Инвазивный гемодинамический мониторинг в анестезиологии: виды, показания и возможные осложнения

Инвазивный гемодинамический мониторинг – это метод контроля физиологических параметров организма, требующий катетеризации сосудов и/или введения датчиков в полости сердца или крупных сосудов для непрерывного и более достоверного измерения гемодинамических показателей и быстрого получения лабораторных данных. 

Данные методы мониторинга позволяют достичь нескольких целей: определение гемодинамического статуса для обеспечения оптимальной перфузии и функционирования органов-мишеней, мониторинг объема циркулирующей крови и реакции организма на проводимые интенсивные мероприятия, а также потенциальное более раннее выявление сердечно-сосудистой дисфункции.

Основные виды инвазивного мониторинга, используемого в операционной:

• Инвазивный мониторинг артериального давления;
• Центральная венозная катетеризация;
• Катетеризация легочной артерии.

Показания к использованию

Эффективный инвазивный гемодинамический мониторинг в сочетании с грамотным принятием клинических решений может улучшить результаты лечения пациента. Однако применение методов инвазивного мониторинга оправдано при превышении пользы в результате получения клинических данных и коррекции тактики ведения пациента от потенциальных рисков использования. 

Понимание принципов работы каждого устройства мониторинга, показаний к его применению, рисков и ограничений является ключевым моментом при выборе метода мониторинга.

Показания к использованию можно разделить на три группы:

• Характер вмешательства (кардиохирургические, сосудистые, торакальные, нейрохирургические, крупные абдоминальные и травматологические операции в сочетании с высоким риском кровопотери);
• Оценка состояния пациента (выраженная сердечно-сосудистая патология, полиорганная недостаточность, септический шок, а также любые другие состояния, что могут привести к нарушениям гемодинамики);
• Необходимость интенсивного контроля и терапии (применение инотропных и вазопрессорных препаратов, необходимость частых анализов крови).

Инвазивный мониторинг артериального давления

Инвазивный мониторинг артериального давления – это метод непрерывного измерения артериального давления с помощью артериального катетера, соединенного с заполненной жидкостью системой и датчиком давления (трансдьюсером). Датчик формирует кривую артериального давления, а также обеспечивает возможность частого забора артериальной крови для анализа газов артериальной крови, кислотно-основного состояния (КОС), электролитов, гемостаза и других лабораторных показателей. 

При правильном использовании прямой внутриартериальный мониторинг является более точным, чем неинвазивное измерение АД.

Показания к внутриартериальной катетеризации

• Ожидаемая нестабильность гемодинамики, а также потребность в вазопрессорной поддержке;
• Высокий риск органной дисфункции при гипотензии (пожилые пациенты, пациенты с ИБС, ХБП);
• Невозможность достоверного измерения артериального давления манжетой (пациенты с ожирением, тремором, нарушениями ритма).

Технические аспекты катетеризации и мониторинга

У пациентов с показаниями к мониторингу артериальный катетер должен быть выставлен перед индукцией анестезии.

Артериальные катетеры должны быть преимущественно вставлены в лучевую артерию (данная локализация предпочтительна из-за наличия коллатерального кровообращения на руке, легкой доступности и возможности сжатия, что обеспечивает меньший риск серьезных осложнений).

Альтернативные наиболее распространенные варианты артериального мониторинга включают: 

• Бедренную артерию;
• Плечевую артерию; 
• Подмышечную артерию;
• Тыльную артерию стопы.

В некоторых клинических случаях бедренный доступ предпочтителен (периферический вазоспазм при кардиогенном шоке, болезнь Бюргера, в некоторых случаях во время оперативного вмешательства по поводу расслаивающей аневризмы аорты, где предпочтительнее использовать два артериальных доступа).

Артериальные катетеры меньшего диаметра (20G) связаны с меньшим риском осложнений. Предпочтительно использование ультразвуковой навигации при катетеризации.

Датчик давления требует правильного выравнивания (“уровень правого предсердия”) и обнуления относительно атмосферного давления (всякий раз после перемещения пациента необходимо выполнить маневр обнуления). 

