Миорелаксанты в анестезиологии: классификация, мониторинг и профилактика остаточной нейромышечной блокады

Нейромышечные блокаторы (НМБ), или миорелаксанты (МР) — группа препаратов, используемых для создания блокады нейромышечной передачи и расслабления скелетной мускулатуры во время анестезии. Они применяются для облегчения эндотрахеальной интубации, создания оптимальных условий проведения ИВЛ и/или обеспечения благоприятной обстановки для хирургического вмешательства.

Применение МР иногда может быть связано с серьезными осложнениями, особенно когда остаточный блок не распознан и не купирован к концу операции. Недостаточное восстановление после действия НМБ ассоциировано с послеоперационными дыхательными осложнениями, включая обструкцию верхних дыхательных путей, повторную интубацию, гиповентиляцию и возникновение ателектазов. Предотвращение возникновения остаточного нейромышечного блока улучшает результат лечения пациента.

Классификация миорелаксантов

По механизму действия:

• Деполяризующие. Сукцинилхолин (суксаметоний) — единственный используемый деполяризующий НМБ, механизм действия которого основан на связывании с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами (nAChR) и вызывает длительную деполяризацию. Препарат быстро метаболизируется псевдохолинэстеразой.
• Недеполяризующие. Действуют как конкурентные антагонисты ацетилхолина (АХ) на уровне постсинаптических никотиновых рецепторов, предотвращая инициацию потенциала действия. Для них характерны более медленное начало и бо́льшая продолжительность действия.

По продолжительности действия недеполяризующие МР делятся на: 

• Длительные (панкуроний);
• Промежуточные (векуроний, рокуроний, атракурий, цисатракурий);
• Короткие (мивакурий).

По химическому строению недеполяризующие МР делятся на:

• Аминостероидные: рокуроний, векуроний, панкуроний. Для них не свойственна гистаминолиберация; метаболизируются преимущественно в печени и почках. 
• Производные бензилизохинолина: атракурий, цисатракурий. Подвергаются распаду в плазме и могут вызывать высвобождение гистамина (атракурий). Атракурий и цисатракурий метаболизируются за счет деградации Хоффмана (спонтанный гидролиз при температуре тела), поэтому их элиминация не зависит от функции печени и почек, что делает эти препараты средством выбора у пациентов с органной дисфункцией.

Выбор конкретного НМБ определяется планируемой продолжительностью хирургического вмешательства и клинической ситуацией.

Особые клинические ситуации, влияющие на выбор НМБ

Нервно-мышечные заболевания

У пациентов этой категории наблюдается повышенная или вариабельная чувствительность к недеполяризующим МР, что требует индивидуального подбора дозировки и продуманного плана реверсии. Пациенты с миастенией гравис устойчивы к сукцинилхолину, но имеют повышенную чувствительность к недеполяризующим МР. Если применение НМБ необходимо, следует использовать рокуроний или векуроний в минимальных дозах с последующим купированием действия сугаммадексом. Если сугаммадекс недоступен, применения МР следует избегать.

Гиперкалиемия

Повышение уровня калия может наблюдаться при ожогах с большой степенью поражения, миодистрофиях и обширной денервации. Введение сукцинилхолина сопряжено с повышением плазменной концентрации калия. При наличии исходной гиперкалиемии дальнейший рост концентрации способен спровоцировать аритмии и остановку кровообращения.

Почечная и печеночная дисфункция

Действие аминостероидных недеполяризующих МР может удлиняться при дисфункции печени и почек. Бензилизохинолиниевые МР предпочтительны для пациентов с нарушениями функции печени или почек, поскольку клиренс этих препаратов не зависит от функции органов. Сукцинилхолин не противопоказан пациентам с заболеваниями почек при условии нормального уровня калия в сыворотке крови.

Злокачественная гипертермия

Сукцинилхолин является триггером злокачественной гипертермии, в связи с чем его применение противопоказано пациентам из группы риска (личный и семейный анамнез).

Физиологические нарушения, влияющие на метаболизм НМБ

• Ацидоз — продлевает действие НМБ, увеличивая сродство к постсинаптическим nAChR, а также вследствие относительной внутриклеточной гипокальциемии, которая может пролонгировать нервно-мышечную блокаду.
• Алкалоз — может сократить продолжительность нервно-мышечной блокады, вызываемой недеполяризующими МР.
• Гипермагниемия — может продлевать продолжительность действия недеполяризующих МР, так как вызывает расслабление мышц. Обычно носит ятрогенный характер (магний вводят во время родов и в послеродовом периоде пациенткам с преэклампсией для предотвращения судорог).
• Гиперкальциемия — может потребовать более высоких доз недеполяризующих МР из-за усиленного высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечное соединение.
• Гипотермия — вызывает пролонгирование действия недеполяризующих МР, поскольку низкая температура влияет на их экскрецию, объем распределения, взаимодействие с постсинаптическими nAChR в нервно-мышечном соединении. Эффект более выражен при температуре мускулатуры ниже 35,2 °С.

Мониторинг нейромышечного блока

Обновленные рекомендации American Society of Anesthesiologists (ASA) и European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) 2023 года предлагают рассматривать нейромышечную блокаду как управляемый процесс и выполнять количественную оценку нейромышечной блокады для оценки готовности к экстубации. Клинические тесты, такие как подъем головы или оценка мышечной силы кисти, недостаточно надежны для исключения остаточного блока.

