Anomalias do desenvolvimento da tireoide: classificação, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento

As anomalias de desenvolvimento da tireoide representam um grupo heterogêneo de patologias congênitas da tireoide causadas por embriogênese anormal.

Modelos 3D de anomalias da tireoide:

Aplasia do lobo esquerdo da tireoide

Ectopia lingual da tireoide

Lobo acessório da tireoide

Embriologia

A tireoide começa a se desenvolver no feto entre a 3ª e a 4ª semana de gestação a partir da endoderme entre o primeiro e o segundo arcos branquiais na base da língua e se conecta à faringe através do ducto tireoglosso.

A partir da 5ª semana de gestação, o rudimento da tireoide começa a migrar ao longo do ducto tireoglosso — da raiz da língua ao longo da linha média caudalmente até sua posição final. Durante a migração, a tireoide permanece conectada à língua através do ducto tireoglosso, que desaparece completamente por volta da 8ª semana de gestação.

A tireoide se divide em dois lobos, direito e esquerdo, durante a 5ª semana de gestação. Além disso, também durante 5ª semana, a partir do quarto e quinto arcos branquiais são formados os corpos ultimobranquiais, que posteriormente se diferenciam em células C (células parafoliculares).

Os corpos ultimobranquiais se fundem à porção dorsolateral superior da tireoide em desenvolvimento, formando o tubérculo de Zuckerkandl. As células C então se espalham por toda a tireoide, mas na maioria das vezes, passam a se localizar quase que inteiramente nas regiões superolaterais da tireoide.

As células C desenvolvidas secretam a calcitonina, que reduz os níveis de cálcio no soro, supressando a função dos osteoclastos.

A diferenciação e maturação das células continuam da 7ª à 12ª semana de gestação, quando ocorre a maturidade funcional da tireoide e se inicia a síntese dos hormônios tireoidianos.

A embriogênese comprometida em qualquer uma das fases supracitadas leva ao desenvolvimento de anormalidades da tireoide.

Anatomia

A tireoide é um órgão do sistema endócrino do corpo humano localizado na superfície anterior do pescoço, anteriormente à traqueia, ao nível das vértebras cervicais C5-T1. Ela consiste em lobos direito e esquerdo, conectados por um istmo. Um processo fino, chamado de lobo piramidal, estende-se do istmo em direção ao osso hioide.

A tireoide está fixada à traqueia pelo ligamento lateral ou pelo ligamento de Berry. Na superfície posterior de cada lobo, existem expansões piramidais chamadas de tubérculos de Zuckerkandl — o local onde os corpos ultimobranquiais se fundem com o tecido da tireoide.

Juntamente com a faringe, o esôfago e a traqueia, a tireoide é separada dos tecidos circundantes pela fáscia pré-traqueal.

A tireoide recebe sangue das artérias tireóideas superiores direita e esquerda (ramos das artérias carótidas externas) e das artérias tireóideas inferiores direita e esquerda (ramos do tronco tireocervical). Cerca de 5% das pessoas também apresentam a artéria tireóidea ima, ímpar que pode se originar do tronco braquiocefálico, da artéria supraclavicular ou do arco aórtico.

A drenagem venosa é ocorre através dos plexos venosos para as veias tireoidianas superiores e médias direita e esquerda (que drenam para as veias jugulares internas) e para as veias tireoidianas inferiores direita e esquerda (que drenam para as veias braquiocefálicas).

A drenagem linfática ocorre nos linfonodos pré e paratraqueais, em seguida nos linfonodos jugulares e, posteriormente, no ducto linfático direito e no ducto linfático torácico.

Inervação:

• As fibras do sistema nervoso simpático se originam do gânglio cervical superior, formando os nervos tireoidianos superior e inferior;
• A inervação parassimpática é realizada por ramos dos nervos vagos direito e esquerdo (nervos laríngeo superior e recorrente).

Classificação das anomalias do desenvolvimento da tireoide

1. Disgenesia tireoidiana:

• Aplasia;
• Hipoplasia;
• Agenesia;
• Ectopia.

2. Anomalias do ducto tireoglosso:

• Cisto tireoglosso;
• Lobo acessório da tireoide.