Во всех положениях, где “уровень правого предсердия” ниже основания черепа, датчик давления должен быть установлен на уровне основания черепа.

Среднее артериальное давление должно поддерживаться на уровне выше 65 мм.рт.ст.

Оптимальное качество формы волны АД имеет основополагающее значения для правильного измерения и оценки полученных данных. Два типа артефактов могут изменить качество сигнала: недостаточное демпфирование (резонанс) и чрезмерное. В первом случае причинами являются неисправный датчик давления или чрезмерно жесткая артериальная линия. Чрезмерный резонанс возникает при наличии пузырьков, сгустков крови в контуре, открытые соединения, перегиб или обструкция катетера.

Осложнения

Наиболее частые осложнения при внутриартериальной катетеризации являются:

• Локальная боль и парестезия;
• Гематома и незначительное кровотечение в месте пункции.

Менее распространенные осложнения включают в себя:

• Сильное кровотечение;
• Воздушная или тромботическая эмболия; 
• Артериальный тромбоз;
• Образование псевдоаневризмы;
• Локальное повреждение нервов.  

Центральная венозная катетеризация

Это инвазивная медицинская процедура, широко применяемая у пациентов для измерения центрального венозного давления (требует осторожной интерпретации), параметров венозной оксигенации, а также обеспечения надежного доступа для непрерывного введения препаратов (безопасное введение инотропов и вазопрессоров, гиперосмолярных растворов, длительных инфузий).

Показания к катетеризации центральной вены

• Потребность в вазоактивной поддержке во время операции и в послеоперационном периоде;
• Высокий риск интраоперационной массивной кровопотери и необходимость быстрого венозного доступа;
• Сложный периоперационный пациент, требующий длительного интенсивного ведения;
• Необходимость мониторинга центрального венозного давления (ЦВД).

Технические аспекты центральной венозной катетеризации

Целевые вены для центральной венозной катетеризации включают центральные вены грудной клетки (например, подключичная вена, внутренняя яремная вена) или вены подвздошно-кавальной венозной системы (например, общая бедренная вена). Катетеризация осуществляется по методу Сельдингера.

Предпочтительнее верхние доступы из-за меньшего тромботического риска по сравнению с бедренным. Выбор места пункции должен быть определен на основании клинической необходимости. Следует избегать участков с более высокими рисками (кожные покровы с признаками инфицирования, ожогами). Позиционирование пациента (например, положение Тренделенбурга) при верхнем доступе, если клинически допустимо.

Катетеризация центральной вены должна проводиться в месте, где могут выполняться стерильные манипуляции, а также необходимо наличие помощника при выполнении катетеризации. Рекомендована ультразвуковая навигация во время пункции вены и как метод подтверждения правильного расположения проводника. Также необходимо обеспечение базового мониторинга во время проведения манипуляции, чтобы любые осложнения были быстро обнаружены и купированы.

Использование закрытой инфузионной системы снижает риск смертности и сепсиса, вызванные катетер-ассоциированными инфекциями кровотока.

Непрерывное мониторирование ЦВД производится венозным катетером, соединенным с системой, заполненной жидкостью (без перегибов, сгустков крови и воздуха) и датчиком давления (трансдьюсером), который формирует кривую волны ЦВД, представляющую собой изменения давления в правом предсердии. Для корректной волны кончик катетера должен быть расположен без упора в стенку вену, датчик обнулен относительно атмосферного давления и позиционирован на уровне правого предсердия.

ЦВД следует рассматривать, как один из трендов в оценке волемического статуса (вместе с артериальным давлением, эхокардиографией (POCUS: например, вариабельность нижней полой вены), клиникой перфузии, дирурезом).

