Câncer de mama: causas, sintomas, classificação, diagnóstico, tratamento e prognóstico

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comumente diagnosticada e a segunda causa mais comum de morte por câncer em mulheres. Entre os homens, esse tumor é extremamente raro (0,5 a 1% do total de casos).

Segundo a OMS, em 2022, o câncer de mama foi diagnosticado em 2,3 milhões de mulheres em todo o mundo e causou 670 mil mortes.

Essa neoplasia maligna é relatada em todos os países do mundo, com incidência significativamente maior em países com alto Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) em comparação com países com baixo IDH (1:12 vs. 1:27), mas com menor taxa de mortalidade (1:71 vs. 1:48).

Modelos 3D de neoplasias malignas da mama:

Câncer de mama inflamatório

Sarcoma de mama

Doença de Paget do mamilo

Etiologia

Os fatores de risco para câncer de mama atualmente incluem:

• Sexo feminino;
• Idade: a doença é detectada com mais frequência em idades mais avançadas (período perimenopáusico e menopáusico);
• Histórico familiar e presença de mutações genéticas: ser portador de uma mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 é a mutação mais importante;
• Início precoce da menarca (antes dos 12 anos de idade);
• Primeiro parto após os 30 anos ou nuliparidade;
• Menopausa tardia (após os 55 anos);
• Obesidade;
• Abuso de álcool e tabaco;
• Histórico de exposição à radiação ionizante.

Patogênese

A patogênese do câncer de mama não é totalmente compreendida. Uma combinação de fatores de risco genéticos e ambientais, incluindo distúrbios hormonais, desempenha um papel na oncogênese.

Atualmente, está comprovada a alta probabilidade de desenvolvimento de câncer de mama em pacientes com mutações nos genes BRCA1, BRCA2 e PALB-2. Além disso, foi identificada a associação do câncer de mama com mutações nos genes STK11, CHEK2, CDH1 e PTEN. A maioria das mutações (até 90 a 95%) são esporádicas; apenas em 5 a 10% dos pacientes elas são hereditárias.

Distúrbios hormonais, como o desequilíbrio entre os níveis de progesterona e estrogênio, distúrbios da tireoide, obesidade e outras doenças endócrinas, levam à hiperplasia do epitélio glandular e, em combinação com outros fatores de risco, causam o desenvolvimento de patologias tumorais.

Classificação do câncer de mama

Por estrutura histológica

Dependendo da estrutura histológica, distinguem-se os seguintes tipos de tumores malignos da mama:

Tumores epiteliais

• Carcinoma invasivo não especificado;
• Carcinoma pleomórfico;
• Carcinoma lobular invasivo
• Carcinoma tubular;
• Carcinoma cribriforme;
• Carcinoma mucinoso;
• Carcinoma medular;
• Carcinoma micropapilar invasivo;
• Carcinoma metaplásico não especificado;
• Carcinoma de células escamosas;
• Carcinoma de células fusiformes;
• Carcinoma metaplásico misto;
• Carcinoma mioepitelial;
• Carcinoma papilífero invasivo;
• Carcinoma de células acinares;
• Carcinoma mucoso-epidermóide;
• Carcinoma polimórfico.

Tumores não invasivos

• Carcinoma ductal in situ;
• Carcinoma lobular clássico in situ;
• Carcinoma lobular pleomórfico in situ.

Tumores mesenquimais

• Lipossarcoma;
• Angiossarcoma;
• Rabdomiossarcoma;
• Osteossarcoma;
• Leiomiossarcoma.

Tumores fibroepiteliais

• Tumor filoide com malignização.

Tumores de mamilo

• Doença de Paget do mamilo.

Tumores mamários em homens:

• Carcinoma invasivo;
• Carcinoma in situ.

Além disso, o câncer de mama inflamatório é distinguido separadamente.

Por estado do receptor e atividade proliferativa

Dependendo da presença de receptores de estrogênio, progesterona e HER2/neu no tumor e da taxa de divisão celular, distinguem-se os seguintes subtipos de câncer de mama:

1. Luminal A. Este tipo inclui tumores que possuem receptores para estrogênio e progesterona ou apenas estrogênio, são negativos para HER2 e têm um índice de atividade proliferativa Ki-67 inferior a 20%.
2. Luminal B. Este tipo inclui tumores com índice Ki-67 superior a 20%, que retêm receptores de estrogênio e progesterona, e cujo status HER2 pode ser positivo ou negativo.
3. Positivo para HER2. Este tipo inclui tumores positivos para HER2 que não possuem receptores para estrogênio e progesterona.
4. Triplo-negativo. Negativo para estrogênio e progesterona, negativo para HER2.

