Tumores cerebrais: etiologia, classificação, sintomas, diagnóstico e tratamento

Os tumores cerebrais são um grupo heterogéneo de neoplasias que têm origem em várias células do sistema nervoso central (SNC) ou que surgem como consequência de metástases de outros órgãos (principalmente pulmões, glândulas mamárias, rins e melanoma). Dependendo da localização e do comportamento de crescimento, os tumores podem causar sintomas cerebrais generalizados e neurológicos focais devido à compressão, infiltração tecidual e aumento da pressão intracraniana (PIC).

Etiologia

A maioria dos tumores cerebrais ocorre esporadicamente (aleatoriamente).

Raramente são de origem genética (síndromes hereditárias): neurofibromatose, síndrome de Li-Fraumeni, etc.

O principal fator de risco comprovado é a radiação ionizante (altas doses de radiação).

Epidemiologia

A incidência anual de tumores primários do cérebro e do SNC é de aproximadamente 25 casos por 100.000 habitantes. Se considerarmos todos os tumores cerebrais (primários e metastáticos), a incidência é superior a 45 casos por 100.000 habitantes por ano.

Cerca de 30% dos tumores primários (ou seja, não metastáticos) são malignos, sendo os restantes benignos.

Em doentes com menos de 40 anos, os tumores primários são mais comuns, principalmente de baixo potencial de malignidade.

Entre os tumores primários mais comuns são os meningiomas (mais de 90% benignos) e os gliomas (mais de 80% malignos).

A partir dos 40 anos passam a ser predominantes os tumores metastáticos (mais de 50%) e o glioblastoma (o tumor cerebral mais maligno, que representa 50% de todos os gliomas).

Em crianças,os tumores do SNC são a principal causa de mortalidade por cancro.
Os gliomas (mais frequentemente astrocitoma pilocítico benigno com uma taxa de sobrevivência a 5 anos> supera 90%) são o grupo histológico mais comum, seguido pelos meduloblastomas (o tumor embrionário maligno mais comum do SNC em crianças, com uma taxa de sobrevivência a 5 anos de 60 a 80% em risco padrão), ependimomas, glioblastomas, craniofaringiomas, tumores de células germinativas, etc.

Anatomia

Em relação ao tentório cerebelar

Em relação ao tentório cerebelar (latim: tentorium cerebelli), os tumores dividem-se em supratentoriais e infratentoriais.

Tumores supratentoriais

Tumores supratentoriais(acima do tentório) localizam-se acima do tentório do cerebelo, nos hemisférios cerebrais, gânglios da base, quiasma óptico, ventrículos laterais e no terceiro ventrículo. Correspondem a cerca de 70-80 %dos tumores em adultos.

Exemplos:

• Glioblastoma;
• Astrocitoma;
• Oligodendroglioma;
• Adenoma hipofisário;
• Meningioma frontal ou parietal, etc.

Tumores infratentoriais

Os tumores infratentoriais (localizados abaixo do tentório do cerebelo) encontram-se na fossa craniana posterior: cerebelo, tronco cerebral, quarto ventrículo. Ocorrem principalmente em crianças (até 60-70% dos tumores em pediatria).

Exemplos:

• Astrocitoma pilocítico do cerebelo;
• Meduloblastoma;
• Ependimoma do quarto ventrículo;
• Schwannoma vestibular (neuroma acústico);
• Meningioma do ângulo pontocerebelar;
• Hemangioblastoma, etc.

Em relação ao parênquima cerebral

Em relação ao parênquima cerebral (estrutura axial/central do SNC), os tumores podem ser divididos em extra-axiais e intra-axiais (do latim axis – eixo).

Estes termos não refletem apenas a localização, mas também a biologia do crescimento, o comportamento clínico e as táticas de tratamento dos tumores. Os tumores extra-axiais são mais frequentemente benignos, enquanto os tumores intra-axiais são geralmente infiltrativos e malignos.

Tumores extra-axiais

Os tumores extra-axiais surgem fora do parênquima cerebral, mas dentro do crânio. Frequentemente comprimem, mas não infiltram o cérebro.

Exemplos:

• Tumores das meninges (meningioma);
• Tumores dos nervos cranianos (schwannoma);
• Tumores dos ossos da base do crânio (cordoma), etc.

