Гиперпаратиреоз: классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Гиперпаратиреоз – это эндокринное заболевание, вызванное избыточной продукцией паратгормона, которое приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена и развитию гиперкальциемии, остеопении, нарушению функции почек и сердечно-сосудистой системы. Это третье по частоте встречаемости эндокринное заболевание (после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы), чаще встречающееся у женщин.

3D-модели вариантов гиперпаратиреоза:

Первичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз

Третичный гиперпаратиреоз

Классификация гиперпаратиреоза

В зависимости от причины возникновения выделяют:

• Первичный;
• Вторичный;
• Третичный.

Классификация по клиническому течению:

• Субклинический, или бессимптомный;
• Манифестный;
• Острый гиперпаратиреоз, или гиперпаратиреоидный криз. 

Первичный гиперпаратиреоз: этиология и патогенез

Первичный гиперпаратиреоз – это заболевание, характеризующееся повышенной выработкой паратгормона.

В подавляющем большинстве случаев (80-85%) его причиной является аденома одной из паращитовидных желез. Реже встречается гиперплазия паращитовидных желез и рак паращитовидной железы (менее 1%). Развивается вследствие патологии чаще всего одной из паращитовидных желез. 

Для аденомы паращитовидной железы характерно развитие функциональной автономии, что и приводит к повышению продукции паратгормона.

Аденома паращитовидной железы может быть как спорадическим заболеванием, так и быть генетически детерминированным (до 10% случаев).

Аденома паращитовидной железы может встречаться при следующих наследственных заболеваниях:

• Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1-го, 2а и 4-го типов;
• Синдром гиперпаратиреоза — опухоли челюсти (HPT-JT);
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
• Семейный изолированный гиперпаратиреоз.

Паратгормон играет важнейшую роль в кальций-фосфорном обмене за счет следующих механизмов:

1. Усиление резорбции костной ткани, что приводит к высвобождению кальция и фосфора в сыворотку крови;
2. Снижение выведения кальция с мочой за счет повышения его реабсорбции почками;
3. Активация витамина D 1-альфа-гидроксилазы, которая превращает 25-гидроксивитамин D в активную форму 1,25-дигидроксивитамин D, за счет чего увеличивается всасывание кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте.

Помимо этого паратгормон ингибирует реабсорбцию фосфора почечными канальцами, что приводит к гиперфосфатурии. Благодаря этому механизму уровень фосфора в сыворотке крови остается в норме или может быть ниже нормы. 

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом эффект повышения реабсорбции кальция может быть нивелирован высоким уровнем гиперкальциемии. В таких случаях будет выявляться гиперкальциурия.

Таким образом, для пациентов с первичным гиперпаратиреозом будет характерно:

• Повышение уровня паратгормона;
• Гиперкальциемия (за счет резорбции костной ткани и повышения всасывания кальция и фосфора в ЖКТ);
• Нормо- или гипофосфатемия;
• Гиперфосфатурия;
• Гиперкальциурия при высоких уровнях кальция в сыворотке крови.

Вторичный гиперпаратиреоз: этиология и патогенез

Вторичный гиперпаратиреоз развивается на фоне хронической болезни почек (ХБП) для компенсации длительной гипокальциемии.

В его развитии играют роль следующие механизмы:

1. Нарушение функции почек приводит к снижению уровня 1,25-дигидроксивитамина D (активируется из 25-гидроксивитамина D в проксимальных почечных канальцах), что приводит к снижению всасывания кальция и фосфора в ЖКТ и развитию гипокальциемии;
2. Гипокальциемия стимулирует кальций-чувствительные рецепторы паращитовидных желез, что приводит к увеличению продукции паратгормона;
3. Нарушение экскреции фосфора при ХБП приводит к гиперфосфатемии, которая напрямую активизирует паращитовидные железы и приводит к увеличению продукции паратгормона.

Вышеперечисленные механизмы приводят к постоянной стимуляции функции паращитовидных желез и, как следствие, развитию их гиперплазии.

Таким образом, для вторичного гиперпаратиреоза характерно:

• Повышение уровня паратгормона;
• Гиперфосфатемия;
• Гипокальциемия, редко нормокальциемия.

Третичный гиперпаратиреоз: этиология и патогенез

Третичный гиперпаратиреоз развивается на фоне длительно существующего вторичного гиперапаратиреоза, что приводит к аденоматозной трансформации паращитовидных желез с развитием их функциональной автономии.

