Базисный мониторинг во время анестезии: стандарты и обязательные параметры мониторинга

Базисный мониторинг – это непрерывная оценка ключевых физиологических параметров организма пациента, позволяющая своевременно выявлять ухудшение оксигенации, нарушение вентиляции, гемодинамики, терморегуляции и другие потенциально жизнеугрожающие осложнения во время анестезии. 

Международные рекомендации подчеркивают, что безопасность пациента в операционной обеспечивается не только мониторингом, но и постоянным присутствием и клинической оценкой анестезиолога во время анестезии, процедурной седации и при транспортировке пациента, а также корректно настроенными тревогами устройств мониторинга.

Контроль анестезиологического оборудования 

Анестезиолог обязан проверять все оборудование перед использованием. Анестезиолог должен быть надлежащим образом обучен использованию всего оборудования и выполнять все специальные проверки оборудования, рекомендованные производителями. 

Обеспечение, техническое обслуживание, калибровка и обновление оборудования являются обязанностью учреждения, в котором проводится анестезия.

При введении любого компонента анестезии с помощью инфузионного насоса необходимо проверить устройство перед использованием. Насосы для инфузий должны иметь звуковые сигналы тревоги, включенные по умолчанию.

Устройства мониторинга 

Мониторинг пациента, находящегося под любым видом анестезии, должен включать регулярную оценку и регистрацию параметров оксигенации, вентиляции и кровообращения. 

Конкретный объем мониторинга определяется клинической ситуацией и видом анестезии. Таким образом, минимальный мониторинг при анестезии должен включать ряд компонентов.

Во всех случаях: 

• Пульсоксиметр с плетизмографией;
• Неинвазивное измерение артериального давления;
• ЭКГ;
• Измерение температуры до начала анестезии и каждые 30 минут до окончания операции.

Во время общей анестезии: 

• Концентрация кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе; 
• Капнография с отображением кривой.

В зависимости от используемой методики, следует обязательно использовать:

• Концентрация ингаляционного анестетика и закиси азота во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе при их использовании;
• Давление в дыхательных путях, дыхательный объем и частоту дыхания во время проведения ИВЛ;
• Количественный нейромышечный мониторинг при использовании миорелаксантов, целевой ориентир перед экстубацией TOF ≥ 0,9;
• Обработанная ЭЭГ/pEEG (или BIS-мониторинг) при проведении тотальной внутривенной анестезии;
• Мониторинг уровня глюкозы в капиллярной крови (должен быть доступен немедленно).

Основные физиологические параметры, требующие мониторинга во время анестезии: оксигенация, вентиляция, кровообращение и терморегуляция будут рассмотрены более подробно.

Мониторинг пациента

Во время анестезии необходимо постоянно оценивать физиологическое состояние пациента и адекватность анестезии. Для этого используются устройства мониторинга, дополняющие клиническое наблюдение. 

Клиническое наблюдение включает: 

• оценка цвета слизистых оболочек; 
• размер зрачков, слезотечение, фотореакция;
• движение грудной клетки и/или дыхательного мешка;
• отсутствие реакции на хирургические раздражители;
• пальпация пульса; аускультация дыхательных шумов; 
• измерение диуреза и кровопотери.

Мониторинг оксигенации

Оценка оксигенации проводится с помощью клинической оценки цвета кожи пациента (однако данный метод не всегда надежен из-за таких факторов, как естественный пигмент кожи, освещение в помещении, концентрация гемоглобина), непрерывной пульсоксиметрии (SpO2) и определения содержания кислорода во вдыхаемой смеси.

Пульсоксиметрия — это количественный метод оценки оксигенации. В операционной пульсоксиметры обычно размещают на пальце или мочке уха у взрослых, а у младенцев — на стопе/лодыжке или запястье/ладони, чтобы свет проходил через ткани и регистрировался с другой стороны.

Если пульсоксиметрию нельзя использовать во время индукции анестезии (например, у маленьких детей, у неконтактных взрослых), монитор следует подключить сразу после потери сознания. Переменный тон пульса и сигнал тревоги низкого порога должны быть слышны анестезиологу. 

При каждой общей анестезии с использованием наркозного аппарата обязательно использование анализатора кислорода, исключая таким образом подачу гипоксической газовой смеси. Современные газоанализаторы для анестезии одновременно измеряют концентрацию кислорода (O2), углекислого газа (CO2) и ингаляционного анестетика.

Мониторинг вентиляции

Во время анестезии у всех пациентов следует контролировать адекватность вентиляции легких. Это достигается следующими методами клинического наблюдения: 

• наблюдение движений грудной клетки; 
• аускультация; 
• наблюдение за признаками обструкции дыхательных путей (ДП) у пациентов со спонтанным дыханием. 

Также необходимо своевременное распознавание патологических шумов в ДП, которые могут возникнуть из-за неправильной установки надгортанных устройств, стридора, закупорки дыхательных путей, ларингоспазма или бронхоспазма.

Капнография (EtCO2) является жизненно важным методом мониторинга проходимости дыхательных путей и альвеолярной вентиляции. Капнография волновой формы является золотым стандартом мониторинга интубированных дыхательных путей, являясь стандартом для правильного выявления случайной интубации пищевода, диагностики бронхоспазма, гиповентиляции, злокачественной гипертермии.

Измерение механики легких осуществляется наркозно-дыхательным аппаратом, позволяющим: 

• непрерывно контролировать дыхательный объем, частоту дыхания и минутную вентиляцию; 
• осуществлять контроль путем мониторинга пикового, среднего и конечного экспираторного давления в дыхательных путях, в виде цифровой и волновой форм.

Мониторинг системы кровообращения

Адекватность функции кровообращения оценивается как клиническим наблюдением, так и с помощью мониторов. Клиническое наблюдение осуществляется оценкой цвета и температуры кожи, качеством пальпируемого пульса и аускультацией сердечных тонов, для оценка перфузии органов может использоваться объем диуреза.

Стандартным устройством для интраоперационного неинвазивного мониторинга АД является автоматическая осциллометрическая манжета для измерения АД, измерения которой проводятся периодически, как правило, не реже чем каждые 5 минут.

Во время анестезии необходимо непрерывно контролировать ЭКГ. Это надежный метод мониторинга частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости сердца и электролитных нарушений. Стандартная двенадцатиканальная ЭКГ непрактична в операционной. Вместо этого применяются три или пять отведений.

Мониторинг температуры

У большинства пациентов, которым проводится общая анестезия продолжительностью более 30 минут или крупная операция с нейроаксиальной анестезией требуется мониторинг температуры. 

Температуру пациента следует контролировать для выявления изменений (чаще гипотермии), для управления терморегуляцией и для раннего выявления злокачественной гипертермии.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Документирование анестезии

Необходимо вести точный учет показателей, получаемой от всех устройств мониторинга. В настоящее время предпочтительны автоматизированные электронные системы ведения протокола анестезии, интегрированные в электронную медицинскую карту пациента. 

Ручные анестезиологические карты должны позволять регистрировать ЧСС, АД, SpO2, ETCO2 и обработанную ЭЭГ (при необходимости) не реже чем каждые 5 минут, а другие показатели — не реже чем каждые 15 минут. 

Дополнительные значения следует регистрировать, если в течение этих временных интервалов происходят значительные изменения. В экстренных ситуациях ведение записей затруднительно, в этом случае пробелы в записях следует заполнять, как только клиническая ситуация позволяет это сделать, используя данные о тенденциях, хранящиеся в устройствах мониторинга.