Tumores intra-axiais

Os tumores intra-axiais desenvolvem-se no interior da substância cerebral a partir do tecido cerebral, mais frequentemente a partir de células gliais (astrócitos, oligodendrócitos, células ependimárias). Exemplos:

• Glioblastoma;
• Astrocitoma;
• Ependimoma, etc.

Classificação dos tumores cerebrais

A classificação atual da OMS de 2021 (OMS CNS 2021) dá ênfase às características genéticas moleculares e não apenas a histologia pura.

A classificação baseia-se num princípio de três níveis:

1. Histologia: morfologia celular e arquitetura tumoral.
2. Imunohistoquímica: expressão de proteínas (GFAP, p53, ATRX, Ki-67, etc.).
3. Marcadores moleculares: IDH1/2, 1p/19q, TP53, ATRX, H3, BRAF, CDKN2A/B, EGFR, TERT, etc.

Por exemplo, em tumores gliais, para esclarecer o diagnóstico, determinar o prognóstico e a resposta à terapia, são examinados:

• Mutações do gene IDH1/2 (mutação IDH = prognóstico mais favorável);
• Co-deleção 1p/19q (presente = prognóstico mais favorável);
• ATRX (significado diagnóstico e prognóstico);
• TP53 (mutado = prognóstico mais desfavorável);
• MGMT (se metilado = boa resposta ao Temozolomida);
• Expressão de VEGF (elevada = é aconselhável adicionar Bevacizumab) e outros.

A transição para a classificação molecular permite avaliar os tumores com maior precisão, prever a evolução clínica da doença e personalizar o tratamento (escolha da quimioterapia, previsão da resposta à terapia, determinação da conveniência da cirurgia ou da radioterapia).

Manifestações clínicas dos tumores cerebrais

Sintomas cerebrais gerais:

• Dores de cabeça: em 50 -70% dos pacientes. Frequentemente a dor é bilateral, surda, agravada pela tosse, inclinação da cabeça, surge à noite ou de manhã.
• Convulsões: 50-80% em tumores primários, especialmente em tumores de crescimento lento (gliomas de baixo grau) e metástases. Frequentemente focais.
• Comprometimento cognitivo: apatia, perda de memória, distúrbios de humor.
• Aumento da pressão intracraniana, tríade: cefaleias, náuseas, edema do disco óptico (edema papilar).

Sintomas neurológicos focais:

• Fraqueza na face/extremidades: mais frequente em lesões do córtex motor, possivelmente reversível com glicocorticóides.
• Distúrbios sensoriais: o défice sensorial não corresponde a dermátomos.
• Afasia (dificuldade em reproduzir ou compreender a fala): com lesão do hemisfério dominante, sobretudo nas áreas de Broca e Wernicke.
• Distúrbios visuais: hemianopsia em caso de lesão do trato óptico, diplopia, diminuição da acuidade visual.
• Alterações de personalidade: mais frequentes quando localizados no lobo frontal.

Em crianças, os sintomas dependem da idade, da localização e da biologia do tumor. As manifestações são frequentemente inespecíficas, o que dificulta o diagnóstico precoce.

Indicações para neuroimagem (RM/TC) em crianças com suspeita de tumor do SNC:

• Dores de cabeça persistentes mais de >4 semanas, especialmente com vómitos matinais, distúrbios de consciência, em crianças com menos de< 4 anos;
• Sintomas neurológicos novos ou progressivos (convulsões, fraqueza, problemas de coordenação, deficiência visual);
• Estrabismo, diminuição da acuidade visual, edema papilar;
• Regressão das capacidades motoras, perturbação da marcha;
• Macrocefalia (aumento do tamanho da cabeça), especialmente quando associada a outros sintomas.

Diagnóstico de tumores cerebrais

O diagnóstico de tumores cerebrais baseia-se na utilização abrangente de métodos modernos de neuroimagem, verificação histológica e molecular, bem como em exames complementares em casos de etiologia pouco clara ou suspeita de evolução atípica.

Neurovisualização

• A ressonância magnética com contraste é o método de eleição para detetar e caracterizar tumores cerebrais; permite avaliar o tamanho, a localização, a extensão intracraniana, a vascularização, a presença de necrose e os limites da infiltração.
• TC da cabeça: em casos de emergência ou contraindicações para RM.

