Osteoporose: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento

A osteoporose é uma doença crônica que afeta o tecido ósseo, manifestando-se como uma interrupção complexa de sua estrutura e redução da densidade. Não é apenas a perda de massa óssea, mas principalmente uma alteração na organização interna dos ossos em nível microscópico: afinamento dos elementos trabeculares, destruição dos componentes de conexão e deterioração da qualidade geral do osso.

Como resultado, os ossos tornam-se significativamente mais frágeis e propensos a fraturas, até mesmo com ferimentos leves ou quedas. As fraturas causadas pela osteoporose representam um risco sério, muitas vezes exigindo recuperação prolongada, levando à incapacidade e, em alguns casos, a resultados fatais. As vértebras, o colo do fêmur e o rádio distal são os mais comumente afetados pela osteoporose.

Determinação da densidade mineral óssea

A determinação da saúde óssea e a detecção da osteoporose geralmente são realizadas através da densitometria, um método diagnóstico seguro e relativamente rápido. A densitometria óssea, também chamada absorciometria, permite a determinação da densidade mineral óssea (DMO), que é a quantidade de minerais em um volume específico de osso.

Existem vários tipos de densitometria:

• Absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA);
• Densitometria ultrassônica;
• Tomografia computorizada quantitativa (QCT).

A DXA é o método mais comum e preciso utilizado no diagnóstico da osteoporose.

De acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), o diagnóstico de osteoporose é estabelecido com base em dados de densitometria, especialmente quando o T-score é igual ou inferior a -2,5. O T-score é um indicador que compara a densidade mineral óssea (DMO) do paciente com a DMO de indivíduos saudáveis durante o pico de massa óssea (geralmente entre 25-35 anos de idade). Ele é expresso em desvios padrão (SD) com relação ao intervalo normal.

Assim, um T-score ≤ -2,5 indica que a densidade mineral óssea do paciente está 2,5 desvios padrão ou mais abaixo do valor normal de pico de massa óssea, sugerindo uma redução significativa da densidade e um aumento do risco de fraturas. Para obter resultados precisos de densitometria, é necessário considerar a idade do paciente, gênero e outros fatores que influenciam a massa óssea. Por exemplo, em indivíduos jovens com baixa massa óssea de pico inicial, mesmo um T-score ligeiramente negativo pode indicar um risco elevado de desenvolvimento de osteoporose no futuro.

Etiologia

A osteoporose surge de um desequilíbrio entre processos de reabsorção (destruição) do osso pelos osteoclastos e sua formação, proporcionada pelos osteoblastos. Em condições normais, esses processos estão equilibrados, mantendo uma renovação óssea constante. Na osteoporose, a destruição prevalece sobre a formação, levando à redução da densidade e aumento da fragilidade óssea.

Vários fatores aceleram a perda de massa óssea e agravam a condição. Entre aqueles não modificáveis estão as mudanças relacionadas com a idade e a diminuição dos níveis de estrogênio em mulheres após a menopausa. Com a idade, tanto em homens quanto em mulheres, a atividade dos osteoblastos diminui e a qualidade do osso recém-formado piora, o que retarda a formação óssea. Nas mulheres, a produção reduzida de estrogênio durante a menopausa, resultando em uma queda acentuada na concentração sanguínea, intensifica a destruição óssea pelos osteoclastos, já que os estrogênios normalmente inibem a atividade dessas células.

