Безопиоидная анестезия: место в современной анестезиологической практике

Безопиоидная анестезия (opioid-free anesthesia или OFA) – вариант мультимодальной анестезии, при которой интраоперационно опиоиды не используются, а антиноцицептивный компонент анестезии обеспечивается сочетанием системных неопиоидных анальгетиков и местной анестезии. 

Безопиоидная анестезия является альтернативой традиционной анестезии с использованием опиоидов. На практике чаще применяют подход не полного отказа, а минимизации использования опиоидов (опиоид-сберегающая анестезия) за счёт мультимодального подхода. Аналогичным образом, в более широком смысле безопиоидная анальгезия рассматривает избегание применения опиоидов в периоперационном периоде.

Анестезия на основе опиоидов имеет хорошо известные побочные эффекты, связанные с их рецепторными мишенями: 

• Послеоперационная тошнота и рвота; 
• Илеус; 
• Депрессия дыхания; 
• Зуд; 
• Задержка мочеиспускания;
• Риск развития зависимости и опиоид-индуцированной гипералгезии (парадоксального повышения болевой чувствительности). 

В связи с этими неблагоприятными эффектами были разработаны стратегии для минимизации или полного исключения использования опиоидов в анестезиологической практике, что привело к появлению концепции OFA.

Преимущества и цели OFA

Основные преимущества безопиоидной анестезии включают следующее:

• Снижение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР);
• Предотвращение связанной с опиоидами депрессии дыхания;
• Снижение риска зависимости от опиоидов;
• Исключение опиоид-индуцированной гипералгезии;
• Сокращение времени пребывания в клинике.

Показания к безопиоидной анестезии

OFA или опиоид-сберегающая анестезия уместны, когда ожидаемая польза от снижения или отказа от опиоидов максимальна:

• Высокий риск респираторных осложнений (синдром обструктивного апноэ сна, ожирение и бариатрическая хирургия, пожилые пациенты, хроническая обструктивная болезнь легких);
• Высокий риск ПОТР (офтальмологические и ЛОР операции);
• Пациенты с потребностью к быстрому пробуждению и ранней мобилизации (амбулаторная хирургия); 
• Пациенты с толерантностью к опиоидам или расстройствами, связанные с их употреблением.

Недостатки и ограничения использования 

• Узкий терапевтический диапазон препаратов для OFA – эффективная доза близка к дозе, вызывающей побочные эффекты (подробнее побочные эффекты препаратов будут рассмотрены ниже);
• Повышенная сложность – использование нескольких препаратов, вводимых посредством непрерывной инфузии требует тщательного мониторинга и соответствующих навыков анестезиолога;
• Ожидаемая высокая интенсивность интраоперационной боли – ограничено или невозможно использование регионарных методик, высокий риск недостаточной анальгезии;
• Контроль послеоперационной боли – OFA не продемонстрирует клинически значимые преимущества в отношении послеоперационной боли или потребления опиоидов. Некоторые исследования предполагают, что пациенты могут испытывать больше боли после того, как действие вспомогательных средств, таких как дексмедетомидин или кетамин, прекратится.

Лекарственные препараты, входящие в состав схемы лечения OFA, могут иметь специфические побочные эффекты. Отдельные компоненты OFA следует тщательно подбирать с учетом индивидуальной характеристики пациента, доступности и любых возможных побочных эффектов. 

Например, α2-агонисты следует применять с особой осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как атриовентрикулярная блокада, и у пожилых пациентов, принимающих бета-блокаторы. 

Методы проведения безопиоидной анестезии

Острая боль возникает в результате сочетания травмы тканей (например, хирургический разрез, рассечение, ожоги), местного и системного воспаления и прямого повреждения нервов (пересечение, растяжение или сдавление нервов) в сочетании с ощущениями пациента. Пациент ощущает боль через афферентный болевой путь, который является мишенью для различных фармакологических препаратов.

Выбор конкретных препаратов зависит от типа операции и конкретных потребностей пациента. OFA обычно включает:

• Мультимодальная анальгезия (сочетание различных классов анальгетиков для достижения адекватного контроля боли без использования опиоидов);
• Седативные препараты (α2-агонисты, например, дексмедетомидин, обладающие седативным и анксиолитическим действием, снижают потребность в других анестетиках и обеспечивают анальгезию);
• Регионарная анестезия (купирование боли в месте проведения операции путем введения местных анестетиков).

Компоненты безопиоидной анестезии

Поскольку периоперационная боль значительно различается по характеру, индивидуальной чувствительности и возможному месту воздействия на болевые пути, одного типа анальгетика будет недостаточно для достаточной антиноцицепции. Мультимодальный подход, направленный на различные точки болевых путей с использованием двух или более неопиоидных адъювантов, должен давать синергический эффект, позволяя снизить побочные эффекты каждого из них при сохранении гемодинамической стабильности.

Структура OFA включает в себя регионарную анестезию, если это возможно, применение НПВС или парацетамола и несколько адъювантов (например, кетамин и декседетомидин) в зависимости от профиля пациента и операции.