Os subtipos luminal A e luminal B do câncer de mama se desenvolvem a partir das células epiteliais dos ductos e lóbulos e, clinicamente, tendem a ter um prognóstico mais favorável em comparação com outros subtipos.

O subtipo triplo-negativo caracteriza-se pelo curso mais agressivo e metástase precoce, mas é o mais sensível à quimioterapia. Isso significa que, se o tratamento for iniciado em tempo oportuno, ele contribui para uma boa resposta à terapia e remissão persistente em muitos pacientes.

Classificação TNM e estágios do câncer de mama

A classificação TNM é utilizada para avaliar o tumor primário (categoria T), o estado dos linfonodos regionais (categoria N), a presença de metástases distantes (categoria M) e definir os estágios da prevalência do processo tumoral com base nos critérios obtidos.

Existe uma classificação clínica (cTNM), em que as categorias são determinadas com base em achados clínicos, e uma classificação patológica (pTNM), em que as categorias são estabelecidas com base em achados histológicos.

Tumor primário (T)

• Tx — não foi possível avaliar o tumor primário;
• T0 — o tumor primário é indetectável;
• Tis (CDIS) — carcinoma ductal in situ;
• Tis (LCIS) — carcinoma lobular in situ;
• Tis (Paget) — Doença de Paget do mamilo in situ;
• T1 — tumor com até 2 cm de diâmetro:
  • T1mi — tumor com até 1 mm de diâmetro;
  • T1a — tumor com 1 a 5 mm de diâmetro;
  • T1b — tumor com 5 a 10 mm de diâmetro;
  • T1c — tumor com 10 a 20 mm de diâmetro.
• T2 — tumor com 2 a 5 cm de diâmetro;
• T3 — tumor com mais de 5 cm de diâmetro;
• T4 — tumor de qualquer tamanho com disseminação direta para a parede torácica e/ou pele (mas não isolado na derme):
  • T4a — disseminação para a parede torácica (mas não invasão isolada dos músculos peitorais);
  • T4b — edema cutâneo (incluindo o sintoma de casca de limão), nódulos satélites ipsilaterais e/ou ulceração;
  • T4c — presença de características típicas tanto de T4a quanto de T4b;
  • T4d — câncer de mama inflamatório.

Modelos 3D de câncer de mama lobular invasivo:

Câncer lobular invasivo T1

Câncer lobular invasivo T2

Câncer lobular invasivo T3

Câncer lobular invasivo T4

As categorias cT e pT são correspondentes entre si.

Linfonodos regionais (N)

Classificação clínica (cN):

• cNx — não foi possível avaliar os linfonodos regionais;
• cN0 — não foram determinadas metástases em linfonodos regionais;
• cN1 — metástases em linfonodos axilares ipsilaterais dos níveis I-II:
  • cN1mi — micrometástases (maiores que 0,2 mm, mas menores que 2,0 mm).
• cN2 — metástases em linfonodos axilares ipsilaterais de nível I–II fundidos entre si ou metástase isolada em um linfonodo intramamário do mesmo lado da lesão:
  • cN2a — metástases em linfonodos axilares ipsilaterais de nível I–II fundidos entre si;
  • cN2b — metástase isolada no linfonodo intramamário ipsilateral.
• сN3 – наличие метастазов в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах (лимфоузлы III уровня), или наличие интрамаммарных ипсилатеральных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах I-II уровня, или наличие метастазов в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах:
  • cN3a — presença de metástases em linfonodos subclávios ipsilaterais;
  • cN3b — presença de metástases em linfonodos intramamários e axilares ipsilaterais de nível I-II;
  • cN3c — presença de metástases em linfonodos supraclaviculares ipsilaterais.

