Особенности проведения анестезии у пациентов с ожирением и синдромом обструктивного сонного апноэ

Распространенность избыточного веса и ожирения в мире растет, следовательно, увеличивается частота встречаемости пациентов с ожирением в операционной.

Диагноз «ожирение» выставляется на основании индекса массы тела (ИМТ), рассчитанного по формуле вес (в килограммах) к квадрату роста (в метрах): вес (кг) / рост² (м²). Избыточная масса тела выставляется при ИМТ ≥ 25, ожирение — при ИМТ ≥ 30.

Физиологические изменения, происходящие при ожирении

Жир в организме делится на периферически откладываемый и центрально распределенный. Пациенты с центральным (висцеральным) ожирением подвергаются большему периоперационному риску и гораздо чаще имеют метаболический синдром, включающий центральное ожирение, артериальную гипертензию, инсулинорезистентность и нарушение липидного обмена. Центральное ожирение чаще встречается у мужчин. Критерием служит окружность талии — более 102 см у мужчин и 88 см у женщин.

Изменения физиологии дыхания

Вследствие ожирения возрастает физическое воздействие на легочную ткань и грудную клетку, а также увеличиваются метаболические потребности избыточной ткани, что приводит к увеличению работы дыхания, потребления кислорода и продукции углекислого газа, а также нарушению соответствия вентиляции и перфузии. В результате ожирение приводит к снижению функциональной остаточной емкости (ФОЕ), нарушению вентиляционно-перфузионного отношения и шунтированию в зависимых областях легких. 

Эти комбинации означают:

• сокращение времени до десатурации во время периода апноэ;
• повышенная потребность в O₂;
• гиповентиляция с самостоятельным дыханием в положении лежа.

Положение лежа на спине и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) усиливают эти эффекты.

Изменения сердечно-сосудистой системы

Ожирение приводит к повышению артериального давления, а также связано с объемной перегрузкой, приводящей к неблагоприятным изменениям параметров левого желудочка, таким как большой конечный диастолический объем и повышенное давление наполнения, что может привести к гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), а впоследствии к повышенной частоте сердечной недостаточности, желудочковых аритмий, смерти вследствие инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — нарушение дыхания во сне, характеризующееся повторяющимися эпизодами коллапса верхних дыхательных путей, приводящими к снижению инспираторного потока воздуха, который может быть полным (апноэ) или частичным (гипопноэ). 

Рецидивирующая обструкция верхних дыхательных путей во время сна связана с интермиттирующей гипоксией и гиперкапнией. Тяжелая и умеренная формы СОАС являются значительным фактором риска острой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Диагноз СОАС связан с затруднением проходимости дыхательных путей, послеоперационной десатурацией и дыхательной недостаточностью, опиоид-индуцированным угнетением дыхания, а также увеличением послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Коагуляционный статус

Ожирение является протромботическим состоянием и связано с повышенной заболеваемостью и смертностью от тромботических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, венозная тромбоэмболия).

Гиперкоагуляционное состояние в послеоперационном периоде может длиться более двух недель, что требует послеоперационной профилактики тромботических осложнений.

Инсулинорезистентность

Данной категории пациентов требуется тщательный контроль гликемического профиля, поскольку плохой гликемический контроль связан с повышенной заболеваемостью и смертностью.

Дозирование и выбор анестетиков 

Оптимальный метод расчета анестетиков у пациентов с ожирением остается ограниченным. Рекомендуется проводить дозирование путем постепенного увеличения дозы. У пациентов с тяжелым ожирением терапевтический диапазон лекарственных препаратов может сужаться, а побочные эффекты — увеличиваться.

Дозирование лекарственных препаратов у пациентов с ожирением основывается на:

• Фактической общей массе тела (ОМТ).
• Идеальной массе тела (ИМТ) — это расчетный показатель, представляющий собой вес пациента, соответствующий наибольшей продолжительности жизни; зависит от роста и пола. Существуют различные формулы расчета ИМТ в зависимости от региона, например:
  • мужчины: ИМТ (кг) = рост (см) − 100; 
  • женщины: ИМТ (кг) = рост (см) − 105.
• Скорректированной массе тела (AdjBW) — учитывает увеличенную мышечную массу у пациентов с ожирением:
  • AdjBW = ИМТ + (0,4 × [ОМТ − ИМТ]).
• Сухой массе тела (LBW) — вес пациента без учета жира. Существуют также различные формулы расчета, независимо от ОМТ. Сухая масса тела редко превышает 100 кг у мужчин и 70 кг у женщин:
  • LBW (кг) = (9270 × ОМТ [кг]) / (8780 + (244 × индекс массы тела [кг/м²])).

Особенности фармакокинетики и применения препаратов

Липофильные (жирорастворимые) препараты имеют больший объем распределения, чем гидрофильные (водорастворимые). Тем не менее определение объема распределения препаратов затруднено.

Для большинства препаратов дозирование с использованием ОМТ недопустимо из-за риска передозировки. Целесообразно использовать скорректированную или сухую массу тела, чтобы избежать передозировки и предотвратить недостаточную дозировку.

