Послеоперационная тошнота и рвота: определение групп риска и принципы профилактики

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) – это одни из наиболее распространенных послеоперационных осложнений раннего послеоперационного периода после выхода пациента из анестезии или после хирургического вмешательства. Профилактика ПОТР имеет важное клиническое значение, так как данное осложнение приводит к снижению удовлетворенности пациента лечением, удлинению пребывания пациента в стационаре, расхождению послеоперационных швов, дегидратации, аспирации желудочного содержимого, повышению внутрибрюшного или внутриглазного давления, а также электролитным нарушениям.

Механизм возникновения ПОТР

В возникновении тошноты и рвоты участвуют пять основных рецепторов нейромедиаторов: 

1. Мускариновые М1;
2. Дофаминовые D2;
3. Гистаминовые Н1;
4. Серотониновые 5-гидрокситриптаминовые 5-НТЗ;
5. Нейрокининовые 1 (NK1) – рецепторы субстанции P.

Стимуляцию рецепторов можно разделить на три группы:

1. Центральный механизм 

В периоперационном периоде тошноту могут запускать сигналы из головного мозга —  страх, тревога, боль, а также раздражение вестибулярного аппарата (например, вмешательства на ухе) путем стимуляции H1 и M1 рецепторов . Эти стимулы активируют центры в стволе мозга, которые включают “рвотный” рефлекс.

2. Периферический механизм 

По этому пути ПОТР провоцируют операции на кишечнике, кровь в желудочно-кишечном тракте: раздражение желудка и кишечника приводит к высвобождению субстанции P и серотонина из энтерохромаффинных клеток, тем самым активируя 5-HT3-рецепторы блуждающего и чревного нервов, афферентные волокна которых передают сигнал в хеморецепторную  зону ствола мозга.

3. Влияние препаратов

Молекулярные механизмы рвоты, вызванные посредством лекарств и токсинов до конца не изучены, однако один из путей запуска реакции – стимуляция области постремы у основания четвертого желудочка в продолговатом мозге, которая через дофаминовые и серотониновые рецепторы взаимодействуют с центральных генераторов паттернов.

Понимание механизмов развития ПОТР и роли ключевых нейромедиаторных рецепторов позволяет разрабатывать и рационально применять препараты, нацеленные на эти мишени, для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты.

Предикторы риска послеоперационной тошноты и рвоты

Пациент–зависимые факторы риска

• Женский пол (самый сильный общий прогностический фактор ПОТР);
• Анамнез послеоперационной тошноты и рвоты в прошлом, морской болезни и укачивания;
• Некурящий статус;
• Молодой возраст (у детей ранний возраст оказывает защитное действие: ПОТР редко встречается у детей до 3 лет, увеличивается с  возрастом, а потом снижается с наступлением пубертата);
• Семейный анамнез для пациентов детского возраста (наличие ПОТР у сиблингов или родителей).

Хирургические факторы риска

• Бариатричесие операции;
• Лапароскопические операции;
• Гинекологические операции;
• Холецистэктомия;
• Хирургическое лечение косоглазия, аденотонзиллэктомия, отопластика (относятся к факторам риска детского возраста);
• Продолжительность оперативного вмешательства > 60 мин (> 30 мин в шкалах детского возраста). 

Анестезиологические факторы риска

• Ингаляционные анестетики;
• Закись азота;
• Послеоперационные опиоиды.

Прогностические модели оценки риска ПОТР

Разработан ряд прогностических моделей или систем оценки риска послеоперационной тошноты и рвоты. Наиболее распространена упрощенная шкала оценки риска Апфеля для предоперационной оценки взрослых пациентов, включающая четыре высокопрогностических фактора риска:

• Женский пол — один из основных факторов риска.
• Некурящий статус — повышает вероятность развития симптомов.
• Анамнез — наличие в анамнезе укачивания или ПОТР.
• Опиоиды — ожидаемое применение послеоперационных опиоидов.

Наличие 0, 1, 2, 3 и 4 из этих факторов риска соответствует риску послеоперационной тошноты и рвоты в 10, 20, 40, 60 и 80% соответственно. Также широко используется шкала риска Койвуранта, дополнительно включающая такие факторы, как возраст и продолжительность операции.

Шкалы оценки риска, используемые для взрослых пациентов, неприменимы для детей. Четвертые консенсусные рекомендации 2020 года по лечению ПОТР ASER (American Society of Enhanced Recovery) и Samba (Society for Ambulatory Anesthesia) предлагают использовать систему оценки, которая включает следующие группы факторов:

• Предоперационные — возраст свыше 3 лет, анамнез ПОТР, семейный анамнез, девочки в период постпубертата.
• Интраоперационные — хирургическое лечение косоглазия, аденотонзиллэктомия, отопластика, продолжительность операции больше 30 минут, ингаляционные анестетики и антихолинергические препараты.
• Послеоперационные — послеоперационные опиоиды.

Эта шкала делит пациентов детского возраста на три группы риска: низкую (отсутствие факторов), среднюю (1–2 фактора) и высокую (3 и более факторов).