Classificação Patológica (pN):

• pNx — não foi possível avaliar os linfonodos regionais;
• pN0 — não foram determinadas metástases em linfonodos regionais:
  • pN0(i+) — o exame morfológico revela apenas células tumorais isoladas (ITCs) — células tumorais individuais, ou agrupamentos delas, de no máximo 0,2 mm;
  • pN0(mol+) — metástases não foram detectadas por exame morfológico, ITCs foram detectadas por métodos não morfológicos (PCR).
• pN1 – micrometástases ou metástases em 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais e/ou metástases em linfonodos intramamários, conforme a biópsia do linfonodo sentinela, mas não detectáveis clinicamente:
  • pN1mi — micrometástases (maiores que 0,2 mm, mas menores que 2,0 mm);
  • pN1a — metástases em 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais (pelo menos um deles com mais de 2,0 mm de diâmetro);
  • pN1b — metástases (excluindo ITCs) para linfonodos sentinela intramamários;
  • pN1c — combinação dos critérios pN1a e pN1b.
• pN2 — metástases em 4 a 9 linfonodos axilares ou metástases clinicamente detectáveis em linfonodos intramamários na ausência de metástases em linfonodos axilares:
  • pN2a — metástases em 4 a 9 linfonodos axilares (pelo menos um dos quais é maior que 2,0 mm);
  • pN2b — metástases clinicamente detectáveis em linfonodos intramamários na ausência de metástases em linfonodos axilares.
• pN3 — metástases em 10 ou mais linfonodos axilares, ou metástases em linfonodos subclávios, ou metástases clinicamente detectáveis em linfonodos intramamários ipsilaterais na presença de metástases em linfonodos axilares dos níveis I–II, ou mais de 3 metástases em linfonodos axilares na presença de metástases em linfonodos intramamários sentinela (mas não clinicamente detectáveis), ou metástases em linfonodos supraclaviculares:
  • pN3a — metástase em 10 ou mais linfonodos axilares (pelo menos um dos quais com diâmetro superior a 2,0 mm), ou metástase para linfonodos subclávios;
  • pN3b — metástases clinicamente detectáveis em linfonodos intramamários ipsilaterais na presença de metástases em linfonodos axilares dos níveis I-II, ou mais de 3 metástases em linfonodos axilares na presença de metástases em linfonodos intramamários sentinela (mas não clinicamente detectáveis);
  • pN3c — metástase para linfonodos supraclaviculares.

Metástases distantes (categoria M)

• M0 — não foram detectadas metástases distantes;
• M1 — foram identificadas metástases distantes.

As categorias cM e rM são correspondentes entre si.

Estágios do câncer de mama

Apresentação clínica do câncer de mama

Sintomas e localização do câncer de mama

Nos estágios iniciais, quando o tamanho do tumor primário não ultrapassa 1 a 2 cm, a doença geralmente é assintomática e só é detectada mediante exames de triagem (ultrassom, mamografia).

A presença de uma massa palpável é o sintoma mais comum do câncer de mama. O tumor é caracterizado por um formato arredondado, consistência densa e geralmente é indolor à palpação. O tamanho da massa pode variar de alguns milímetros a dezenas de centímetros. O tamanho gigante do tumor é típico do tumor filoide maligno, dos sarcomas de mama e do câncer de mama localmente avançado. Tumores de tamanho pequeno são típicos do câncer de mama lobular e da doença de Paget.

Os tumores podem ser solitários ou múltiplos, localizados em uma mama ou afetando ambas.

Nos estágios iniciais, a neoplasia se desloca facilmente em relação aos tecidos circundantes; a pele que cobre a massa não sofre alterações. Quando o processo tumoral se espalha, ocorre o chamado sintoma “casca de limão”, caracterizado por alterações na pele (inchaço, espessamento, poros mais dilatados que fazem a aparência da pele lembrar a casca de um limão, daí seu nome) e nos tecidos subjacentes devido à linfostase causada pelo bloqueio das vias linfáticas pelas massas tumorais.

Os sintomas a seguir também são diagnosticados em casos de câncer de mama:

• Sinal de “aderência” — ao tentar puxar a pele sobre o tumor formando uma dobra, aparece uma depressão;
• Umbilicação — retração da pele sobre o tumor;
• Retração do mamilo, inchaço da aréola — sintoma de Krause;
• Inchaço e hiperemia da pele da mama;
• Deformidade mamária;
• A ulceração da pele acima do tumor é possível quando este invade a área afetada, com o desenvolvimento de sangramento de intensidade variável, bem como infecção da ferida com o desenvolvimento de complicações purulentas-sépticas.

