Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): classificação, etiologia, diagnóstico e estratégia de tratamento

Atualmente, a questão da amamentação foi resolvida com a ampla produção de fórmulas de leite adaptado (FLA). Ao enfrentarem problemas na organização adequada da amamentação, pais e, às vezes, pediatras preferem alimentação artificial. A proporção de proteínas, gorduras e carboidratos na fórmula infantil é o mais próximo possível ao do leite materno humano. No entanto, a natureza das moléculas continua estranha à criança, e sua ingestão excessiva por um bebê com uma parede intestinal e resposta imunológica imaturas pode levar à sensibilização e alergia.

Praticamente qualquer molécula de proteína representa um risco de se tornar um alérgeno para o corpo humano. Como a principal alimentação para uma criança é o leite ou fórmula, uma das reações alérgicas mais comuns em crianças com menos de um ano é considerada a alergia às proteínas do leite de vaca.

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) representa uma reação patológica mediada pelo sistema imunológico à proteína do leite de vaca. Com o aumento intensivo da alimentação por fórmulas, a questão da APLV tem sido discutida cada vez mais entre pediatras, mas o diagnóstico de APLV em lactentes e crianças pequenas continua sendo um problema clínico, uma vez que muitos sintomas são frequentemente observados em bebês saudáveis e não indicam necessariamente um distúrbio, mas podem imitar os sintomas de outras doenças.

Epidemiologia

Determinar a prevalência exata de APLV é complicado pela falta de critérios diagnósticos claros e unificados.

APLV é uma das principais causas de alergia em lactentes e crianças menores de 3 anos, mas a prevalência relatada da Alergia às Proteínas do Leite de Vaca varia significativamente dependendo da população considerada. 5 a 15% dos lactentes apresentam sintomas característicos de uma reação alérgica às proteínas do leite de vaca; no entanto, a prevalência real de APLV varia de 2 a 7,5%.

Estudos populacionais relatam uma prevalência variando de 1,9% a 4,9% em crianças pequenas, sendo que este valor diminui para 1% em crianças com mais de 6 anos de idade. A frequência de APLV em crianças alimentadas exclusivamente com leite materno, de acordo com vários estudos, é de 0,4 a 0,5%.

Definição e etiologia

Alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é uma reação patológica de hipersensibilidade a uma ou mais proteínas do leite de vaca, mediada por um mecanismo imunológico.

As proteínas do leite de vaca são compostas por duas frações principais: caseína (76% a 86%) e proteínas do soro (14% a 24%), que incluem β-lactoglobulina, α-lactalbumina, albumina sérica, e imunoglobulinas séricas. Entre elas, a caseína e a β-lactoglobulina são as proteínas mais alergênicas e termo-resistentes, com a sensibilidade individual a cada uma variando entre pessoas.

Patogênese e classificação da APLV

Na patogênese da APLV em bebês, a alimentação com fórmulas de leite, que leva à ingestão excessiva precoce de proteínas estranhas, desempenha um papel significativo. Considerando a barreira intestinal e a resposta imunológica imaturas e imperfeitas, isso leva à sensibilização. É importante lembrar que crianças que são amamentadas também podem desenvolver APLV devido à penetração de proteínas da dieta materna no leite materno.

As proteínas ingeridas com o leite ou fórmula são decompostas por ácidos e enzimas no trato gastrointestinal do bebê. Quando a mucosa intestinal entra em contato com antígenos do leite de vaca (proteínas), as células apresentadoras de antígenos (APC) interagem com células T e B. Na alergia, as células T e B ativadas dos folículos linfoides migram através do sistema linfático e dos vasos sanguíneos para vários órgãos, causando uma reação inflamatória no órgão alvo, aumentando a permeabilidade intestinal e desenvolvendo manifestações clínicas.

O leite de outros mamíferos, como cabras, pode atuar como alérgeno de reatividade cruzada, causando reações alérgicas cruzadas em crianças com APLV, ou servir independentemente como alérgeno, causando reações graves em pacientes tolerantes ao leite de vaca.

A APLV pode ser classificada como:

1. Reação mediada por IgE, uma reação do tipo imediato. Estas são reações anafiláticas envolvendo múltiplos sistemas, incluindo urticária aguda, angioedema, vômitos, e hipotensão.