Неопиоидные фармакологические препараты

α2-агонисты 

Прямая стимуляция α2-рецепторов ингибирует ноцицептивную нейронную активность, тем самым снижая высвобождение субстанции P, ключевого возбуждающего нейропептида, ответственного за болевые реакции. В клинической практике на сегодняшний день наиболее распространены клонидин (в пред- и послеоперационном периоде) и дексмедетомидин. Дексмедетомидин обладает гораздо более высоким сродством (приблизительно 8:1) к α2-рецепторам, чем клонидин. Клонидин может быть использован для снижения побочных эффектов кетамина.

Доза: дексмедетомидин — загрузочная доза 0,5-1 мкг/кг внутривенно (в/в) за 10 мин с последующей инфузией 0.2-1.7 мкг/кг/ч.

Преимущества: снижают потребление опиоидов, послеоперационную тошноту/рвоту, тревожность, послеоперационную дрожь и стрессовые состояния во время операции.

Недостатки: вызывают гипотензию и брадикардию.

NMDA-агонисты (кетамин)

Кетамин — это диссоциативный анестетик, обладающий снотворным, анальгетическим и амнестическим действием. Анальгезия, вызываемая кетамином, опосредуется ингибированием N-метил-D-аспартатного (NMDA)-зависимого кальциевого канала. 

Доза: болюсное введение 0,3-0,5 мг/кг в/в с последующей инфузией 0.1-1 мкг/кг/ч.

Преимущества: в клинической практике он применяется в субанестетических дозах для лечения нейропатической, острой и хронической боли. Снижает вероятность развития острой толерантности или опиоид-индуцированной гипералгезии, связанной с применением ремифентанила.

Побочные эффекты: повышение симпатической активности, повышение внутричерепного давления, повышенное слюноотделение, нистагм и галлюцинации. Следует соблюдать осторожность при применении кетамина у пациентов с ишемической болезнью сердца, внутричерепной патологией и сопутствующими психическими расстройствами.

MgSO4 

Магний также является антагонистом N-метил-D-аспартатного рецептора в дополнение к усилению притока кальция в клетку. Обладает противовоспалительным действием, поскольку снижает уровни интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли-альфа (TNFα) в плазме крови в послеоперационном периоде. 

Преимущества: противовоспалительное действие и способность снижать потребность в опиоидах делают его популярным компонентом OFA. 

Доза: 30–50 мг/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией 10–15 мг/кг/ч.

Побочные эффекты: усиление действия нервно-мышечных блокаторов и снотворных средств, гипотензия вследствие вазодилатации, что следует учитывать при применении в комбинации с α2-агонистами, пропофолом и ингаляционными анестетиками.

Местные анестетики (лидокаин)

Механизм действия лидокаина заключается в блокировании натриевых каналов и обеспечивает превосходную анальгезию при внутривенном введении. Внутривенное введение лидокаина обладает анальгетическими, антигипералгезическими и противовоспалительными свойствами.

Доза: болюсное введение 1-1,5 мг/кг в/в с последующей инфузией 1-2 мг/кг/ч.

Преимущества: сохранение и восстановление функции ЖКТ и снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты.

Побочные эффекты: риск LAST (системной токсичности).

НПВС (парекоксиб, кеторолак, ибупрофен)

Компонент анальгезии на всех этапах до выписки из больницы. Следует применять с осторожностью или избегать применения у пациентов с почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями или язвенной болезнью желудка, у пациентов с высоким риском кровотечений, особенно у тех, кто принимает сопутствующие антикоагулянты.

Ацетаминофен

Доза: 15 мг/кг (или максимальная разовая доза 1 г) через 4-6 часов (максимальная суточная доза 4 г, следует уменьшить максимальную суточную дозу до 2 г у пациентов с циррозом печени, хроническим употреблением алкоголя).

Побочные эффекты: потенциальная печеночная токсичность, поэтому следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с имеющейся дисфункцией печени.

β-блокеры (эсмолол)

Кардиоселективный β-1-адреноблокатор ультракороткого действия, может быть полезен для ослабления нежелательной симпатической реакции во время анестезии без опиоидов.

Побочные эффекты: брадикардия и гипотензия.

Регионарная анестезия

Включает в себя нейроаксиальную анестезию (эпидуральная, спинальная, каудальная анестезия), регионарные блокады и миофасциальные блоки, а также локальная инфильтрационная анестезия.

Преимущества: снижение потребности в опиоидах в послеоперационном периоде и продолжительности пребывания в больнице.

Недостатки: моторный блок, осложнения непосредственно связанные с манипуляцией (постпункционная головная боль, высокий спинальный блок при нейроаксиальной анестезии), риск развития LAST.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Безопиоидная анестезия — это стратегия, которая может снизить периоперационное использование опиоидов и связанные с ними побочные эффекты. Хотя мультимодальный подход к обезболиванию без использования опиоидов важен, он не является панацеей. Безопиоидная анестезия может быть полезна для отдельных групп пациентов и определенных типов операций, но требует персонифицированного подхода, а также пристального мониторинга и контроля за применяемыми лекарственными средствами. 

Для большинства операций наилучшие результаты могут быть достигнуты при сбалансированном подходе с использованием мультимодальной анальгезии с применением методов, позволяющих снизить дозу опиоидов, а не при полном их исключении.