Hipertireoidismo (tireotoxicose): sintomas, causas, diagnóstico e métodos de tratamento

Hipertireoidismo é uma condição patológica causada pela hiperprodução de hormônios da tireoide (tiroxina e triiodotironina).

Dois termos são frequentemente usados na prática clínica e na literatura médica e devem ser diferenciados:

• Hipertireoidismo é um aumento na função glandular (a causa da condição).
• Tireotoxicose é uma síndrome clínica (complexo de sintomas) resultante do excesso de hormônios da tireoide no sangue e seus efeitos tóxicos nos tecidos do corpo.

Classificação e tipos da condição

Os endocrinologistas classificam a patologia pelo nível de ocorrência da doença (etiologia) e pela gravidade das manifestações clínicas.

Classificação por nível de ocorrência

1. Hipertireoidismo primário. Ocorre com muita frequência. As causas estão diretamente relacionadas com a glândula tireoide. As principais doenças são:
   • Doença de Graves (bócio tóxico difuso);
   • Bócio multinodular tóxico (doença de Plummer);
   • Adenoma tóxico da glândula tireoide;
   • Tireotoxicose induzida por medicamentos (uso de amiodarona, preparações de lítio e/ou interferon).
2. Hipertireoidismo secundário. É uma consequência da hiperprodução do hormônio estimulante da tireoide (TSH) pela glândula pituitária. Desenvolve-se em tumores hormonalmente ativos (adenomas produtores de TSH) ou quando a glândula pituitária resiste aos hormônios da tireoide.
3. Hipertireoidismo terciário. É causado por uma interrupção na síntese do hormônio liberador de tireotrofina no hipotálamo, o que estimula a secreção de TSH.

Classificação da tireotoxicose em termos de gravidade

A classificação clínica baseia-se em valores laboratoriais e na gravidade dos sintomas.

Graus de gravidade da tireotoxicose

Etiologia do hipertireoidismo primário

1. Doença de Graves (bócio tóxico difuso)

A doença de Graves é uma doença de origem autoimune que resulta na hiperfunção da glândula tireoide. É a causa mais frequente de hipertireoidismo. Segundo diversos autores, ela representa até 60-80% de todos os casos.

Ocorre de 7 a 8 vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens. A idade média dos pacientes é de 20 a 50 anos, mas também pode ocorrer em adolescentes e idosos.

Gatilhos:

• Gravidez e período de lactação;
• Estresse emocional;
• Doenças infecciosas;
• Excesso de iodo nos alimentos;
• Fumar;
• Uso de interferon alfa.

Patogênese:A imunoglobulina estimuladora da tireoide (TSI), também chamada de anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb), desempenha o papel principal. A TSI liga-se aos receptores de TSH na membrana dos tireócitos e potencializa a ação dos hormônios da tireoide. Isso leva tanto ao aumento da síntese desses hormônios (hipertireoidismo) quanto à hiperplasia glandular (crescimento excessivo).

2. Bócio tóxico multinodular (Doença de Plummer)

A doença de Plummer é a segunda causa mais comum de tireotoxicose. Geralmente se desenvolve em indivíduos com mais de 50 anos de idade, sendo mais frequente em mulheres.

A doença de Plummer se desenvolve a partir de um bócio multinodular não tóxico de longa duração, quando um ou mais nódulos adquirem autonomia funcional. Eles começam a produzir hormônios de forma descontrolada, suprimindo a função do tecido saudável e diminuindo os níveis de TSH.

3. Adenoma tóxico da tireoide

O adenoma tóxico é uma neoplasia benigna da tireoide (geralmente solitária) com autonomia funcional devido a mutações somáticas no gene que codifica o receptor do hormônio estimulador da tireoide (TSHR).

A produção excessiva de hormônio tireoidiano pelo tumor leva ao desenvolvimento de hipertireoidismo e suprime a função normal do tecido da tireoide.

A apresentação clínica consiste em sintomas típicos de tireotoxicose, bem como a um nódulo tireoidiano único que é palpável e, no caso de tumores grandes, visualmente identificável.

O diagnóstico da doença inclui a coleta da anamnese, o exame físico do paciente, exames laboratoriais (determinação dos níveis de TSH e T4 no soro) e métodos instrumentais de investigação. O diagnóstico por ultrassom e a cintilografia são usados para visualizar a formação. Este último aspecto permite avaliar de forma confiável a autonomia funcional do tumor, o que desempenha um papel decisivo na formulação de um diagnóstico.