2. Reação não mediada por IgE é uma reação do tipo retardado; as mais comuns dessas reações são as seguintes:

• Proctocolite alérgica induzida por proteínas alimentares (FPIAP): sangramento retal ± muco;
• Enteropatia induzida por proteínas alimentares (EIPA): diarreia e falha no crescimento (ganho de peso insuficiente);
• Síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares (FPIES): diarreia, vômitos e letargia.

3. Reações de tipo misto. Os sintomas são retardados e dependem do grau de infiltração eosinofílica dos órgãos afetados:

• Esofagite eosinofílica (EoE): vômitos ou disfagia (transtorno de deglutição);
• Distúrbios gastrointestinais alérgicos eosinofílicos (EGID): diarreia ± sangramento retal.

Apresentação clínica

Na maioria dos bebês, a reação às proteínas do leite de vaca pode ser mediada por IgE, não mediada por IgE, ou de tipo misto, mas não é difícil diferenciá-las clinicamente.

Na alergia mediada por IgE, os sintomas geralmente aparecem minutos após consumir o produto. Na alergia não mediada por IgE, o início dos sintomas é retardado e geralmente se desenvolve ≥2 horas depois, na maioria das vezes entre 6 e 72 horas.

Caracterização comparativa das reações mediadas por IgE e não mediadas por IgE

O espectro da APLV não mediada por IgE é bastante amplo e inclui sintomas que variam em gravidade de leve sangramento retal na proctocolite alérgica induzida por proteínas do leite de vaca a vômitos graves e uma apresentação clínica semelhante à sepse, que podem ocorrer na Síndrome de Enterocolite Induzida por Proteínas Alimentares (FPIES).

De acordo com estudos britânicos, a maioria dos bebês com suspeita de APLV apresenta um curso leve a moderado de alergia não mediada por IgE. As manifestações clínicas da alergia não mediada por IgE são predominantemente cutâneas (70 a 75%), menos frequentemente gastrointestinais (13 a 34%), e respiratórias (1 a 8%).

No contexto dos sintomas gastrointestinais, a proctocolite alérgica, induzida por proteínas alimentares (PAIP), e a Síndrome de Enterocolite Induzida por Proteínas Alimentares (FPIES) merecem atenção especial.

Proctocolite Alérgica Induzida por Proteínas Alimentares (PAIP)

Proctocolite Alérgica Induzida por Proteínas Alimentares (anteriormente conhecida como Proctocolite Alérgica ou Eosinofílica) é uma condição não mediada por IgE, que geralmente se manifesta em lactentes aparentemente saudáveis.

Principais manifestações clínicas:

• Hematoquezia (fezes com sangue);
• Diarréia persistente com muco;
• O estado geral da criança geralmente não é afetado.

Importante: fezes verdes ou mucosas sem sangue em um bebê saudável não são consideradas um sintoma de APLV.

Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (EIPA)

A síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (EIPA) é uma alergia alimentar não mediada por IgE, sendo a proteína do leite de vaca um dos gatilhos mais comuns.

Principais manifestações clínicas – EIPA aguda (mais típica):

• Vômitos repetidos e intensos 1 a 4 horas após a ingestão de alimentos;
• Letargia, palidez;
• Diarréia, muitas vezes aquosa, às vezes com sangue e muco (surge em 5 a 10 horas, pode persistir até 24 horas);
• Ausência de sintomas cutâneos e respiratórios, distinguindo EIPA da anafilaxia.

EIPA grave inclui hipotermia, hipotensão, acidose metabólica, meta-hemoglobinemia e uma apresentação clínica que imita sepse.

Exceto por anafilaxia, no caso de alergia mediada por IgE (que ocorre em aproximadamente 1 a 4% dos casos de APLV), não há sintomas específicos.

Diagnóstico

O diagnóstico preciso de APLV representa um desafio para os profissionais de saúde devido à ausência de sintomas específicos (patognomônicos) e à falta de testes diagnósticos com especificidade e sensibilidade suficientes, especialmente em relação à APLV não mediada por IgE.

Nos casos suspeitos de APLV, as seguintes medidas diagnósticas podem ser adotadas:

• Dieta de eliminação. A exclusão das proteínas do leite de vaca da dieta resulta no desaparecimento total ou parcial dos sintomas; para fins de diagnóstico, a duração da dieta é de 2 a 4 semanas.
• Dieta de eliminação para a mãe que está amamentando. A exclusão das proteínas do leite de vaca da dieta da mãe resulta no desaparecimento total ou parcial dos sintomas; para fins de diagnóstico, a duração da dieta é de 2 a 4 semanas.
• IgE sérica total. Não é específico, mas pode ser utilizado em lactentes com dermatite atópica grave.
• IgE específica para proteínas do leite de vaca. A elevação de IgE específica reflete sensibilização às proteínas do leite de vaca, mas não confirma alergia e pode estar elevada em pacientes saudáveis.
• Testes cutâneos de puntura (Prick Tests) ou de contato (Patch Tests). Testes positivos refletem sensibilização às proteínas do leite de vaca, mas não confirmam alergia e podem ser positivos em pacientes saudáveis.