Осложнения катетеризации центральной вены

• Ошибочная пункция рядом расположенной артерии (сонная артерия, подключичная, бедренная) с образованием гематомы — местный гемостаз может быть осуществлен через сжатие, в редких случаях требует вызова сосудистого хирурга;
• Пневмоторакс проявляется  такими симптомами, как кашель, затруднение дыхания, боль в груди, а также данные рентгенограммы или ультразвука (требует дренирования воздуха, если заполняет не менее 30% грудной полости и сопровождается клиническими симптомами);
• Гемоторакс, гемомедиастинум, тампонада сердца — следует проявлять осторожность у пациентов, которым выполнялись многократные проколы при катетеризации;
• Локальное повреждение нерва во время пункции или сдавление нерва образовавшейся гематомой;
• Плевральный выпот — экстравазации вводимой жидкости при повреждении сосуда;
• Воздушная эмболия — ошибочное попадание воздуха через иглу для пункции во время катетеризации, требует выполнения маневра Вальсальвы или наклон головы вниз;
• Аритмия — механическая стимуляция направляющей проволокой может вызвать наджелудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков;
• Повреждение грудного протока с развитием хилоторакса.

Катетеризация легочной артерии (катетер Сван-Ганца)

Катетер легочной артерии представляет многопросветный катетер, который вводят через центральную вену (преимущественно через правую внутреннюю яремную вену), проводят через правые отделы сердца в легочную артерию для мониторинга гемодинамики. Это позволяет контролировать гемодинамические переменные, связанные с функцией правых и левых отделов сердца, такие как:

• Измерение непрерывного сердечного выброса (СВ);
• Давление в легочной артерии (ДЛА);
• Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА);
• Фракция выброса правого желудочка (ФВПЖ);
• Конечно-диастолический объем правого желудочка (КДО ПЖ);
• Переменные перфузии тканей (оксигенацию смешанной венозной крови). 

Данный метод не следует использовать рутинно, когда менее инвазивная технология (эхокардиография) может предоставить врачу необходимую информацию.

Составные части катетера

• Тело катетера с сантиметровыми метками для определения глубины стояния;
• Дистальный просвет открывается на кончике катетера, который располагается в легочной артерии (измерение ДЛА);
• Проксимальные просвет открывается на кончике катетера, который располагается в правом предсердии (измерение ЦВД);
• Баллон располагается на дистальном конце (при кратковременном раздувании (1.5 мл воздуха) осуществляется измерение ДЗЛА);
• Термодатчик на дистальном конце (измерение СВ по термодилюции);
• Дополнительные просветы в зависимости от различных моделей (порт для постоянной термодилюции, оптический модуль для измерения смешанной венозной сатурации);
• Проксимальные коннекторы с различной цветовой маркировкой для подключения к датчикам давления и мониторной системе.

Показания к катетеризации легочной артерии

• Трансплантация сердца;
• Тяжелая гемодинамическая нестабильность, сопровождающаяся шоком любого типа для эскалации и деэскалации терапии;
• Диагностика легочной гипертензии;
• Сложные кардиохирургические операции;
• Оценка и ведение пациентов после трансплантации сердца и легких, а также в рамках оценки порто-легочной гипертензии у пациентов, нуждающихся в трансплантации печени;
• Гемодинамический мониторинг во время проведения и отлучения  от вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Противопоказания

Противопоказаниями абсолютными и относительными к катетеризации правых отделов сердца являются:

• Тяжелая коагулопатия; 
• Наличие у пациента нового эндокардиального кардиостимулятора (КС); 
• Дефект перегородки после перенесенного инфаркта миокарда; 
• Правосторонний эндокардит; 
• Риски перфорации предсердий или желудочков.

Осложнения катетеризации ЛА

• Осложнения, возникшие при пункции (соответствуют осложнениям центральной венозной катетеризации);
• Осложнения, возникшие при установке катетера (повреждение клапана, перфорация миокарда, воздушная эмболия при разрыве баллона);
• Осложнения, возникшие во время стояния катетера (тромбоэмболия правых отделов, эндокардит легочного клапана, разрыв легочной артерии).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Инвазивный гемодинамический мониторинг занимает важное место в анестезиологии и периоперационной интенсивной терапии как инструмент непрерывной высокочувствительной оценки кровообращения у пациентов с высоким риском осложнений, что помогает врачу ускорять распознавание нестабильности гемодинамических показателей, обеспечивать целенаправленную коррекцию объемного статуса, сосудистого тонуса и инотропной поддержки.