O adenoma tóxico da tireoide é tratado por meio de remoção cirúrgica, seja por hemitiroidectomia ou por ressecção do lobo da tireoide onde o tumor está presente.

4. Tireotoxicose medicamentosa (induzida por medicamentos)

A tireotoxicose induzida por medicamentos ou drogas é uma patologia endócrina na qual a hiperprodução de hormônios da tireoide é causada pelo uso de certos medicamentos.

A prevalência do hipertireoidismo induzido por medicamentos não é conhecida com precisão. Segundo diferentes autores, varia de 1,4% a 64% com o uso de amiodarona, de 14,8% a 33% com o uso de alemtuzumab e chega a 1,7% com medicamentos à base de lítio.

O hipertireoidismo induzido por medicamentos pode se desenvolver em pacientes que tomam os seguintes medicamentos:

• Sobredosagem de tiroxina ou preparações de iodo;
• Amiodarona;
• Alemtuzumab;
• Inibidores da tirosina quinase;
• Interferons;
• Preparações de lítio;
• Prostaglandinas.

Os mecanismos para o desenvolvimento da tireotoxicose induzida por medicamentos podem variar de acordo com o medicamento, mas sua base são, geralmente, distúrbios autoimunes e danos tóxicos aos tireócitos.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de tireotoxicose induzida por medicamentos incluem:

• Patologia tireoidiana concomitante (por exemplo, tireoidite autoimune crônica) ao iniciar o uso de medicamentos que induzem o hipertireoidismo;
• Histórico de doenças da tireoide (por exemplo, tireoidite pós-parto);
• Histórico familiar agravado de doença da tireoide;
• Sexo feminino.

A apresentação clínica é idêntica à de outras formas de hipertireoidismo, mas o desenvolvimento dos sintomas está associado ao uso de certos medicamentos.

No diagnóstico da tireotoxicose induzida por medicamentos, os dados anamnésicos, ou seja, o fato de o paciente usar medicamentos que induzem o desenvolvimento de hipertireoidismo, desempenham um papel fundamental, assim como os métodos de pesquisa laboratoriais e instrumentais.

Os principais métodos de tratamento são:

1. Suspensão dos medicamentos que provocaram o desenvolvimento da tireotoxicose (se possível);
2. Terapia medicamentosa tireostática e sintomática (betabloqueadores);
3. O tratamento cirúrgico via tireoidectomia é indicado caso a terapia não cirúrgica não apresente resultados.

Apresentação clínica e sintomas

Independentemente da causa do aumento dos níveis hormonais, desenvolvem-se os sintomas gerais do complexo de tireotoxicose:

• Sistema cardiovascular: taquicardia (FC >90 batimentos/min), arritmias (frequente fibrilação atrial), aumento da pressão sistólica e diminuição da pressão diastólica (aumento da pressão de pulso).
• Sistema nervoso: labilidade emocional (ansiedade, excitabilidade excessiva, choro fácil), tremor fino dos dedos das mãos estendidas e distúrbios do sono.
• Metabolismo: perda de peso progressiva (enquanto o apetite é preservado ou até aumentado), fraqueza muscular e fadiga rápida.
• Termorregulação: aumento da transpiração, intolerância ao calor, pele constantemente úmida e quente e temperatura subfebril.
• Alterações locais: aumento difuso ou nodular da glândula tireoide (bócio).

Sintomas específicos da doença de Graves

Além dos sinais gerais de tireotoxicose, a presença de lesões extratireoidianas é uma característica:

1. Oftalmopatia de Graves/oftalmopatia tireoidea (OT), também conhecida como doença ocular da tireoide (DOT). Ocorre em 30% dos casos. Está associada à inflamação autoimune das fibras retrobulbares. Manifestações: lacrimejamento, fotofobia, sensação de areia nos olhos e edema periorbital. Se progredir, pode levar à exoftalmia, lagoftalmia e diplopia.
2. Mixedema pré-tibial (dermopatia da tireoide). Ocorre em 2 a 3% dos casos. Manifesta-se por inchaço e espessamento da pele da parte inferior da perna (semelhante à casca de laranja), localizado principalmente na superfície anterior.
3. Acropaquia da tireoide. Ocorre em aproximadamente 1% dos casos. As falanges distais dos dedos das mãos e dos pés engrossam, e ocorrem edema de tecidos moles e reações periosteais.