Uma massa palpável de consistência densa na região axilar e supraclavicular indica disseminação do processo tumoral para os linfonodos regionais. As metástases nos gânglios linfáticos podem ser únicas ou múltiplas, podem estar localizadas separadamente ou formar conglomerados tumorais.

A apresentação clínica do câncer de mama é diversa e depende de muitos fatores, como o tipo morfológico do tumor, a localização do tumor, o estágio do tumor e as características fisiológicas do paciente.

Formas clínicas do câncer de mama

As seguintes variantes de câncer de mama são de grande importância clínica:

Câncer ductal não invasivo, ou carcinoma ductal in situ (CDIS)

É a variante mais comum de câncer de mama não invasivo. O CDIS se desenvolve a partir do epitélio da unidade ductolobular e pode se espalhar ao longo do sistema ductal até o mamilo, mas a membrana basal ou a camada de células mioepiteliais permanece intacta. O CDIS pode ser um precursor do carcinoma ductal invasivo, fazendo com que a sua detecção e tratamento tenham grande valor prognóstico.

O CDIS é geralmente assintomático, sendo detectado mediante mamografia de triagem (70 a 90% de todos os casos).

Os sintomas típicos do carcinoma ductal in situ incluem:

• Presença de secreção sanguinolenta, por vezes castanha, no mamilo;
• Massa tumoral palpável na região retroareolar (ocorre em 1 a 5% dos casos).

Câncer ductal invasivo

O câncer ductal invasivo representa de 50 a 75% de todos os cânceres de mama invasivos.

Clinicamente, manifesta-se pela presença de uma massa tumoral palpável na mama, de consistência densa e geralmente indolor. Quando o processo tumoral se espalha, os sintomas cutâneos descritos acima se juntam a eles.

Câncer lobular não invasivo

O câncer lobular não invasivo, ou carcinoma lobular in situ, é frequentemente multicêntrico e pode estar localizado em múltiplos focos em uma das mamas (até 70%) ou em ambas (em 20 a 60% dos pacientes).

Clinicamente, geralmente é assintomático, sendo detectado mediante mamografia de triagem.

Câncer lobular invasivo

O câncer lobular invasivo representa cerca de 10 a 15% de todos os cânceres de mama invasivos.

Devido ao pequeno tamanho do tumor, pode permanecer assintomático por um longo período. Os primeiros sintomas podem ser o aumento dos linfonodos axilares devido a lesões metastáticas. O câncer lobular invasivo é a causa mais comum de câncer de mama multicêntrico (uma ou ambas as mamas podem ser afetadas).

Doença de Paget do mamilo

A doença de Paget do mamilo é uma forma relativamente rara de câncer de mama em que a pele da aréola e do mamilo é afetada. Ela é geralmente combinada com carcinoma ductal in situ ou carcinoma ductal invasivo (em 80 a 90% dos casos), mas pode ocorrer isoladamente.

Os principais sintomas da doença de Paget são:

• Manifestações cutâneas:
  • Inchaço;
  • Hiperemia;
  • Condições esfoliativas;
  • Erosões cobertas por crostas.
• Achatamento e retração do mamilo;
• Coceira, ardência e dor na região do mamilo;
• Presença de tumor denso palpável na região retroareolar.

Câncer de mama inflamatório

O câncer de mama inflamatório é uma variante relativamente rara do câncer de mama, caracterizada por um curso rápido e agressivo, com envolvimento de toda a mama e metástase precoce.

Ao contrário de outras formas de câncer de mama, na variante inflamatória geralmente não há tumor palpável.

Os principais sintomas do câncer de mama inflamatório são:

• Inchaço e vermelhidão da pele da mama;
• Deformidade mamária;
• Retração do mamilo;
• Sintoma proeminente de casca de limão.

Essa variante de câncer de mama requer diagnóstico diferencial com lesões infecciosas da mama.

Sarcomas de mama

Os sarcomas de mama são tumores mesenquimais raros (cerca de 1%) da mama, caracterizados por um curso agressivo, crescimento tumoral rápido e metástase precoce, predominantemente hematogênica.