Causas secundárias e fatores de risco

As causas secundárias da osteoporose são fatores que podem ser corrigidos ou controlados. Entre elas estão:

• Comorbidades: várias doenças crônicas afetam negativamente a saúde óssea. Elas incluem o hipertireoidismo, que acelera a renovação óssea e leva à perda de osso; insuficiência renal crônica, causando perturbações no metabolismo do fósforo e deficiência de vitamina D; síndrome de Cushing, caracterizada pela produção excessiva de cortisol, que inibe a atividade dos osteoblastos e aumenta a reabsorção óssea.
• Farmacoterapia: o uso prolongado de certos medicamentos pode afetar negativamente o tecido ósseo. O fator de risco mais significativo é o uso prolongado de glicocorticoides em altas doses, pois eles inibem os osteoblastos, reduzem a absorção de cálcio e aumentam sua excreção urinária. Certos agentes antiepilépticos, antiarrítmicos e antineoplásicos também aumentam o risco.
• Hábitos nocivos: fumar e abuso de álcool têm um efeito destrutivo nos ossos. A nicotina prejudica o suprimento sanguíneo aos ossos, suprime a atividade dos osteoblastos e diminui a absorção de cálcio. O consumo excessivo de álcool interrompe o metabolismo do cálcio e da vitamina D, aumentando a probabilidade de quedas e fraturas. A insuficiência de atividade física, especialmente exercícios de força, também contribui para a perda de massa óssea, pois os ossos se fortalecem em resposta à carga mecânica.
• Deficiências nutricionais: a ingestão inadequada de cálcio e vitamina D dos alimentos ou má absorção leva a uma deficiência desses nutrientes críticos essenciais para a saúde óssea. A vitamina D desempenha um papel fundamental na absorção de cálcio e na regulação do seu nível no sangue.
• Predisposição genética: a hereditariedade desempenha um papel vital na determinação da densidade mineral óssea e do risco de osteoporose. Mutações em genes específicos podem aumentar a suscetibilidade a esta doença. Notadamente, mutações no gene LRP5 (codificando um receptor transmembrana que regula a atividade dos osteoblastos) e no gene COL1A1 (codificando a cadeia α1 do colágeno do tipo I, a principal proteína estrutural do osso).

Epidemiologia

A osteoporose constitui um desafio significativo para os sistemas de saúde em todo o mundo, impactando particularmente a população idosa. É uma doença sistêmica do esqueleto caracterizada pela redução da massa óssea e comprometimento da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade dos ossos e risco de fraturas, mesmo com ferimentos leves.

Aproximadamente 250 milhões de indivíduos em todo o mundo vivem com esta condição, com a prevalência aumentando com a idade. Anualmente, cerca de 8,9 milhões de casos de fraturas devido a traumas de baixa energia são registrados. Aproximadamente um terço das mulheres e um quinto dos homens com mais de 50 anos experimentam fraturas osteoporóticas, enfatizando o significado da doença para a saúde pública.

As mulheres são mais suscetíveis à osteoporose do que os homens devido à densidade óssea inicialmente menor, ao desenvolvimento mais lento da massa óssea de pico na juventude e à perda mais rápida de massa óssea durante a menopausa, quando níveis de estrogênio reduzidos afetam negativamente o tecido ósseo. O risco de osteoporose aumenta com a idade, especialmente após os 65 anos, quando os processos de resorção (destruição) óssea superam os processos de formação. A maior prevalência da doença é observada na América do Norte e na Europa, onde é relatado um nível maior de urbanização, estilos de vida sedentários e deficiência de vitamina D; enquanto que na África as taxas são mais baixas, possivelmente ligadas a um estilo de vida mais ativo e práticas alimentares tradicionais ricas em cálcio.

As fraturas de quadril e vertebrais causadas pela osteoporose frequentemente levam à incapacidade prolongada, redução da qualidade de vida e aumento da mortalidade entre os idosos. Fraturas do colo do fêmur, por exemplo, exigem tratamento cirúrgico complexo e reabilitação prolongada e estão associadas a um risco significativo de complicações, como pneumonia, tromboembolismo e úlceras de pressão. Infelizmente, as fraturas do colo do fêmur estão associadas a uma mortalidade de 20% a 24% dentro de um ano pós-lesão, tornando-as umas das fraturas mais perigosas na velhice. De acordo com previsões da Organização Mundial da Saúde, até 2050, o número de fraturas de quadril aumentará 310% entre os homens e 240% entre as mulheres.