Количественная оценка нейромышечной блокады (согласно рекомендациям ASA и ESAIC) должна проводиться с помощью стимуляторов периферических нервов, основанных на методе «четырехразрядной стимуляции» — подаче четырех коротких электрических импульсов на периферический нерв с частотой 2 Гц и оценке возникающих мышечных сокращений («подергиваний»). Отношение амплитуды четвертого сокращения к амплитуде первого — это коэффициент TOF (T4/T1), который обычно измеряется в мышце, приводящей большой палец кисти, после стимуляции локтевого нерва. Данный выбор обусловлен тем, что мышца, приводящая большой палец, восстанавливается медленнее, чем, например, мышца, сморщивающая бровь, или круговая мышца глаза.

Базовое отношение коэффициента TOF у непарализованного пациента должно быть равно 1.0, что указывает на равную амплитуду всех четырех сокращений. Снижение коэффициента свидетельствует о большей степени паралича.

• Глубокая нейромышечная блокада соответствует количеству посттетанических импульсов более одного и нулевому количеству импульсов TOF;
• Умеренная — количеству импульсов TOF от 1 до 3;
• Поверхностная — четырем импульсам TOF при значении коэффициента TOF менее 0.4.

Адекватное восстановление нервно-мышечной функции определяется как T4/T1 не менее 0.9.

Профилактика остаточного нейромышечного блока

Обратимость нервно-мышечной блокады после введения МР может быть достигнута путем спонтанного восстановления или путем введения антагонистов. К ним относятся ингибиторы холинэстеразы (наиболее широко используемый препарат данной группы — неостигмин) и сугаммадекс — единственный доступный препарат для селективного устранения эффектов аминостероидных недеполяризующих МР.

Антихолинэстеразные препараты (неостигмин)

Механизм действия основан на снижении распада АХ в нервно-мышечном синапсе и конкуренции с недеполяризующими МР за никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (nAChR).

Побочные эффекты обусловлены накоплением АХ, что приводит к стимуляции мускариновых рецепторов. Клинически это проявляется брадикардией, гиперсаливацией, потливостью, миозом, усилением бронхиальной секреции, тошнотой и диспепсией. Профилактика мускариновых эффектов проводится введением антихолинергических препаратов (атропин/гликопирролат).

Неостигмин неэффективен для устранения глубоких уровней нейромышечной блокады.

Сугаммадекс

Механизм действия сугаммадекса основан на инкапсулировании и инактивации аминостероидных НМБ, что снижает их свободную концентрацию и обеспечивает реверсию блока. Наибольшее сродство препарат имеет к рокуронию, затем следуют векуроний и панкуроний.

Использование сугаммадекса ограничено при тяжелой почечной недостаточности (CrCl <30 мл/мин). Сугаммадекс может связывать и ингибировать действие оральных контрацептивов, поэтому пациенты должны быть предупреждены о необходимости использования альтернативных методов контрацепции в течение семи дней после приема препарата.

Побочные эффекты, вызванные применением сугаммадекса, обычно включают аритмии и реакции гиперчувствительности, проявляющиеся покраснением кожи, сыпью, отеком лица, конечностей или гортани, свистящим дыханием и/или гипотензией.

Сугаммадекс устраняет нервно-мышечную блокаду быстрее и надежнее, чем неостигмин, и может использоваться для устранения более глубоких уровней блокады.

Принципы купирования резидуального блока

При выборе между неостигмином и сугаммадексом необходимо учитывать факторы, связанные с пациентом, а также доступность препарата.

Сугаммадекс: показания и дозирование

Сугаммадекс может применяться для антагонизма глубокой, умеренной и поверхностной нейромышечной блокады, вызванной аминостероидными препаратами (рокуроний, векуроний). 

Производные бензилизохинолиниума (цисатракурий и атракурий) могут быть нейтрализованы только ингибитором ацетилхолинэстеразы, таким как неостигмин; сугаммадекс в данном случае неэффективен.

Доза сугаммадекса должна определяться исходя из степени нервно-мышечной блокады. Стандартная дозировка составляет 2-4 мг/кг в зависимости от глубины нейромышечной блокады.

В экстренных ситуациях, когда интубация и вентиляция неожиданно затруднены или невозможны, 16 мг/кг сугаммадекса может купировать выраженную блокаду, вызванную рокуронием, в течение 3 минут.

Неостигмин: условия и тактика применения

При устранении нейромышечной блокады с помощью неостигмина требуется выраженное спонтанное восстановление (соотношение TOF > 0.2 согласно ESAIC или 0.4 согласно ASA) перед началом введения. Необходимо продолжать количественный мониторинг нейромышечной блокады до достижения соотношения TOF более 0.9. 

Антагонистический эффект неостигмина достигает максимума примерно через 10 минут. Если восстановления за это время не происходит (TOF 0.9 не достигнуто через 10 минут после введения неостигмина), вероятнее всего, до введения неостигмина не было достигнуто достаточного спонтанного восстановления.

Дозы неостигмина от 20 до 50 мкг/кг могут быть достаточными для достижения адекватного восстановления; если после первой дозы эффекта недостаточен, можно ввести дополнительную дозу неостигмина (суммарно до 70 мкг/кг, максимум 5 мг). Чем слабее блокада, тем ниже необходимая доза неостигмина: при TOF более 0.6 обычно достаточно 15–30 мкг/кг.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Современный подход к использованию МР строится на выборе НМБ в зависимости от клинической ситуации и статуса пациента, обязательном количественном нейромышечном мониторинге и выполнении адекватной реверсии с подтвержденным TOF до выполнения экстубации. Такая стратегия является стандартом профилактики остаточного блока и связанных с ней респираторных осложнений.