O desenvolvimento do sarcoma de mama deve-se tanto a anomalias genéticas do desenvolvimento (síndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatose tipo 1, polipose adenomatosa familiar) quanto ao impacto de fatores externos (contato prolongado com compostos de arsênico, cloreto de vinila, agentes alquilantes, consequências da radioterapia na região torácica no tratamento de outras neoplasias malignas).

O principal sintoma do sarcoma de mama é a presença de um tumor denso de crescimento rápido na mama, que pode atingir tamanho gigante com a formação de áreas de necrose tumoral, ulceração da pele, invasão dos tecidos circundantes com o desenvolvimento de síndrome dolorosa e sangramento erosivo (na ausência de tratamento cirúrgico oportuno).

Tumor filoide maligno

O tumor filoide maligno é um tumor fibroepitelial raro, caracterizado por crescimento rápido, curso agressivo e metástase precoce, principalmente hematogênica. Pode ser um tumor primário ou desenvolver-se a partir de um fibroadenoma filoide da mama.

O tumor filoide maligno, assim como os sarcomas da mama, requer tratamento cirúrgico agressivo (mastectomia) seguido de acompanhamento regular devido à baixa sensibilidade do tumor ao tratamento de quimiorradiação.

Diagnóstico de câncer de mama

Histórico e exame físico

Ao coletar o histórico médico, observe que identificar o câncer de mama em parentes consanguíneos de primeiro grau é crucial para reconhecer formas familiares da doença. O aconselhamento genético obrigatório é indicado para esses pacientes e seus familiares.

O exame inicial inclui o exame e a palpação da mama e das áreas de metástase regional (regiões axilar e supraclavicular).

O exame começa em pé:

• São avaliadas a simetria das mamas e a mobilidade ao levantar e abaixar os braços;
• São verificadas as alterações cutâneas: edema, hiperemia, retração da pele, ulceração;
• A retração do mamilo e a secreção mamilar são avaliadas.

Palpação:

• Com a paciente em pé e deitada de costas, começando pelos quadrantes superiores e seguindo no sentido horário, ambas as mamas são palpadas para avaliar a presença de secreção no mamilo ao pressioná-lo.
• Em seguida, palpam-se os gânglios linfáticos axilares e supraclaviculares.
  

Recomenda-se que todas as mulheres realizem o autoexame das mamas mensalmente, no mesmo dia do ciclo menstrual (idealmente na primeira fase do ciclo, entre o 7.º e o 10.º dia).

Mamografia

A mamografia é o principal método de diagnóstico do câncer de mama, especialmente para as formas não invasivas da doença. Sinais radiológicos:

• Para o câncer intraductal in situ, a característica radiológica típica é a presença de microcalcificações agrupadas. Ao realizar uma ductografia, os principais sinais são a deformação do ducto e o sintoma de “amputação” (interrupção abrupta do ducto devido à obstrução tumoral).
• O principal sinal radiológico do câncer de mama infiltrativo é a presença de uma massa de formato irregular, sem limites definidos, estrutura heterogênea, alta densidade (acima do tecido mamário), com presença de estrias e agrupamentos de microcalcificações no tumor e áreas adjacentes, além de edema cutâneo.

Ultrassom

O ultrassom, juntamente com a mamografia, está entre os principais métodos de diagnóstico por imagem de tumores mamários.

Os principais sinais ultrassonográficos de neoplasia maligna da mama são:

• Presença de uma massa hipoecoica com limites irregulares e indistintos;
• Estrutura heterogênea que pode gerar uma sombra acústica dorsal;
• A dimensão vertical é geralmente igual à dimensão horizontal;
• Presença de fluxo sanguíneo no exame Doppler.

Imagens por ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética (RM) é utilizada como método para esclarecer o diagnóstico.

A ressonância magnética é recomendada como método de triagem anual para pacientes com alto risco de desenvolver câncer de mama (portadoras de mutações genéticas, particularmente BRCA1 e BRCA2).

Além disso, a ressonância magnética permite a visualização de tumores intraductais da mama sem calcificações, o que é um desafio para a ultrassonografia e a mamografia.

Os sintomas patognomônicos do câncer de mama na ressonância magnética são:

• Limites indistintos do tumor;
• Bordas pontiagudas do tumor;
• Acumulação de contraste desigual.