Disgenesia tireoidiana

Manifestações clínicas da disgenesia tireoidiana

A disgenesia tireoidiana é a patologia congênita mais comum do sistema endócrino, com uma incidência que varia de 1:4.000 a 1:7.000 recém-nascidos. Segundo as estatísticas, até 85% dos casos de hipotireoidismo congênito são causados ​​pela disgenesia da tireoide.

Existem os seguintes fatores de risco de disgenesia:

1. Predisposição genética: até o momento, foi comprovada uma conexão entre a detecção de disgenesia e a presença de mutações nos genes TSHR, PAX8, FOXE1 e NKX2-1;
2. Infecções intrauterinas;
3. Radiação ionizante durante a gravidez;
4. Exposição a toxinas químicas e medicamentos durante a gravidez;
5. Deficiência de iodo na dieta durante a gravidez;
6. Doenças autoimunes da mãe durante a gravidez, acompanhadas de hipotireoidismo.

Há os seguintes tipos de disgenesia tireoidiana:

• Aplasia — ausência completa da tireoide ou ausência de um dos lobos (direito ou esquerdo); essa patologia também é chamada de hemiagenesia da tireoide.

A aplasia da tireoide é a causa do hipotireoidismo congênito.

O quadro clínico típico de hipotireoidismo em recém-nascidos é observado em apenas 10 a 15% dos casos, estando associado à transferência de tiroxina através da corrente sanguínea da mãe. Os sintomas clínicos se desenvolvem gradualmente ao longo de 6 semanas, mas, em casos graves, podem aparecer mais cedo.

Os primeiros sintomas de hipotireoidismo incluem:

• Letargia;
• Dificuldade para amamentar;
• Fontanelas anterior e posterior aumentadas;
• Hipotonia muscular;
• Hipotermia;
• Icterícia prolongada;
• Choro fraco ou rouco;
• Constipação.

Os sintomas tardios típicos incluem:

• Subdesenvolvimento dos ossos da face, nariz achatado (o que cria o efeito de cara amarrada);
• Rosto, lábios, pálpebras e língua inchados;
• Bradicardia;
• Hipotonia muscular: abdome proeminente com hérnia umbilical e separação dos músculos retos do abdome;
• Hiper-reflexia;
• Constipação frequente;
• Pele fria e seca com aspecto marmorizado;
• Cabelos secos e quebradiços, seborreia no couro cabeludo, testa e pálpebras;
• Problemas respiratórios causados ​​por inchaço da mucosa respiratória: estridor, dificuldade para respirar pelo nariz e cianose do triângulo nasolabial.

Em crianças, após os 5–6 meses de idade, os sintomas de atrasos do desenvolvimento psicomotor e mental tornam-se mais evidentes. Observa-se também o atraso no crescimento, levando à baixa estatura grave.

• Hipoplasia é uma diminuição do volume e do tamanho da glândula tireoide causada pelo subdesenvolvimento do tecido tireoidiano.

A hipoplasia da tireoide, assim como a aplasia, é uma causa de hipotireoidismo congênito. A gravidade dos sintomas de insuficiência tireoidiana depende do grau de subdesenvolvimento do tecido tireoidiano.

• Agenesia do istmo ítmico trata-se da ausência do istmo da tireoide; tipicamente, também está ausente o lobo piramidal.

Essa anomalia do desenvolvimento é geralmente assintomática e só pode ser detectada com ultrassom.

• Ectopia da tireoide trata-se de uma localização atípica do tecido tireoidiano. A ectopia lingual é a mais comum, mas em casos raros o tecido tireoidiano pode ser encontrado tanto em estruturas anatômicas próximas (traqueia, laringe, mediastino) quanto em distantes (intestinos, ovários).

Em 7 a 10% dos casos, é assintomática e pode ser detectada apenas com ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

A maioria dos casos de ectopia tireoidiana (até 70%) leva ao desenvolvimento de hipotireoidismo, cuja gravidade das manifestações clínicas é determinada pelo grau de maturação do tecido tireoidiano.

Cerca de 20% dos casos são acompanhados de hipertireoidismo. Os sintomas típicos da tireotoxicose são:

• Ganho de peso apesar da falta do apetite;
• Bradicardia;
• Fraqueza intensa e fadiga rápida;
• Sonolência;
• Rosto e extremidades inchados;
• Obstipação;
• Pele seca.