При использовании индукционных агентов доза, основанная на ОМТ, будет длиться дольше, чем дозирование, рассчитанное с использованием LBW или AdjBW, но приведет к значительной гипотензии.

Гидрофильные препараты, такие как НМБА, распределяются преимущественно в центральных компартментах (доза рокурония в расчете на ОМТ существенно не сокращает время начала, но заметно увеличивает продолжительность действия), дозы неостигмина и сугаммадекса зависят от времени и общей дозы миорелаксантов, которые необходимо отменить, и могут дозироваться для достижения эффекта.

Целевая инфузия пропофола (TCI) ненадежна у пациентов с весом свыше 150 кг, поэтому существующие в продаже насосы не допускают ввода веса свыше 150 кг или ИМТ > 35 кг/м².

Широкое распространение среди пациентов с ожирением СОАС связано с потенциально более высокой чувствительностью к анестетикам. Рекомендуется свести к минимуму препараты, вызывающие депрессию дыхания, отдавать предпочтение короткодействующим препаратам и использовать подходы мультимодальной анестезии с минимизацией опиоидов, чтобы обеспечить быстрое восстановление сознания и защитных рефлексов.

Предоперационная подготовка

Согласно рекомендациям Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA), особое внимание следует сосредоточить на скрининге пациентов с более высокими факторами риска, используя шкалу стратификации риска смертности при операциях по ожирению (OS‐MRS) и шкалу риска обструктивного апноэ сна (STOP-Bang).

К факторам риска относятся:

• метаболический синдром;
• низкая функциональная способность;
• аномальная ЭКГ;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• хроническая сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца;
• снижение SpO₂ — менее 94 % на воздухе;
• повышенный уровень бикарбоната — выше 27 ммоль/л (свидетельствует о наличии синдрома гиповентиляции);
• тромбоз глубоких вен или легочная эмболия в анамнезе;
• оценка по шкале STOP-Bang — 5 баллов;
• оценка по шкале OS-MRS — более 3 баллов.

Наличие у пациента факторов риска может потребовать предоперационного анализа газов артериальной крови, полисомнографии или ночного оксиметрического тестирования, предоперационной CPAP-терапии у пациентов с СОАС, направления к кардиореспираторному специалисту, а также такой категории пациентов требуется более тщательное послеоперационное мониторирование.

Предоперационное консультирование направлено на прояснение важности прекращения курения, предоперационной диеты, необходимости тромбопрофилактики и ранней мобилизации.

Мониторинг и техническое обеспечение

Для проведения анестезии пациентам с ожирением может потребоваться ультразвук для обеспечения сосудистого доступа, нейроаксиальной анестезии или блокады нервов, комплекты для расширения операционного стола или специализированные бариатрические столы.

У пациентов с ожирением манжеты для измерения артериального давления часто приходится надевать крест-накрест, что может привести к неточному измерению. Для лучшего прилегания часто используются альтернативные места наложения манжеты (например, предплечье или голень). Инвазивный мониторинг артериального давления следует рассматривать в тех случаях, когда хирургия и/или состояние пациента указывают на критическую необходимость точного мониторинга артериального давления. 

Оценка дыхательных путей и рисков интубации

SOBA рекомендует пациентов с оценкой OS‐MRS > 3 обсудить с консультантом, а пациентам с оценкой 4–5 анестезия должна проводиться анестезиологом, имеющим опыт ведения таких пациентов. Ожирение связано с большей вероятностью трудной/неудачной интубации, сложной ларингоскопией и проблемой вентиляции мешком Амбу в трети случаев. При плановой операции рекомендуется удаление волос на лице, так как борода также может вызвать проблемы с вентиляцией. Пациенты с адекватным лечением нарушений дыхания во сне имеют меньшие риски периоперационных событий.

Оценка толерантности к физической нагрузке помогает предсказать пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений.

Рекомендации по голоданию

Для пациентов с ожирением следует соблюдать стандартные предоперационные рекомендации по голоданию перед анестезией, согласно рекомендациям ASA: для пациентов без дополнительных факторов риска аспирации (гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная непроходимость) это означает голодание в течение двух часов для прозрачных жидкостей, шесть часов для твердой пищи, восемь часов для пищи с высоким содержанием белка или жиров.

Прием специализированных препаратов

Агонисты рецептора глюкагоно‐подобного пептида‐1 (GLP-1) (семаглутид), двойные глюкозо‐зависимые агонисты рецептора инсулинотропного пептида и ингибиторы котранспортера натрия‐глюкозы‐2 для снижения веса и лечения других заболеваний (сахарный диабет) все чаще используются у пациентов, получающих периоперационную помощь. Эти препараты могут быть связаны с риском периоперационной легочной аспирации или эугликемического кетоацидоза. 

Согласно междисциплинарному консенсусу 2025 г., пациентам, принимающим агонисты рецепторов GLP-1 и двойные глюкозозависимые агонисты рецепторов инсулинотропных пептидов, следует продолжать прием этих препаратов на протяжении всего периоперационного периода; пациентам, принимающим ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, следует исключить их накануне и в день процедуры и возобновить в течение 24–48 часов после операции. Перед индукцией анестезии следует рассмотреть возможность проведения УЗИ желудка. Также такой категории пациентов может потребоваться быстрая последовательная индукция и интубация (RSII).