Biópsia por aspiração com agulha fina

A biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF) é utilizada principalmente para verificar metástases em linfonodos regionais. A BAAF de tumores mamários é atualmente menos utilizada do que a biópsia por agulha grossa devido à necessidade de determinar o tipo morfológico do tumor antes do tratamento específico. Portanto, é raramente realizada.

Biópsia por agulha grossa

A biópsia por agulha grossa de um tumor mamário permite determinar o tipo morfológico do tumor, o que possibilita o planejamento individualizado de táticas de tratamento específicas com o maior efeito previsível.

A biópsia por agulha grossa com determinação do status dos receptores do tumor (presença de receptores de estrogênio e progesterona, HER2/neu e Ki-67) é realizada para decidir sobre a quimioterapia neoadjuvante e é obrigatória antes de iniciar o tratamento específico.

Princípios básicos do tratamento do câncer de mama

O tratamento do câncer de mama baseia-se na determinação do tipo morfológico do tumor, na sua sensibilidade a este ou aquele tipo de terapia e na prevalência do processo tumoral. Ele inclui cirurgia, quimioterapia, terapia hormonal, terapia direcionada e radioterapia.

Terapia cirúrgica

O tratamento cirúrgico é uma das principais etapas da terapia de neoplasias malignas da mama. Pode ser realizado na primeira etapa do tratamento especializado ou após ciclos de quimioterapia neoadjuvante.

O tratamento cirúrgico é indicado para todos os pacientes com tumor ressecável na ausência de metástases distantes. Pacientes com câncer de mama avançado podem ser submetidas à mastectomia paliativa (se houver risco de sangramento, por razões sanitárias).

Atualmente, o padrão ouro para o tratamento cirúrgico do câncer de mama é a ressecção curativa (lumpectomia) com biópsia do linfonodo sentinela na presença de metástases clinicamente indetectáveis ou com dissecção dos linfonodos axilares na presença de metástases clinicamente detectáveis.

Ao realizar cirurgia conservadora da mama, é obrigatório realizar o exame morfológico intraoperatório das margens de ressecção para verificar a presença de tumor. Em caso de margem positiva, indica-se nova dissecção até que seja obtida uma resposta negativa ou se realize uma mastectomia (quando for tecnicamente impossível obter uma margem negativa).

Em pacientes com lesões multicêntricas, é indicada a microcalcificações difusas na mama e câncer de mama inflamatório, a mastectomia com biópsia do linfonodo sentinela ou dissecção dos linfonodos axilares.

Na presença de portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes com diagnóstico de câncer de mama, é razoável considerar a realização de mastectomia bilateral devido ao alto risco de desenvolvimento de câncer na segunda mama.

As cirurgias reconstrutivas da mama podem ser realizadas simultaneamente à remoção do tumor ou posteriormente, após a conclusão do tratamento especializado. Atualmente, não há evidências de associação entre o risco de recorrência da doença e o momento da cirurgia reconstrutiva; portanto, a mamoplastia em um único estágio pode ser recomendada para melhorar a qualidade de vida das pacientes. A mamoplastia tardia pode ser recomendada quando implantes são necessários e a radioterapia está planejada para o período pós-operatório, pois isso aumenta o risco de contratura (fibro)capsular.

Tratamento de quimioterapia

A quimioterapia pode ser realizada tanto no pré-operatório (terapia neoadjuvante) quanto no pós-operatório (terapia adjuvante) para alcançar melhores resultados no tratamento.

Quimioterapia adjuvante

A administração de quimioterapia adjuvante (QTA) após tratamento cirúrgico curativo é determinada pelo tipo morfológico do tumor e pela extensão da disseminação tumoral.

Em tumores do tipo luminal A, além da terapia hormonal, a quimioterapia é prescrita em casos de disseminação tumoral extensa (pT>=3, pN>=2), baixo grau de diferenciação tumoral (G3), pacientes com menos de 35 anos de idade com invasão linfovascular acentuada e alto risco de recorrência tumoral. O regime padrão de QTA inclui 4 ciclos de AC (doxorrubicina + ciclofosfamida) e 6 ciclos de CMF (ciclofosfamida + metotrexato + fluorouracilo).

Em casos de câncer de mama do tipo luminal B e com status HER2 negativo, são indicadas a terapia hormonal e a quimioterapia adjuvante com antraciclinas (doxorrubicina) e taxanos (paclitaxel, docetaxel).