Принципы профилактики ПОТР

Профилактика ПОТР строится на основе двух стратегий:снижение базового риска и мультимодальная фармакопрофилактика (антиэметики).

Снижение базового риска

Подходы к снижению инициального риска ПОТР:

• Использование тотальной внутривенной анестезии с пропофолом в качестве основного анестетика;
• Ограничение использования ингаляционных анестетиков;
• Предпочтительное использование регионарной анестезии,когда это возможно;
• Минимизация использования опиоидов в периоперационном периоде с использованием методик мультимодальной анальгезии(использование НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 (парацетамол, ацетоминофен), α2-агонистов (клонидин или дексмедетомидин) снижает потребление опиоидов);
• Адекватная гидратация пациентов (минимизация времени предоперационного голодания, дополнительное внутривенное введение жидкостей для поддержания нормоволемии).

Мультимодальная фармакопрофилактика

Современные консенсусные рекомендации предлагают использование мультимодальной профилактики у пациентов с одним и более факторами риска, что означает использование как минимум двух антиэметиков, а у пациентов с высоким риском – комбинирование разных классов. При применении более одного противорвотного средства следует выбирать препараты разных классов, поскольку благоприятные эффекты противорвотных средств, действующих на разные рецепторы, суммируются.

Основные классы препаратов для профилактики ПОТР

Для профилактики ПОТР используются различные противорвотные средства, действующие посредством разных механизмов. Выбор препаратов основывается на профиле побочных эффектов и предыдущем опыте пациента. В детской практике, как и у взрослых, применение комбинированной терапии наиболее эффективно. 

К наиболее часто используемым противорвотным средствам и категориям относятся:

• Антагонисты 5HT3-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон, доласетрон, трописетрон, рамосетрон, палоносетрон). Препараты данного класса – “золотой стандарт” управления ПОТР, так как они обладают достаточным противорвотным эффектом, как при самостоятельном использовании, так и в комбинации. Практически все препараты данного класса рекомендованы к использованию в конце операции/анестезии, за исключением палоносетрона, который следует использовать во время индукции в анестезию, так как он относится к длительно действующим.
• Глюкокортикостероиды (дексаметазон). Препарат следует вводить после индукции в анестезию. Используется как один из компонентов мультимодальной профилактики.
• Скополамин трансдермальный. Рекомендуется устанавливать накануне или за несколько часов (как минимум за 2 часа) до анестезии и удалять через 24 часа. Среди побочных эффектов отмечается сухость во рту, головокружение и зрительные нарушения. Как компонент мультимодальной профилактики с продолжительным эффектом.
• Антагонисты нейрокининовых-1 рецепторов (апрепитант, фосапрепитант). Актуальны у пациентов высокого риска, используются в предоперационном периоде. Следует помнить, что апрепитант и фосапрепитант могут снижать эффективность гормональных контрацептивов. Относятся к препаратам длительного действия.
• Антигистаминные препараты (дименгидринат или дифенгидрамин). Используются в комбинации.
• Антидопаминергические средства (дроперидол, галоперидол, амисульприд, метоклопрамид). Рекомендовано введение в конце анестезии, амисульприд при введении анестезии. Эффективны при использовании в комбинациях, имеют ограничения у конкретных пациентов из-за увеличения интервала PQ.
• Другие антиэметики, включают в себя габапентиноиды (габапентин и прегабалин, недостатки включают седацию, головокружение, головную боль), мидазолам (при применении во время индукции снижает проявления ПОТР) и эфедрин (при введении в конце операции снижает риск ПОТР, не следует применять у пациентов с риском коронарной ишемии).

Комбинированная терапия

Ниже предложены наиболее популярные комбинации:

• 5-HT3 агонисты в комбинации с дексаметазоном;
• 5-HT3 агонисты в комбинации с дроперидолом;
• 5-HT3 агонисты в комбинации сапрепитантом;
• Апрепитант в комбинации с дексаметазоном.

При безуспешной профилактике ПОТР пациенты должны получить антиэметическую терапию препаратами из другой группы, нежели препараты, используемые в качестве профилактики.

Нефармакологическая профилактика

Акупунктурная стимуляция точки PC6 (расположена на предплечье на 2-3 поперечных пальца проксимальнее складки ладони в борозде между сухожилиями по средний линии ладонной поверхности предплечья) и L14 (расположена на тыльной стороне кисти в “перепонке” между большим и указательным пальцами) рассматривается как низкорисковый адъювант к стандартной профилактике. Точку L14 не стоит использовать при беременности, как потенциально стимулирующую сократимость матки.

Алгоритм профилактики ПОТР у взрослых

Алгоритм профилактики ПОТР у детей

Тошнота и рвота, возникающие после выписки из больницы (PDRV)

Это частое осложнение амбулаторной хирургии, возникающее после выписки и существенно влияющее на качество восстановления. Риск PDNV повышают те же факторы, что и ПОТР, учитывая раннюю выписку. 

Методы профилактики основаны на снижении базового риска (прежде всего правильном выборе анестезии и ограничении использования опиоидов) и мультимодальной антиэметической профилактике, а при высоком риске – включении средств длительного действия и обязательном информировании пациента о терапии на период нахождения дома.