Sinais típicos:

• Glioblastoma: acumulação heterogénea de contraste, necrose central, edema, contornos irregulares.
• Gliomas mal diferenciados: hiperintensidade na imagem T2/FLAIR, sem realce do contraste, crescimento infiltrativo.
• Мetástases: arredondadas, bem delimitadas, frequentemente múltiplas, com edema perifocal.
• Мeningioma: associado às meninges (base do crânio/calota craniana/ foice cerebral/ tentório cerebelar), realce homogéneo com meio de contraste.
• Linfoma primário do SNC: realce homogéneo, restrições significativas da difusão (DWI), principalmente de localização periventricular.

Biópsia

É realizada estereotaxicamente ou cirurgicamente para verificar o diagnóstico e o perfil molecular (IDH, 1p/19q, MGMT, TP53, BRAF, H3K27, etc.).

É aconselhável suspender os glicocorticóides em caso de suspeita de linfoma (se clinicamente admissível) antes da biópsia, devido à redução temporária (regressão) do tumor durante a sua utilização.

Métodos de diagnóstico adicionais

• PET-CT, espectroscopia por RM, perfusão por ressonância magnética: em caso de etiologia incerta (diferenciação entre tumor e abscesso, desmielinização, etc.).
• Punção lombar: em caso de lesão das membranas, suspeita de meningite, encefalite, encefalopatia multifocal progressiva ou linfoma. Não utilizado em casos de hipertensão intracraniana grave.

Diagnóstico diferencial

Objetivos:

1. Distinguir o tumor de processos não tumorais (infecção, desmielinização, doenças vasculares).
2. Determinar a natureza primária ou metastática do tumor.
3. Especificar o histótipo, o subtipo molecular e a malignidade do tumor.
4. Excluir radionecrose e abscessos pós-tratamento.

Aneurisma

Dor de cabeça súbita, na TC/RM com contraste — massa vascular, na angiografia — artéria dilatada, hemorragia subaracnóidea.

Acidente vascular cerebral

Início súbito, déficit neurológico focal, área isquêmica visível na ressonância magnética DWI/ADC (restrição de difusão), mais frequentemente localizada em bacias vasculares.

Encefalite

Início subagudo, febre, confusão e convulsões — sem massa focal. Na ressonância magnética, as alterações são geralmente difusas, frequentemente nos lobos temporais (por exemplo, na encefalite herpética), sem efeito de massa.

Tumor cerebral primário

Início gradual, sintomas neurológicos focais, convulsões, dor de cabeça. A RM mostra geralmente uma formação infiltrativa ou sólida, edema, efeito de massa e realce heterogéneo pelo contraste.

Metástase

Frequentemente múltiplas, córtico-subcorticais (na fronteira entre a substância cinzenta e branca), com edema acentuado e realce anular significativo, antecedentes de cancro.

Linfoma do SNC

A ressonância magnética mostra realce homogéneo e localização nas estruturas profundas do cérebro, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Alta restrição de difusão (DWI+), possível regressão rápida após o uso de esteróides, por isso é importante evitá-los antes da biópsia.

Abscesso cerebral

Frequentemente febre, leucocitose e foco de infecção (otite média, sinusite, bacteremia). Na imagem de ressonância magnética, assemelha-se a um tumor, mas apresenta uma restrição nítida à difusão (DWI+). A espectroscopia por ressonância magnética revela aminoácidos/metabolitos específicos.

Necrose por radiação

Ocorre meses ou anos após a radioterapia e pode simular uma recidiva do tumor. Distinguida por perfusão por RM e PET (necrose significa hipoperfusão, hipometabolismo), pode diminuir com o uso de esteróides.

Esclerose múltipla

Idade jovem, lesões multifocais na substância branca, hiperintensas em FLAIR sem efeito de massa ou contraste; o curso clínico é recorrente, com remissões, frequentemente em jovens.

Trombose do seio cavernoso

Início agudo com dor de cabeça (frequentemente unilateral), inchaço das pálpebras, oftalmoplegia e diminuição da visão. A ressonância magnética/venografia por RM revela trombos nos seios venosos. Frequentemente, há infecção nas áreas facial, nasal e sinusal.

Cefaleia em salvas

Dor aguda ao redor do olho, lacrimejamento, rinorreia, com duração de minutos, recorrente em séries, não acompanhada de déficit neurológico. Sem alterações estruturais na ressonância magnética.

Hidrocefalia idiopática

Frequentemente, em idosos, uma tríade de sintomas (distúrbios da marcha, demência, incontinência urinária), podendo haver dor de cabeça e náuseas, na ressonância magnética dilatação ventricular sem massas focais.