Em casos de câncer de mama do tipo luminal B e com status positivo para HER2, a quimioterapia adjuvante (antraciclinas, taxanos), bem como a terapia hormonal e a terapia anti-HER2/neu, também são indicadas.

Em casos de câncer de mama não luminal positivo para HER2, são indicados ciclos de quimioterapia com antraciclinas e taxanos, além da terapia anti-HER2/neu.

No câncer de mama triplo-negativo, também são indicados ciclos de quimioterapia com antraciclinas e taxanos. É possível utilizar preparações de platina em pacientes com mutação BRCA1.

Quimioterapia neoadjuvante

A quimioterapia neoadjuvante (QTNA) no processo tumoral primário ressecável permite melhorar o prognóstico, criando condições para a realização de cirurgias conservadoras da mama e, em alguns casos, alcançar a regressão patomorfológica completa do tumor. Ela permite tornar o tumor ressecável no processo primário irressecável, no caso de uma boa resposta tumoral ao tratamento.

Os ciclos de QTNA são realizados até que o processo se estabilize ou até que o tumor regrida completamente. Normalmente, são prescritos de 6 a 8 ciclos de tratamento, com avaliação da eficácia após cada 2 ciclos. Caso não haja efeito após os dois primeiros ciclos, é possível alterar o regime de QTNA ou realizar tratamento cirúrgico.

Em alguns casos, pacientes com câncer de mama luminal tipo A podem receber terapia hormonal como tratamento neoadjuvante por um período de 4 a 8 meses, com monitoramento constante da eficácia do tratamento.

Terapia hormonal

A terapia hormonal adjuvante é indicada para todos os pacientes com tumores hormônio-dependentes (luminal A, luminal B) e pode ser administrada imediatamente após o tratamento cirúrgico (na ausência de indicações para quimioterapia) ou após ciclos de quimioterapia adjuvante. A terapia hormonal pode ser combinada com radioterapia e a administração de medicamentos direcionados. A escolha dos medicamentos e a duração da terapia hormonal dependem da idade da paciente (pré-menopausa ou pós-menopausa) e da presença de comorbidades ou fatores de mau prognóstico.

Fatores de mau prognóstico incluem:

• Idade inferior a 35 anos;
• T3-4 e/ou envolvimento de 4 ou mais linfonodos axilares;
• Tumores de baixo grau de diferenciação (G3);
• Status HER2/neu positivo;
• Ki-67 elevado;
• Invasão linfovascular proeminente.

O medicamento de primeira linha para terapia hormonal é o tamoxifeno, que pode ser prescrito tanto no período pré-menopausa quanto no pós-menopausa. A duração mínima da administração é de 5 anos, ou de 10 anos na presença de pelo menos um fator de mau prognóstico (ou administração de tamoxifeno por 5 anos, seguida de uma mudança para inibidores da aromatase por 5 anos, desde que a função ovariana esteja bloqueada/falida).

O uso de tamoxifeno está associado a um risco aumentado de complicações tromboembólicas e hiperplasia endometrial, podendo chegar ao desenvolvimento de câncer endometrial. Pacientes em tratamento com tamoxifeno devem realizar ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliar a espessura e a estrutura do endométrio antes de iniciar a terapia e a cada três meses durante todo o tratamento.

Em pacientes na pré-menopausa com alto risco de recorrência tumoral, a ooforectomia bilateral ou a administração de análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) são indicadas com a administração de tamoxifeno.

Os inibidores da aromatase são contraindicados em casos de função ovariana preservada e podem ser administrados a pacientes na menopausa ou após bloqueio/falência da função ovariana. Esta última condição é alcançada através da realização de ooforectomia bilateral ou pela administração de GnRH sob controle dos níveis de FSH e estradiol durante todo o período da terapia hormonal. Os inibidores da aromatase podem ser iniciados 6 a 8 semanas após a primeira administração de GnRH, desde que os níveis de FSH e estradiol compatíveis com a menopausa sejam atingidos.

Tomar inibidores da aromatase aumenta o risco de osteoporose. Nesse sentido, para esses pacientes, é indicada a prescrição de vitamina D em uma dose de 800 a 2000 UI por dia e cálcio em uma dose de 1300 mg por dia, com monitoramento periódico da densidade mineral óssea (densitometria).