Для третичного гиперпаратиреоза характерно:

• Значительное повышение уровня паратгормона;
• Гиперкальциемия;
• Гиперфосфатемия;
• Гиперфосфатурия и гиперкальциурия.

Клиническая картина 

Гиперпаратиреоз может протекать в трех вариантах:

• Cубклинический, или бессимптомный;
• Манифестный; 
• Острый, или гиперпаратиреоидный криз.

В настоящее время в большинстве случаев гиперпаратиреоз выявляется в субклинической форме по данным рутинных клинико-лабораторных исследований и каких-либо жалоб пациенты на момент установления диагноза не предъявляют.

Манифестный гиперпаратиреоз

Ранние симптомы гиперпаратиреоза неспецифичны. К ним относятся:

• Повышенная утомляемость;
• Мышечная слабость;
• Хрупкость ногтей, выпадение волос;
• Периодические боли в суставах и мышцах, особенно после физической нагрузки;
• Эмоциональная лабильность, снижение памяти.

Длительно существующий гиперпаратиреоз приводит к развитию остеопороза, симптомами которого являются:

• Боли в костях, суставах и мышцах, усиливающиеся при физической нагрузке;
• Хрупкость костей, в результате чего легко развиваются переломы даже при бытовой нагрузке (т.н. патологические переломы), которые очень медленно заживают, зачастую с развитием выраженной костной мозоли, деформацией сломанной кости и формированием ложных суставов;
• Разрушение зубной эмали, расшатывание и выпадение зубов;
• Мышечное напряжение, судороги, особенно по ночам;
• Изменение осанки и уменьшение роста за счет грудного кифоза более.

Помимо проявлений остеопороза для гиперпаратиреоза характерны следующие симптомы, обусловленные длительной гиперкальциемией:

1. Cо стороны почек и мочевыделительной системы:

• Нефролитиаз;
• Полиурия;
• Полидипсия.

2. Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Кальцификация сосудов и клапанов сердца;
• Артериальная гипертензия;
• Укорочение интервала QT, нарушения проводимости вплоть до развития жизнеугрожающих аритмий.

3. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта:

• Потеря аппетита;
• Тошнота и рвота;
• Запоры;
• Боли в животе и метеоризм;
• Развитие пептических язв различной локализации, склонных к кровотечениям и рецидивам.

4. Со стороны нервной системы:

• Эмоциональная лабильность: тревожность, раздражительность, депрессия, апатия;
• Нарушение памяти;
• Нарушения сна;
• Головные боли.

5. Кальцификация конъюнктивы (синдром красного глаза);

6. Формирование оссификатов в мягких тканях.

Острый гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоидный криз)

Гиперпаратиреоидный (или гиперкальциемический) криз – это жизнеугрожающее состояние, развивающееся у пациентов на фоне предшествующего гиперпаратиреоза. Характеризуется резким быстрым повышением уровня кальция в сыворотке крови выше 3.5 ммоль/л, а уровень паратгормона, как правило, выше нормы более, чем в 20 раз. 

Провоцирующими факторами развития криза могут быть инфекционные заболевания, обезвоживание, длительная иммобилизация. Летальность составляет от 60 до 90% и требует незамедлительной терапии в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Симптомы гиперпаратиреоидного криза:

• Тяжелая рвота, обезвоживание;
• Боли в животе;
• Выраженная мышечная слабость;
• Заторможенность, нарушение сознания, вплоть до развития комы.

Диагностика 

Основные методы обследования:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр;

2. Лабораторная диагностика – основный метод выявления гиперпаратиреоза.

В биохимическом анализе крови определяют уровни паратгормона, кальция (общий и ионизированный), фосфора, щелочной фосфатазы (повышается на фоне резорбции костной ткани), витамина D. Помимо этого определяется уровень экскреции кальция и фосфора (суточный анализ мочи).

Динамика лабораторных показателей при различных вариантах гиперпаратиреоза:

Методы визуализации паращитовидных желез:

• УЗИ (основной метод визуализации);
• Cцинтиграфия паращитовидных желез с Tc99m (позволяет визуализировать функциональную активность паращитовидных желез);
• В качестве дополнительных методов визуализации может применяться компьютерная терапия и магнитно-резонансная терапия шеи и средостения.

Дополнительные методы обследования:

• Денситометрия — для оценки минеральной плотности костей;
• УЗИ почек и мочевыводящих путей — для выявления нефролитиаза;
• Рентгенография костей и суставов.