Distúrbios metabólicos

Causa sintomas difusos em vez de focais (confusão, convulsões, tremores), sem massa focal na ressonância magnética. Exames gerais (glicose, sódio, enzimas hepáticas, creatinina, ureia, etc.) ajudam a identificar a causa.

Tratamento de tumores cerebrais

Glicocorticóides

• São utilizados em caso de sintomas de edema cerebral e aumento da pressão intracraniana (dexametasona 8–16 mg por dia → 4 mg de 6 em 6 horas).
• Deve-se evitar o uso prolongado: risco de complicações (infecções, diabetes mellitus, osteoporose) e diminuição de sobrevivência em pacientes com glioblastoma.
• Contraindicados antes da biópsia se houver suspeita de linfoma (devido à redução do tumor sob a ação da dexametasona).

Medicamentos antiepilépticos

• São prescritos apenas em caso de convulsões. Levetiracetam é utilizado como terapia inicial.
• A profilaxia pré-operatória é realizada conforme indicado.

Terapia cirúrgica

• Biópsia, ressecção (remoção parcial) ou remoção total são indicadas em tumores acessíveis que provocam sintomas e em casos de diagnóstico incerto, bem como em casos de descompensação aguda.
• Tecnologias modernas, como a tractografia por ressonância magnética pré-operatória, neuronavegação, ressonância magnética intraoperatória e ecografia cerebral, o microscópio e a navegação fluorescente aumentam significativamente a radicalidade e a segurança da operação.

Radioterapia e terapêutica medicamentosa antitumoral

• A radioterapia duplica a esperança de vida pós-operatória de pacientes com gliomas malignos.
• A radioterapia estereotáxica/radiocirurgia (SRS) quando aplicada em tumores limitados, de difícil acesso ou radiorresistentes, frequentemente leva a um controlo local sustentável (o crescimento do tumor é interrompido).
• A radioterapia e a terapia medicamentosa antineoplásica dependem do tipo de tumor:
  • Glioblastomas: cirurgia + radioterapia + temozolomida. A sobrevivência mediana é de 12 a 18 meses.
  • Linfomas do SNC: biópsia + quimioterapia de alta dose com metotrexato ± radioterapia.
  • Metástases: SRS ou cirurgia aberta (craniotomia) em focos isolados (às vezes em combinação com SRS neoadjuvante) + terapia direcionada e imunoterapia, às vezes. Para metástases múltiplas ou lesões inoperáveis: SRS ou irradiação de todo o cérebro.
  • Meningiomas: monitorização (em meningiomas pequenos e assintomáticos), cirurgia e/ou radioterapia (SRS).
  • Schwannomas e neurofibromas: observação, cirurgia ou SRS.

Todos os anos, surgem mais opções de terapia medicamentosa para tumores (benignos e malignos), mas a ressecção cirúrgica e a radioterapia continuam a ser os principais métodos de tratamento.

Particularidades do tratamento de tumores do SNC em crianças

• A remoção cirúrgica é o principal e primeiro método de tratamento (exceto para gliomas difusos do tronco cerebral e de alguns tumores da via ótica). As cirurgias de derivação do LCR são frequentemente realizadas para controlar a hipertensão intracraniana (com sinais de hidrocefalia).
• A radioterapia é utilizada tendo em conta a histologia e a idade (normalmente evitada em crianças com menos de 3 anos devido ao risco de perturbações neurocognitivas).
• A quimioterapia é utilizada em combinação com cirurgia e radioterapia, especialmente em crianças com mais de 3 anos com tumores embrionários (meduloblastoma), ependimomas e alguns gliomas. Em bebés e crianças pequenas, é realizada para atrasar ou substituir a radioterapia, a fim de reduzir a sua toxicidade.

As abordagens terapêuticas modernas para tumores do SNC baseiam-se na colaboração multidisciplinar, na estratificação molecular e na terapia personalizada.

A radioterapia e a terapia medicamentosa (incluindo terapia direcionada e métodos imuno-oncológicos) desenvolvem-se ativamente, o que dá esperança de melhores resultados no tratamento no futuro.

O diagnóstico atempado, a escolha correta da intervenção cirúrgica e da terapêutica pós-operatória, bem como a reabilitação abrangente dos doentes, têm uma importância fundamental.