Recomenda-se que pacientes na menopausa recebam ácido zoledrônico 4 mg por via intravenosa duas vezes ao ano, durante 3 a 5 anos, para prevenir a osteoporose e reduzir o risco de progressão tumoral.

Radioterapia

A radioterapia é realizada em conjunto com cirurgias conservadoras da mama ou em caso de tumor primário com tamanho superior a 5 cm, independentemente da extensão da cirurgia realizada, bem como em caso de 4 ou mais metástases em linfonodos axilares.

A radioterapia em pacientes após ciclos de quimioterapia adjuvante deve ser iniciada dentro de 3 a 4 semanas após o término do tratamento, mas no máximo 6 meses após a cirurgia. Pacientes que não têm indicação para quimioterapia adjuvante devem iniciar a radioterapia nas primeiras 8 semanas após o tratamento cirúrgico.

Os regimes de radioterapia são determinados individualmente, com base no tipo morfológico do tumor, na extensão do processo e na presença de fatores prognósticos adversos.

Terapia direcionada

A terapia direcionada é indicada para pacientes positivos para HER2/neu. O trastuzumabe é prescrito na dose de 6 mg/kg uma vez a cada 3 semanas (primeira dose de 8 mg/kg) ou 2 mg/kg (primeira dose de 4 mg/kg) semanalmente durante 1 ano. O trastuzumabe pode ser administrado por via subcutânea na dose de 600 mg a cada 3 semanas, independentemente do peso do paciente.

Devido à cardiotoxicidade do medicamento, os pacientes que recebem terapia direcionada devem realizar ecocardiograma com monitoramento da função contrátil do coração a cada 3 meses.

Uma contraindicação à administração de trastuzumabe é a diminuição da contratilidade miocárdica (fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50%).

A administração de inibidores de CDK4/6 (amebaciclib, palbociclib, ribociclib) em combinação com terapia hormonal antiestrogênica pode ser recomendada para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo que tenha progredido após terapia endócrina ou pacientes com alto risco de progressão tumoral.

A administração de inibidores de PaRP adjuvantes (olaparibe) é aprovada na União Europeia como terapia adjuvante para pacientes com câncer de mama inicial negativo para HER2/neu de alto risco com presença de mutações nos genes BRCA. O olaparibe pode ser usado como monoterapia ou em combinação com terapia hormonal se esses pacientes já tiverem recebido quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante.

Tratamento de sarcomas de mama

O tratamento dos sarcomas de mama baseia-se principalmente no tratamento cirúrgico curativo. A cirurgia preferencial é a mastectomia, devido ao rápido crescimento e à natureza agressiva da doença. A metástase linfogênica não é típica, portanto, a dissecção de linfonodos em casos de metástases clinicamente indetectáveis não é razoável.

A radioterapia é ineficaz devido à radiorresistência dos tumores mesenquimais. Ela é realizada na área do foco tumoral primário para reduzir o risco de recorrência do tumor em caso de dúvida sobre a eficácia da cirurgia realizada.

O tratamento padrão de quimioterapia consiste na administração de esquemas contendo drogas antracíclicas em combinação com cisplatina. Os seguintes regimes de poliquimioterapia são possíveis: CYVADIK (ciclofosfânio + vincristina + doxorrubicina + dacarbazina), AP (doxorrubicina + cisplatina), PC (cisplatina + ciclofosfânio).

A terapia hormonal não é utilizada devido à ausência de receptores de estrogênio e progesterona no tumor.

Os princípios do tratamento do tumor filoide maligno são semelhantes aos dos sarcomas de mama.

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Prognóstico

O prognóstico de sobrevida no câncer de mama depende do tipo morfológico do tumor, da extensão da doença (estágio) no momento do diagnóstico e da presença de fatores prognósticos adversos.

Após a conclusão do tratamento especializado, os pacientes devem ser acompanhados e avaliados a cada 3 meses durante o primeiro ano, a cada 6 meses do segundo ao quinto ano e anualmente a partir de então, pelo resto da vida.

A taxa média de sobrevida livre de progressão em 5 anos é de 80 a 98% para o estágio I, 51 a 91% para o estágio II, 10 a 50% para o estágio III e menos de 10% para o estágio IV.