Classificação da osteoporose

Para melhor compreender e organizar abordagens diagnósticas e de tratamento, a osteoporose é classificada em primária e secundária.

Osteoporose primária

A osteoporose primária desenvolve-se devido a alterações naturais relacionadas com a idade no corpo e predisposição genética, sem identificar nenhuma causa subjacente óbvia além dos fatores de idade. Ela é dividida em dois tipos principais:

Tipo I (osteoporose pós-menopausa): a forma mais comum, observada predominantemente em mulheres de 50 a 65 anos. Seu desenvolvimento está intimamente relacionado com a queda acentuada nos níveis de estrogênio após a menopausa. Os estrogênios desempenham um papel importante na manutenção da saúde óssea, suprimindo a reabsorção (destruição) do tecido ósseo e estimulando sua formação. A falta de estrogênio leva à perda acelerada de tecido ósseo trabecular, que compõe uma parte significativa das vértebras, costelas e extremidades dos ossos longos.

Como resultado desse tipo de osteoporose, ocorrem mais comumente fraturas do corpo vertebral (que podem causar dor nas costas, deformidade da coluna e mobilidade restrita) e fraturas metafisárias distais do rádio (a chamada fratura do “pulso”), resultantes de lesões leves como quedas de pequenas alturas. É importante notar que mulheres com menopausa precoce (antes dos 45 anos) ou após a remoção cirúrgica dos ovários têm um risco significativamente aumentado de desenvolver osteoporose pós-menopausa.

Tipo II (osteoporose senil): desenvolve-se em indivíduos com mais de 70 anos, afetando tanto homens quanto mulheres. Neste caso, a diminuição da densidade óssea está associada com a redução relacionada à idade na função dos osteoblastos, as células responsáveis pela formação de novo tecido ósseo. Com a idade, os osteoblastos tornam-se menos ativos, levando a processos de formação óssea mais lentos e, consequentemente, à perda de tecido ósseo cortical (denso, externo) e trabecular. A osteoporose senil é caracterizada por um risco aumentado de fraturas do colo do fêmur (especialmente arriscadas devido à alta probabilidade de incapacidade e taxa de mortalidade após a fratura) e dos ossos pélvicos. Nos homens, o desenvolvimento da osteoporose senil está frequentemente ligado à diminuição dos níveis de testosterona, que também desempenha um papel crucial na manutenção da saúde óssea.

Osteoporose secundária

Ao contrário da osteoporose primária, a osteoporose secundária tem uma causa clara, cuja eliminação pode levar a uma melhoria do tecido ósseo. As causas da osteoporose secundária incluem:

• Medicamentos: o uso prolongado de glicocorticoides pode reduzir significativamente a densidade óssea, suprimindo a atividade dos osteoblastos e aumentando a reabsorção. Certos anticoagulantes, agentes antiarrítmicos e alguns medicamentos antineoplásicos também aumentam o risco de desenvolvimento de osteoporose.
• Doenças endócrinas: hipotiroidismo (diminuição da função da glândula tireoide), hiperparatiroidismo (aumento da função das glândulas paratireoides), diabetes mellitus, doenças que afetam a produção de hormônios sexuais (ex.: hipogonadismo em homens). Todas estas podem levar a distúrbios no metabolismo do cálcio e fósforo, que afetam negativamente a saúde óssea.
• Doenças gastrointestinais: doenças que levam à má absorção de nutrientes, como a doença celíaca, doença de Crohn e colite ulcerativa, podem causar deficiências de cálcio e vitamina D, essenciais para a saúde óssea.
• Neoplasias malignas: certos tipos de cânceres e metástases ósseas podem resultar na destruição do tecido ósseo e no desenvolvimento de osteoporose. Uma distinção importante entre osteoporose secundária e primária é a ausência de correlação pronunciada de gênero e idade. Pode desenvolver-se em qualquer idade e em ambos os sexos, dependendo da causa subjacente.