Управление анестезией

По возможности регионарной анестезии рекомендуется избегать общей анестезии, а седация во время регионарной анестезии должна быть сведена к минимуму. 

Индукция анестезии

Предпочтительным методом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи с контролируемой вентиляцией.

Во время индукции анестезии пациента следует расположить в наклонном положении (козелок уха находится на уровне грудины, а руки — вдали от грудной клетки). Это улучшает механику легких, максимизируя безопасное время апноэ. Добавление положительного давления в конце выдоха (PEEP) или высокопоточной назальной оксигенации облегчает преоксигенацию, следует стремиться к конечной концентрации O₂ в выдыхаемом воздухе более 90 %, чтобы максимизировать безопасное время апноэ. Любые трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей устраняются в соответствии с рекомендациями Difficult Airway Society (DAS).

Для определения размера эндотрахеальной трубки и дыхательного объема во время контролируемой вентиляции используется расчет с помощью идеальной массы тела. Использование PEEP и маневров рекрутирования уменьшает интра‐ и послеоперационный ателектаз.

Рекомендуется использование двух периферических венозных доступов, к центральному венозному доступу следует прибегать при невозможности периферической канюляции. 

Поддержание анестезии

В литературе, посвященной применению ингаляционных и внутривенных анестетиков у пациентов с тяжелым ожирением, существуют противоречивые данные относительно наиболее предпочтительного препарата.

Периоперационная стратегия должна включать:

• использование препаратов короткого действия;
• использование методов мониторинга глубины анестезии и нервно-мышечного мониторинга для уменьшения анестезиологической нагрузки;
• максимальное использование местной анестезии и мультимодального подхода для осуществления опиоид-сберегающей анестезии;
• сохранение позиции наклонного положения на всем протяжении;
• дыхательный объем поддерживается на уровне 6–8 мл/кг идеальной массы тела;
• концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) ограничивается до уровня, необходимого для поддержания насыщения периферической артериальной крови кислородом (SpO₂) > 92 % (в идеале, FiO₂ ниже 0,5–0,8), чтобы предотвратить резорбционный ателектаз и кислородную интоксикацию;
• с осторожностью применять маневры рекрутирования (путем ступенчатого увеличения/уменьшения PEEP) и избегать у гемодинамически нестабильных пациентов (PEEP 15 см H₂O улучшает оксигенацию у пациентов с тяжелым ожирением во время лапароскопии);
• для лапароскопической хирургии легкое положение сидя позволяет увеличить экскурсию и несколько снизить давление в дыхательных путях.

Выход из анестезии

Пациенты с ожирением имеют более высокую частоту трудностей во время экстубации. Для уменьшения вероятности проблем рекомендуется выполнять количественную оценку нейромышечной блокады для оценки готовности к экстубации. Нервно-мышечная блокада может быть обращена вспять с помощью сугаммадекса или неостигмина (в зависимости от используемого миорелаксанта). Пациенты должны восстановить двигательную способность, иметь возврат рефлексов дыхательных путей и хорошие дыхательные объемы перед экстубацией трахеи, которую следует проводить бодрствующему пациенту в положении сидя. Следует избегать преждевременной экстубации у пациентов с ожирением, поскольку отек дыхательных путей после процедуры может еще больше осложнить и без того сложную интубацию.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Послеоперационный уход

Послеоперационное лечение большинства пациентов с ожирением должно напоминать расширенную программу восстановления. Пациентам с сопутствующими заболеваниями, высокими рисками (OS‐MRS 4–5), нелеченным СОАС либо потребностью в послеоперационных парентеральных опиоидах требуется более тщательный мониторинг, особенно наблюдение за развитием гиперкапнии в послеоперационном периоде. В послеоперационной палате пациентам следует проводить непрерывную пульсоксиметрию, пока они не продемонстрируют способность поддерживать адекватную оксигенацию в спокойном состоянии.

Пациентам с гипоксией, не поддающейся лечению с помощью обычной оксигенотерапии, следует использовать неинвазивную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP) или высокопоточную назальную оксигенотерапию (HFNO) в послеоперационном периоде.

Пациентам с COAC рекомендуется заранее принести устройства CPAP для использования в период восстановления и позже.

С учетом риска венозной тромбоэмболии важна адекватная тромбопрофилактика, которую следует продолжить после выписки, а также следует заранее обсудить с пациентом компрессионные чулки ниже колена.

Заключение

Пациенты с ожирением и СОАС требуют заранее спланированного анестезиологического подхода из-за сочетания быстрого снижения дыхательного резерва, высокого риска трудных ДП и повышенной чувствительности к опиоидам. Основными моментами безопасности являются оптимизированная преоксигенация и позиционирование, стратегия успешной интубации с первой попытки, протективная вентиляция и использование рекрутмент-маневров по показаниям, строгая профилактика остаточной нейромышечной блокады при экстубации, минимизация опиоидов на всем периоперационном периоде, а также ранняя мобилизация, которая помогает снизить частоту респираторных и тромботических осложнений и ускорить восстановление.