Для гиперпаратиреоза характерны следующие рентгенологические признаки:

• Субпериостальная резорбция кости;
• Субхондральная резорбция;
• Подсвязочная резорбция;
• Внутрикортикальная резорбция;
• Акроостеолиз;
• Остеопения; 
• Хондрокальциноз;
• Симптом “соль и перец” на рентгенограмме черепа;
• Кальцификация мягких тканей (при вторичном и третичном гиперпаратиреоза);
• Остеосклероз.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз

Основной метод лечения – хирургический. Он позволяет в кратчайшие сроки добиться нормализации уровней паратгормона, кальция и фосфора, и тем самым уменьшить риск развития осложнений. 

Выполняется операция в объеме удаления аденоматозно измененной паращитовидной железы (паротидэктомия), что является золотым стандартом терапии первичного гиперпаратиреоза.

После выполнения операции возможно развитие синдрома “голодных костей” – стойкого (более 4 дней) снижения уровня кальция в сыворотке крови. Данным синдром обусловлен резким снижением уровня паратгормона после операции, что приводит к ускорению остеобластической активности и захвату кальция и фосфора для формирования костной ткани. 

В биохимическом анализе крови выявляется гипокальциемия, гипофосфатемия, гипомагниемия, повышение уровня щелочной фосфатазы. Данный синдром чаще встречается при операциях по поводу вторичного гиперпаратиреоза. 

Пациентам, имеющим противопоказания к хирургическому лечению, допустимо назначение консервативной терапии при легкой гиперкальциемии и отсутствии осложнений. Для лечения гиперпаратиреоза используются следующие лекарственные средства:

• Витамин D. Доза подбирается индивидуально до достижения рекомендуемого уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (30 нг/мл), способствует уменьшению резорбции костной ткани.
• Бисфосфонаты (клодроновая кислота, памидроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота). Тормозит резорбцию костной ткани.
• Кальцимиметики (цинакальцет, этелкальцитид). Значительно снижает уровни паратгормона и кальция в сыворотке крови, но не влияет на резорбцию костной ткани.
• Деносумаб (ингибитор RANK-лиганда). Тормозит резорбцию костной ткани. Данные препараты могут назначаться как изолированно, так и сочетанно для адекватного контроля уровней паратгормона, кальция и минеральной плотности костей.
• Пероральный прием фосфатов. Снижает уровень кальция в сыворотке крови.

Помимо этого пациентам, получающим консервативную терапию, не рекомендуется ограничивать поступление кальция с пищей, поскольку дефицит поступления кальция может приводить к стимуляции паращитовидных желез и росту уровня паратгормона.

Вторичный и третичный гиперпаратиреоз

Основным методом лечения является консервативный. Медикаментозная терапия направлена на удержание и, по возможности, нормализацию уровней паратгормона, кальция и фосфора. 

Помимо препаратов, используемых при первичном гиперпаратиреозе, в лечении вторичного и третичного гиперпаратиреоза также используются активаторы рецепторов витамина D: 

1. Метаболиты витамина D (холекальциферол, эргокальциферол);
2. Аналоги витамина D (кальцитриол, арикальцитол, альфакальцидол, дексекальциферол).

При неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. Объем хирургического вмешательства определяется индивидуально, исходя из уровней паратгормона, кальция, фосфора, общего соматического состояния пациента и наличия осложнений гиперпаратиреоза. 

Могут выполняться следующие операции:

• Субтотальная паратиреоидэктомия (оставление части ткани паращитовидной железы). Минимальный риск перманентной гипокальциемии, выше риск рецидива.
• Тотальная паратиреоидэктомия без аутотрансплантации. Минимальный риск рецидива; метод имеет ограничения в связи с развитием в послеоперационном периоде стойкой гипокальциемии, нередко плохо поддающейся медикаментозной коррекции.
• Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани паращитовидной железы в мышцы предплечья. Риск рецидива меньше, чем при субтотальной паратиреоидэктомии, умеренный риск развития перманентной гипокальциемии в послеоперационном периоде. 

Гиперпаратиреоидный криз

Лечение проводится на базе отделения интенсивной терапии и реанимации и включает в себя:

• Инфузионную терапию большими объемами физиологического раствора с целью восполнения ОЦК (регидратация);
• Фуросемид для форсирования диуреза (выведение кальция);
• Возможно использование диализа, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью;
• Введение бисфосфонатов, кальцимиметиков, деносумаба, кальцитонина.

После стабилизации состояния показано хирургическое лечение (паротиреоидэктомия при первичном гиперпаратиреозе, субтотальная или тотальная паротиреоидэктомия при вторичном или третичном гиперпаратиреозе).