Diagnóstico

O diagnóstico preciso da osteoporose e a seleção de um plano de tratamento ideal requerem uma abordagem abrangente, incluindo avaliação clínica, estudos instrumentais e testes laboratoriais.

1. Medição da densidade óssea

A absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) é considerada o padrão ouro para avaliar a densidade mineral óssea (DMO). Este método permite a determinação precisa da DMO nas vértebras lombares (L1-L4) e no colo do fêmur, que são as partes mais vulneráveis do esqueleto propensas a fraturas.

Os dados obtidos são comparados com valores normais característicos para um determinado grupo etário e gênero. Dois critérios são usados para avaliar o grau de redução da massa óssea: o T-score e o Z-score.

T-score: reflete o desvio da DMO do paciente em relação ao valor médio para adultos saudáveis que atingiram o pico de massa óssea (geralmente dos 20 aos 30 anos de idade).

Um valor de T-score ≤ -2,5 indica osteoporose, o que é evidência de significativa perda de massa óssea e um risco aumentado de fraturas. Um T-score que varia de -2,5 a -1,0 corresponde à osteopenia, uma condição com densidade óssea reduzida que não atende aos critérios para osteoporose. A osteopenia é um fator predisponente para o desenvolvimento de osteoporose e requer modificações no estilo de vida e, em alguns casos, tratamento farmacológico.

Z-score: mostra o desvio da DMO do paciente em comparação com o valor médio para pessoas da mesma idade e gênero. Este critério é mais frequentemente usado para avaliar a massa óssea em crianças, adolescentes e jovens adultos.

2. Testes laboratoriais

Realizados para excluir osteoporose secundária e doenças associadas.

Os seguintes testes são realizados para identificar possíveis causas de osteoporose e avaliar o estado geral de saúde do paciente:

• Determinação dos níveis de cálcio (total e ionizado), fosfatos, vitamina D 25 hidroxi (para avaliar as reservas de vitamina D no corpo), hormônio paratireoideo (PTH), hormônio estimulador da tireoide (TSH) – para excluir distúrbios no metabolismo do cálcio e fósforo, bem como doenças da glândula tireoide e das paratireoides.
• Determinação dos marcadores de remodelação óssea: CTX (Beta-Cross Laps) – telopeptídeo N-terminal do colágeno I (marcador de reabsorção óssea) e P1NP (propeptídeo amino-terminal do colágeno tipo I) – marcador de formação óssea. Níveis elevados desses marcadores indicam destruição aumentada do tecido ósseo.
• Bioquímica sanguínea, incluindo a avaliação da função hepática (ALT, AST, bilirrubina) e renal (creatinina, ureia) para avaliar o estado geral do corpo e excluir o impacto de doenças associadas na condição do tecido ósseo.
• Em certos casos, a determinação dos níveis de hormônios sexuais, como testosterona nos homens e estrogênios nas mulheres, é necessária para avaliar o impacto do desequilíbrio hormonal no tecido ósseo.

3. Métodos de imagem

• Raio-X da coluna em duas projeções (anterior e lateral): para detectar fraturas já existentes do corpo vertebral e avaliar o grau de deformação da coluna.
• Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da coluna: para detectar fraturas ocultas (invisíveis no raio-X), fraturas por compressão e outras alterações patológicas no tecido ósseo.
• Raio-X das regiões dos membros (ex.: colo do fêmur): para avaliar a estrutura do tecido ósseo e identificar sinais de osteoporose.

4. Avaliação do risco de fratura

A ferramenta online FRAX®, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é usada para avaliar a probabilidade de fraturas ao longo de dez anos. Esta ferramenta permite calcular o risco de fraturas do colo do fêmur e de quaisquer outras fraturas com base nos dados da DMO, idade, gênero, índice de massa corporal (IMC) e outros fatores de risco clínico (ex.: comorbidades, tabagismo, consumo de álcool, histórico familiar de osteoporose).

Os resultados da avaliação de risco ajudam o médico a determinar a necessidade de prescrever terapia farmacológica para prevenir fraturas.