O padrão ouro para o diagnóstico de APLV é o desafio alimentar oral realizado sob supervisão médica. No entanto, ele é raramente utilizado, pois não é recomendado quando o histórico clínico é típico, devido aos perigos e riscos para o paciente.

Assim, os procedimentos diagnósticos disponíveis para o pediatra não podem confirmar ou excluir completamente APLV. O diagnóstico é mais frequentemente estabelecido clinicamente após uma dieta de eliminação.

Diagnóstico diferencial

Nas alergias mediadas por IgE, o diagnóstico diferencial é realizado com alergias a outras proteínas, pois as características gerais das reações do tipo imediato são praticamente as mesmas.

Como regra, o diagnóstico diferencial é relevante em reações não mediadas por IgE em lactentes. As principais doenças ou condições que requerem diagnóstico diferencial com APLV são as seguintes:

• Dermatite atópica isolada (sem associação com proteínas do leite de vaca);
• Outras doenças de pele (dermatite de contato, dermatite das fraldas, etc.);
• Deficiência de lactase;
• Má absorção de carboidratos;
• Distúrbios gastrointestinais funcionais e cólicas infantis;
• Doença celíaca;
• DRGE (Doença do refluxo gastroesofágico);
• Reações tóxicas aos alimentos;
• Colite e enterite de etiologia viral e/ou bacteriana.

Deve-se prestar atenção especial ao diagnóstico diferencial entre APLV em lactentes e deficiência de lactase.

Diagnóstico diferencial de APLV e deficiência de lactase em lactentes

Observação importante! A APLV leva a deficiência de lactase secundária devido à inflamação alérgica e destruição das microvilosidades das células da mucosa intestinal, que produzem a enzima lactase. Portanto, pode-se afirmar que APLV é uma das causas da deficiência de lactase secundária.

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Tratamento da APLV

O princípio principal do tratamento da APLV é a exclusão da dieta de todos os produtos contendo proteína do leite de vaca, incluindo carne bovina.

Recomenda-se também que as mães de crianças que recebem leite materno e apresentam sintomas de APLV sigam uma dieta rigorosa, excluindo todos os produtos à base de leite de vaca e carne bovina.

Para crianças alimentadas com fórmula, a fórmula láctea é substituída por fórmulas especializadas onde a proteína do leite de vaca é parcialmente ou completamente quebrada durante a produção.

Qualquer proteína, incluindo a proteína do leite de vaca, é uma molécula complexa composta de aminoácidos ligados em cadeias chamadas peptídeos, que, por sua vez, se ligam para formar uma globulina proteica completa.

Dependendo da gravidade da APLV, são prescritos os seguintes:

• Fórmulas extensamente hidrolisadas (EHF). Proteína do leite de vaca hidrolisada (decomposta) a oligopéptidos. Esta fórmula é mais adequada, na maioria das vezes, para crianças com APLV não mediada por IgE de leve a moderada intensidade.
• Fórmulas de aminoácidos (AAF). Uma mistura de aminoácidos naturais e sintéticos. Esta fórmula é mais frequentemente adequada para crianças com APLV mediada por IgE.
• Fórmulas à base de proteína vegetal (soja, arroz). Não são usadas em crianças menores de 6 meses de idade. Devem ser prescritas com cuidado na ausência de sensibilidade à proteína de soja.

O tratamento de APLV não mediada por IgE começa com uma dieta de eliminação diagnóstica com duração de 2 a 4 semanas. Se os sintomas desaparecerem, a dieta de eliminação é continuada por pelo menos 6 meses, dependendo da gravidade da condição.

O tratamento de APLV mediada por IgE também é baseado em uma dieta de eliminação. No entanto, muitas vezes é continuado por um longo período (anos) com avaliações regulares da sensibilidade.

Prognóstico

O prognóstico do curso da doença depende da forma de APLV e da gravidade do curso. Com a terapia iniciada em tempo hábil, o prognóstico é predominantemente favorável.