Outras formas de apresentação clínica

• Bócio tóxico multinodular: os sintomas aumentam gradualmente. Não há sintomas extratireoidianos (oftalmopatia, mixedema). A exoftalmia é rara. Nódulos individuais são detectados na palpação e a glândula apresenta aspecto nodular.
• Adenoma tóxico: a apresentação clínica consiste em sintomas típicos de tireotoxicose, bem como um nódulo tireoidiano único que é palpável e, para tumores grandes, visualmente identificável.

Diagnóstico de hipertireoidismo

O método de diagnóstico inclui:

1. Coletar informações históricas e realizar um exame. Avaliar queixas, tremores e sintomas oculares, além de palpar o pescoço. No caso da tireotoxicose induzida por medicamentos, o uso de fármacos que induzem o hipertireoidismo desempenha um papel fundamental.
2. Testes laboratoriais:
   • TSH: marcador primário. É baixo no hipertireoidismo primário.
   • T3 e T4: se o TSH estiver diminuído, são determinados os níveis das frações livres dos hormônios. Na tireotoxicose subclínica, os níveis são normais; na tireotoxicose manifesta, estão elevados.
   • Anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb): usados para diagnóstico diferencial. Na doença de Graves, o índice está elevado; em outras formas, geralmente está normal.
   • Química sanguínea: possível hipocolesterolemia, aumento das transaminases hepáticas, fosfatase alcalina e hipercalcemia.
   • Hemograma completo: possível anemia microcítica, trombocitopenia.
3. Ultrassonografia da tireoide. Este é o principal método de visualização. Ele permite avaliar o volume, a ecogenicidade e a presença de nódulos.
4. Cintilografia (com I-123 ou Tc-99m). Avalia a função e possibilita a detecção de nódulos “quentes” (na doença de Plummer e no adenoma tóxico) ou aprisionamento difuso (na doença de Graves). É um método crucial para confirmar a autonomia funcional do adenoma.
5. Tomografia computadorizada/ressonância magnética orbital. É um método esclarecedor em oftalmopatia.

Métodos de tratamento do hipertireoidismo

A escolha do método depende da causa, da gravidade da tireotoxicose e da patologia concomitante.

1. Terapia medicamentosa (tireostáticos)

A administração de tionamidas pode levar à remissão em 35% a 50% dos pacientes com doença de Graves.

• Medicamentos: tiamazol (metimazol, tirozol), propiltiouracila.
• Terapia inicial: administrada com doses máximas (30-40 mg/dia de tiamazol em 2-3 doses ou 300 mg/dia de propiltiouracila em 3-4 doses).
• Terapia de manutenção: após a normalização do T4 (geralmente após 4 a 6 semanas), a dose é gradualmente reduzida para a manutenção (2,5 a 10 mg/dia para tiamazol e 12,5 a 50 mg/dia para propiltiouracila).
• Duração: o tratamento tem duração de 12 a 24 meses.
• Efeitos colaterais: alergias, artralgias, hepatite tóxica e agranulocitose (diminuição crítica dos glóbulos brancos).

Tratamento sintomático: pacientes com FC de > 90 batimentos/min, bem como idosos, recebem betabloqueadores (até 100 mg/dia de atenolol, 5-10 mg/dia de bisoprolol e até 40 mg/dia de propranolol). Caso existam contraindicações (asma), podem ser utilizados bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil ou diltiazem). Em casos graves de tireotoxicose e insuficiência adrenal, são indicados glicocorticosteroides.

2. Radioiodoterapia (RIT)

O uso de iodo radioativo I-131 para destruir tireócitos.

• Indicações: ineficácia ou intolerância aos tireostáticos, recidiva da doença e contraindicações à cirurgia.
• Contraindicações: gravidez, lactação, oftalmopatia grave, grande volume da tireoide e presença de patologia nodal na glândula.
• Curso: os tireostáticos são suspensos 5 a 7 dias antes da administração do isótopo. A dose é calculada individualmente ou é fixa (10-25 mCi).
• Resultados: o hipotireoidismo se desenvolve após 6 a 12 meses (requer prescrição de L-tiroxina).