Apresentação clínica

A osteoporose é frequentemente chamada de “doença silenciosa” porque a redução da densidade óssea geralmente ocorre de forma despercebida e sem sinais óbvios nas fases iniciais. Isso se deve à perda gradual de massa e força óssea, que não causa desconforto imediato.

Os sinais iniciais da doença na prática clínica costumam se manifestar como fraturas devido a traumas de baixa energia que ocorrem com lesões menores, ou até mesmo espontaneamente. Essas fraturas servem como um sinal de redução significativa da densidade óssea e um aumento do risco de fraturas recorrentes.

1. Fraturas do corpo vertebral ocorrem frequentemente com estresse mínimo, como ao se inclinar, levantar ou até ao tossir. O principal sintoma é a dor aguda e intensa nas costas, que pode irradiar para a perna ou abdômen. Com o tempo, à medida que a doença progride, pode haver uma redução na altura (mais de 4 cm em comparação com o valor inicial), relacionada com a compressão do corpo vertebral. Uma característica típica é a curvatura da coluna resultante de múltiplas fraturas e deformação da coluna vertebral, assemelhando-se a uma “corcunda de viúva”, deformação cifótica da região torácica.

2. Fraturas do colo do fêmur são as complicações mais graves da osteoporose, levando a uma incapacidade significativa. Uma fratura do colo do fêmur pode ocorrer mesmo com um impacto externo mínimo, como uma queda de pequena altura (de uma cadeira ou cama) ou até sem causa aparente. O principal sintoma é a perda da capacidade de mover a perna normalmente devido à dor intensa e instabilidade da articulação do quadril.
3. Fraturas distais do rádio ocorrem com estresse mínimo no braço, muitas vezes ao estender ou tentar manter o equilíbrio. A lesão pode ocorrer durante movimentos simples, como abrir uma porta ou levantar um pequeno objeto.

Múltiplas fraturas vertebrais devido à osteoporose podem causar dor nas costas prolongada e debilitante, que limita significativamente a mobilidade e reduz a qualidade de vida. Mudanças na forma da coluna, especialmente o desenvolvimento de cifose, também são sinais típicos de múltiplas fraturas. A redução da altura, como em fraturas individuais de vértebras, está associada à compressão da coluna vertebral. Essa dor leva ao enfraquecimento dos músculos das costas e do abdômen, o que, por sua vez, aumenta a probabilidade de novas fraturas e agrava a deformação da coluna, criando um ciclo vicioso.

Métodos de tratamento da osteoporose

O tratamento da osteoporose visa reduzir o risco de fraturas aumentando a resistência óssea e minimizando fatores de risco modificáveis. A abordagem de tratamento deve ser abrangente e combinar métodos não farmacológicos e farmacológicos, adaptados às necessidades individuais do paciente e à gravidade da doença.

Tratamento modificador (não farmacológico)

1. Suplementos alimentares contendo cálcio e vitamina D: manter uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D é fundamental na prevenção e tratamento da osteoporose. A ingestão diária recomendada de cálcio é de 1000 a 1200 mg para a maioria dos adultos, e de vitamina D é de 800 a 1000 UI (unidades internacionais). É importante lembrar que o cálcio é melhor absorvido quando consumido em pequenas doses ao longo do dia. Fontes de cálcio: produtos lácteos, vegetais de folhas verdes (couve, espinafre), produtos enriquecidos. Fontes de vitamina D incluem peixes oleosos (salmão, atum, cavala), gemas de ovos, produtos enriquecidos, bem como exposição ao sol (embora a eficácia deste método dependa da localização geográfica, época do ano e pigmentação da pele).
2. Exercício terapêutico (ET): exercícios físicos regulares, especialmente os de resistência (ex.: levantamento de halteres, exercícios em máquinas, exercícios com o peso corporal), desempenham um papel importante no fortalecimento dos ossos e na melhoria da sua densidade (DMO). Os exercícios também melhoram o tônus muscular, a coordenação de movimentos e o equilíbrio, o que reduz o risco de quedas. É recomendada a combinação de exercícios de força (2 a 3 vezes por semana) e exercícios para equilíbrio e flexibilidade (diariamente).
3. Prevenção de quedas: as quedas são a principal causa de fraturas em pessoas com osteoporose. É necessário criar um ambiente doméstico seguro eliminando fatores de risco de queda: remover soleiras altas, tapetes no chão e superfícies escorregadias em banheiros e banheiras (usando tapetes antiderrapantes), e instalar corrimãos em banheiros.
4. Mudanças no estilo de vida: parar de fumar e reduzir o consumo de álcool afetam positivamente a saúde óssea. A nicotina interrompe a irrigação sanguínea dos ossos, suprime a atividade dos osteoblastos e reduz a absorção de cálcio. O consumo excessivo de álcool leva a distúrbios no metabolismo do cálcio e da vitamina D, além de aumentar o risco de quedas e fraturas.

