратов йода;
• амиодарон;
• алемтузумаб;
• ингибиторы тирозинкиназы;
• интерфероны;
• препараты лития;
• простагландины.

Механизмы развития медикаментозного тиреотоксикоза могут быть различными для различных лекарственных средств, но в основе, как правило, лежат аутоиммунные нарушения и токсическое повреждение тироцитов.

К факторам риска развития медикаментозного тиреотоксикоза относят:

• наличие сопутствующей тиреоидной патологии (например, хронический аутоиммунный тиреоидит) на момент начала приема лекарственных средств, индуцирующих гипертиреоз;
• перенесенная тиреоидная патология в анамнезе (например, послеродовый тиреоидит);
• отягощенный семейный анамнез по заболеваниям щитовидной железы;
• женский пол.

Клиническая картина идентична другим формам гипертиреоза, однако развитие симптомов связано с приемом определенных лекарственных препаратов.

В диагностике лекарственно-индуцированного тиреотоксикоза ключевую роль играют анамнестические данные, а именно факт приема препаратов, индуцирующих развитие гипертиреоза, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Основные принципы лечения:

1. Отмена лекарственных препаратов, спровоцировавших развитие тиреотоксикоза (при наличии такой возможности);
2. Медикаментозная тиреостатическая и симптоматическая (бета-адреноблокаторы) терапия;
3. Хирургическое  лечение — тиреоидэктомия — при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии.

Клиническая картина и симптомы 

Независимо от причины, вызвавшей повышение уровня гормонов, развивается общий симптомокомплекс тиреотоксикоза:

• Сердечно-сосудистая система: Тахикардия (ЧСС > 90 уд/мин), аритмия (часто — фибрилляция предсердий), повышение систолического и снижение диастолического давления (рост пульсового давления).
• Нервная система: Эмоциональная лабильность (тревожность, чрезмерная возбудимость, плаксивость), мелкий тремор пальцев вытянутых рук, нарушения сна.
• Обмен веществ: Прогрессирующая потеря массы тела (при этом аппетит сохранен или даже повышен), мышечная слабость, быстрая утомляемость.
• Терморегуляция: Повышенная потливость, непереносимость жары, постоянно влажная и горячая кожа, субфебрильная температура.
• Местные изменения: диффузное или узловое увеличение щитовидной железы (зоб).

Специфические симптомы болезни Грейвса

Помимо общих признаков тиреотоксикоза, характерно наличие внетиреоидных поражений:

1. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП). Встречается в 30% случаев. Связана с аутоиммунным воспалением ретробульбарной клетчатки. Проявления: слезотечение, светобоязнь, «песок» в глазах, периорбитальный отек. При прогрессировании — экзофтальм, лагофтальм, диплопия.
2. Претибиальная микседема (тиреоидная дермопатия). Встречается в 2–3% случаев. Проявляется отеком и уплотнением кожи голени (вид «апельсиновой корки»), локализуется преимущественно на передней поверхности.
3. Тиреоидная акропахия. (~1% случаев). Утолщение дистальных фаланг пальцев рук и ног, отек мягких тканей, периостальные наложения.

Особенности клиники других форм 

• Многоузловой токсический зоб: Симптомы нарастают постепенно. Отсутствуют экстратиреоидные симптомы (офтальмопатия, микседема). Экзофтальм встречается редко. При пальпации определяются отдельные узлы, железа бугристая.
• Токсическая аденома: Клиническая картина состоит из типичных симптомов тиреотоксикоза, а также наличия в щитовидной железе пальпаторно, а при больших размерах опухоли и визуально определяемого одиночного узлового образования.

Диагностика гипертиреоза 

Диагностический поиск включает:

1. Сбор анамнеза и осмотр. Оценка жалоб, тремора, глазных симптомов, пальпация шеи. В случае медикаментозного тиреотоксикоза ключевую роль играет факт приема препаратов, индуцирующих гипертиреоз.
2. Лабораторные исследования:
   • ТТГ: Основной маркер. При первичном гипертиреозе он снижен.
   • св.Т3 и св.Т4: Если ТТГ снижен, определяют уровни свободных фракций гормонов. При субклиническом тиреотоксикозе они в норме, при манифестном — повышены.
   • Антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ): Используются для дифференциальной диагностики. При болезни Грейвса показатель повышен, при других формах — чаще в норме.
   • Биохимия крови: Возможны гипохолестеринемия, повышение печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гиперкальциемия.
   • Общий анализ крови: Возможна микроцитарная анемия, тромбоцитопения.
3. УЗИ щитовидной железы. Основной метод визуализации. Позволяет оценить объем, эхогенность и наличие узлов.
4. Сцинтиграфия (с I-123 или Tc-99m). Оценивает функцию. Позволяет выявить «горячие» узлы (при болезни Пламмера и токсической аденоме) или диффузный захват (при болезни Грейвса). Является решающим методом для подтверждения функциональной автономии аденомы.
5. КТ/МРТ орбит. Уточняющий метод при офтальмопатии.

Методы лечения гипертиреоза

Выбор метода зависит от причины, тяжести тиреотоксикоза и сопутствующей патологии.

1. Медикаментозная терапия (Тиреостатики)

Назначение тионамидов позволяет добиться ремиссии у 35–50% пациентов с болезнью Грейвса.