3. Tratamento cirúrgico (tireoidectomia).

Método radical: remoção da glândula tireoide.

Indicações para cirurgia:

• Volume da glândula > 35 a 40 ml com fenômenos de compressão.
• Curso grave de tireotoxicose e ausência de remissão após 2 anos de tratamento.
• Intolerância a medicamentos tireostáticos.
• Suspeita de câncer.
• Bócio tóxico multinodular e adenoma tóxico (método de escolha).

Preparação pré-operatória: obtenção obrigatória do eutireoidismo por meio de medicação para prevenir crise tireotóxica.

Pós-cirurgia: terapia de reposição hormonal vitalícia com levotiroxina sódica (1,5 a 1,6 mcg/kg de peso corporal por dia). Monitoramento do TSH a cada 6 a 8 semanas até o ajuste da dose.

Complicações cirúrgicas: sangramento, complicações sépticas, hipoparatireoidismo e paresia ou paralisia laríngea.

Tratamento da oftalmopatia endócrina

• Forma leve: terapia sintomática (hidratação, óculos), normalização dos hormônios.
• Forma grave: terapia de pulso com glicocorticosteroides (metilprednisolona iniciando com 500 mg/semana, prednisolona oral 100 mg/dia com redução). Caso se mostre ineficaz, o próximo método é o uso de anticorpos monoclonais (teprotumumabe, rituximabe) ou a descompressão cirúrgica da órbita.

Características do tratamento de formas individuais

• Tireotoxicose induzida por medicamentos: suspensão do medicamento causador, tireostáticos e terapia sintomática. Na ausência de efeito, tireoidectomia.
• Oftalmopatia endócrina: na forma leve, terapia sintomática. Em casos graves, terapia de pulso com glicocorticosteroides, anticorpos monoclonais (teprotumumabe) ou descompressão cirúrgica da órbita.

Complicações da tireotoxicose

Um quadro prolongado de tireotoxicose sem tratamento adequado leva a danos sistêmicos ao organismo. O excesso de hormônios da tireoide age como uma “toxina” para órgãos vitais.

As principais complicações incluem:

• Miocardiodistrofia tireotóxica, na qual o excesso de hormônios tem um efeito tóxico direto sobre o músculo cardíaco. Isso leva ao esgotamento das reservas de energia do miocárdio, ao aumento das cavidades cardíacas e à insuficiência cardíaca congestiva (edema, dispneia, intolerância ao esforço).
• Fibrilação atrial, é uma das complicações mais frequentes. É caracterizada por contração atrial caótica, o que aumenta significativamente o risco de trombose e acidente vascular cerebral isquêmico.
• Hepatite tóxica, que é o dano hepático causado por distúrbios metabólicos em meio ao excesso de hormônios. É caracterizada por icterícia da pele e da esclera, bem como por um aumento das enzimas hepáticas (ALT, AST).
• Osteoporose, na qual os hormônios da tireoide estimulam a destruição do tecido ósseo e a lixiviação de cálcio. Os ossos tornam-se frágeis e fraturas ocorrem mesmo com lesões leves (osteoporose secundária).
• Distúrbios reprodutivos, podendo levar as mulheres a desenvolver dismenorreia (falhas no ciclo menstrual), que pode evoluir para amenorreia e infertilidade. Os homens podem apresentar diminuição da libido, disfunção erétil e ginecomastia.

Tempestade tireoidiana

Uma complicação rara e potencialmente fatal, com uma taxa de mortalidade de até 60%.

Causas: a liberação abrupta de grandes quantidades de hormônios tireoidianos após tireoidectomia na ausência de preparo pré-operatório adequado (tireotoxicose descompensada); estresse físico e emocional excessivo; gravidez e lactação; doenças infecciosas graves.

Sintomas:

1. Febre de até 40 a 41°C.
2. Taquicardia > 150 batimentos/min, arritmia e insuficiência cardíaca aguda.
3. Agitação psicomotora, psicose progredindo para coma.
4. Vômitos, diarreia e icterícia.
5. Insuficiência adrenal.

Tratamento: infusão, terapia tireostática, administração de hormônios glicocorticoides e terapia sintomática. Caso a terapia medicamentosa seja ineficaz, são indicadas plasmaférese ou hemoperfusão.