Terapia farmacológica

1. Bisfosfonatos (ácido alendrônico, ácido zoledrônico, ácido risedrônico): medicamentos de primeira linha amplamente utilizados para o tratamento da osteoporose. Eles inibem a atividade dos osteoclastos, reduzindo assim a reabsorção óssea e aumentando sua densidade. Os bisfosfonatos reduzem o risco de fraturas na coluna e no colo do fêmur de 40 a 70%. São administrados por via oral ou intravenosa (ácido zoledrônico).
2. Denosumabe: um anticorpo monoclonal humano (IgG2) que inibe a formação, ativação e duração de vida dos osteoclastos. Reduz efetivamente o risco de fraturas, especialmente em pacientes para os quais os bisfosfonatos são contraindicados ou ineficazes. Administrado por via subcutânea a cada 6 meses.
3. Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERM) (raloxifeno): usados para mulheres na pós-menopausa. O raloxifeno imita a ação dos estrogênios sobre o tecido ósseo, aumentando a densidade óssea e reduzindo o risco de fraturas.
4. Análogos do hormônio paratireoideo (teriparatida): usados em casos graves de osteoporose quando outros tratamentos são ineficazes. A teriparatida estimula a formação de tecido ósseo aumentando a atividade dos osteoblastos. São administrados por via subcutânea diariamente. A duração da aplicação do medicamento não é superior a 2 anos devido ao risco de desenvolvimento de osteossarcoma.
5. Inibidor de esclerostina (Romosozumabe): promove a formação de tecido ósseo e também reduz sua reabsorção. O medicamento é administrado por via subcutânea uma vez por mês.
6. Terapia de reposição hormonal (TRH): é usada seletivamente, principalmente em mulheres com sintomas de menopausa (ondas de calor, secura vaginal) e alto risco de osteoporose. A TRH pode ter um efeito positivo na densidade óssea, mas está associada ao risco de desenvolver complicações tromboembólicas e câncer de mama.
7. Novos tratamentos: novos agentes para o tratamento da osteoporose estão sendo desenvolvidos e pesquisados, como anticorpos anabólicos ósseos (blosozumab, direcionado à esclerostina) e inibidores de catepsina K (odanacatib), que mostram resultados promissores em ensaios clínicos.

Terapia cirúrgica

Em caso de fraturas, pode ser necessária intervenção cirúrgica para restaurar a integridade óssea e garantir sua correta união. A escolha do implante ortopédico e do método de fixação é baseada em dados radiológicos e radiométricos, bem como no estado geral do paciente.

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Monitoramento e acompanhamento

É necessário realizar a avaliação da DMO (densitometria) a cada 1 a 2 anos para avaliar a eficácia do tratamento e ajustar a terapia, se necessário. É essencial manter o regime de tratamento farmacológico e não farmacológico, avaliar os efeitos colaterais da terapia e relatá-los prontamente ao médico. Deve-se também realizar a reavaliação do risco de fraturas considerando as mudanças na saúde do paciente e fatores de risco.