• Препараты: Тиамазол (мерказолил, тирозол), Пропилтиоурацил.
• Стартовая терапия: Проводится максимальными дозами (30–40 мг/сутки тиамазола в 2–3 приема или 300 мг/сутки пропилтиоурацила в 3–4 приема).
• Поддерживающая терапия: После нормализации св.Т4 (обычно через 4–6 недель) дозу постепенно снижают до поддерживающей (2.5–10 мг/сутки для тиамазола и 12.5–50 мг/сутки для пропилтиоурацила).
• Длительность: Курс лечения составляет 12–24 месяца.
• Побочные эффекты: Аллергия, артралгии, токсический гепатит, агранулоцитоз (критическое снижение лейкоцитов).

Симптоматическая терапия: Пациентам с ЧСС > 90 уд/мин, а также пожилым назначают бета-адреноблокаторы (атенолол до 100 мг/сут, бисопролол 5–10 мг/сут, пропранолол до 40 мг/сут). При противопоказаниях к ним (астма) — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). При тяжелом тиреотоксикозе и недостаточности надпочечников показаны глюкокортикостероиды.

2. Радиойодтерапия (РИТ)

Использование радиоактивного йода I-131 для деструкции тиреоцитов.

• Показания: Неэффективность или непереносимость тиреостатиков, рецидив заболевания, противопоказания к операции. 
• Противопоказания: Беременность, лактация, тяжелая офтальмопатия, большой объем щитовидной железы, наличие узловой патологии в железе.
• Проведение: Тиреостатики отменяются за 5–7 дней до приема изотопа. Доза рассчитывается индивидуально или является фиксированной (10–25 мКи).
• Результат: Гипотиреоз развивается через 6–12 месяцев (требует назначения L-тироксина).

3. Хирургическое лечение (Тиреоидэктомия)

Радикальный метод — удаление щитовидной железы.

Показания к операции:

• Объем железы > 35–40 мл с явлениями компрессии.
• Тяжелое течение тиреотоксикоза, отсутствие ремиссии после 2 лет терапии.
• Непереносимость тиреостатиков.
• Подозрение на онкологию.
• Многоузловой токсический зоб и токсическая аденома (метод выбора).

Предоперационная подготовка: Обязательное достижение эутиреоза медикаментозно для профилактики тиреотоксического криза.

После операции: Пожизненная заместительная гормонотерапия левотироксином натрия (1.5–1.6 мкг/кг массы тела в сутки). Контроль ТТГ каждые 6–8 недель до подбора дозы.

Осложнения операции: Кровотечение, гнойно-септические осложнения, гипопаратиреоз, парез или паралич гортани.

Лечение эндокринной офтальмопатии

• Легкая форма: Симптоматическая терапия (увлажнение, очки), нормализация гормонов.
• Тяжелая форма: Пульс-терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон старт 500 мг/неделю, преднизолон внутрь 100 мг/сутки со снижением). При неэффективности — моноклональные антитела (тепротумумаб, ритуксимаб) или хирургическая декомпрессия орбиты.

Особенности лечения отдельных форм 

• Лекарственный тиреотоксикоз: Отмена препарата-провокатора, тиреостатики, симптоматическая терапия. При отсутствии эффекта — тиреоидэктомия.
• Эндокринная офтальмопатия: При легкой форме — симптоматическая терапия. При тяжелой — пульс-терапия глюкокортикостероидами, моноклональные антитела (тепротумумаб) или хирургическая декомпрессия орбиты.

Осложнения тиреотоксикоза

Длительное течение тиреотоксикоза без адекватного лечения приводит к системному поражению организма. Тиреоидные гормоны в избытке действуют как «токсин» для жизненно важных органов.

К основным осложнениям относятся:

• Тиреотоксическая миокардиодистрофия. Избыток гормонов оказывает прямое токсическое действие на сердечную мышцу. Это приводит к истощению энергетических запасов миокарда, расширению полостей сердца и исходу в застойную сердечную недостаточность (отеки, одышка, непереносимость нагрузок).
• Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Одно из самых частых осложнений. Характеризуется хаотичным сокращением предсердий, что значительно повышает риск тромбообразования и ишемического инсульта.
• Токсический гепатит. Поражение печени, вызванное нарушением метаболизма на фоне избытка гормонов. Проявляется желтушностью кожи и склер, повышением печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).
• Остеопороз. Тиреоидные гормоны стимулируют разрушение костной ткани и вымывание кальция. Кости становятся хрупкими, возникают переломы даже при незначительных травмах (вторичный остеопороз).
• Нарушения репродуктивной функции. У женщин развивается дисменорея (сбои цикла) вплоть до аменореи и бесплодия. У мужчин наблюдается снижение либидо, эректильная дисфункция и гинекомастия.

Тиреотоксический криз

Редкое, жизнеугрожающее осложнение (летальность до 60%).

Причины: Резкий выброс большого количества тиреоидных гормонов после тиреоидэктомии в отсутствии адекватной предоперационной подготовки (декомпенсированный тиреотоксикоз); чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки; беременность и период лактации; тяжелые инфекционные заболевания.

Симптомы:

1. Лихорадка до 40–41°C.
2. Тахикардия > 150 уд/мин, аритмия, острая сердечная недостаточность.
3. Психомоторное возбуждение, психоз, переходящий в кому.
4. Рвота, диарея, желтуха.
5. Надпочечниковая недостаточность.

Лечение: Включает в себя инфузионную, тиреостатическую терапию, назначение глюкокортикостероидных гормонов, симптоматическую терапию. При неэффективности медикаментозной терапии показано проведение плазмафереза или гемосорбции.