Além dos sintomas associados à produção deficiente de hormônios tireoidianos, pacientes com tireoides ectópicas têm queixas relacionadas à localização atípica do tecido tireoidiano.

Portanto, na ectopia lingual, os sintomas frequentes podem ser:

• Dor de garganta;
• Sensação de caroço na garganta;
• Tosse;
• Disfagia;
• Disfonia;
• Possibilidade de desenvolvimento da apneia do sono.

Em caso de lesões frequentes, podem surgir coplicações em forma de hemorragia recorrente, formação de abscessos e, em casos raros (até 1%), malignidade do tecido tireoideano ectópico.

Pacientes com tecido tireoidiano ectópico na traqueia, laringe ou mediastino podem se queixar de dificuldade para respirar, taquipneia e cianose da pele do triângulo nasolabial. Em casos raros, pode ocorrer uma obstrução das vias aéreas, levando à asfixia e à morte.

Diagnóstico de disgenesia tireoidiana

1. Anamnese, exame físico. Durante o exame inicial, são detectados os sintomas característicos de hipotireoidismo ou tireotoxicose; a laringoscopia na ectopia lingual permite a visualização do tecido tireoidiano sem o uso de ferramentas diagnósticas.
2. Métodos laboratoriais para diagnóstico. A determinação dos níveis de hormônios tireoidianos no sangue — hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tiroxina (T4 livre e T4) — permite avaliar a função tireoidiana e a gravidade do hipotireoidismo ou da tireotoxicose. Além disso, são avaliados os níveis da tireoglobulina (TG), da triiodotironina (T3 e T3 livre), dos anticorpos contra a tireoperoxidase (anti-TPO), dos anticorpos anti-receptor de TSH (TRAB) e dos anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb).
3. Métodos de imagem instrumentais:

• Ultrassonografia (US) — permite visualizar o tecido tireoidiano. O método é simples, seguro, pode ser usado em pacientes de qualquer idade e possui alta sensibilidade e especificidade. Sua eficácia é limitada no diagnóstico de ectopia de tireoide.
• A cintilografia (com os radioisótopos I123 e Tc99m) é um método altamente sensível e informativo para avaliar a localização e a atividade funcional do tecido tireoidiano. As contraindicações para o exame incluem a gravidez e a lactação, a intolerância individual ao radiofármaco, a insuficiência renal e hepática grave e a febre.
• Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).

Tratamento da disgenesia tireoidiana.

O tratamento da disgenesia tireoidiana inclui tanto métodos clínicos quanto os cirúrgicos.

A disgenesia tireoidiana assintomática (geralmente em pacientes com agenesia do istmo) não requer tratamento devido à ausência de desequilíbrios hormonais.

Tratamento medicamentoso

1. Terapia de reposição hormonal (TRH)

O principal tratamento indicado para a aplasia, a hipoplasia e a doença tireoidiana ectópica consiste na correção do hipotireoidismo congênito por meio da terapia de reposição hormonal (TRH) com a levotiroxina sódica. O diagnóstico e o tratamento do hipotireoidismo devem ser realizados o mais rapido possível, pois a insuficiência tireoidiana em bebês e crianças pequenas leva a comprometimentos irreversíveis no desenvolvimento mental e psicomotor.

A dose inicial de levotiroxina sódica é determinada com base na estimativa das necessidades de tiroxina do organismo, que variam de acordo com a idade.

• Em recém-nascidos — 10–15 mcg/kg de peso corporal;
• Em crianças — 2–2,5 mcg/kg de peso corporal;
• Em adultos — 1,5–1,6 mcg/kg de peso corporal.

A dose de tiroxina é ajustada de acordo com os níveis de hormônio tireoidiano no sangue até que se atinja o estado eutireoideo.

2. Tratamento do hipertireoidismo

Em casos de glândula tireoide ectópica com hipertireoidismo, é indicado um tratamento com medicamentos antitireoidianos. O tratamemto inclui as tionamidas (tiamazol, propiltiouracila) e os glicocorticoides. A dosagem dos medicamentos é determinada de forma individual com base na gravidade da tireotoxicose. Em pacientes com taquicardia, para diminuir a frequência cardíaca e reduzir o risco de arritmias, são indicados os betabloqueadores.

Para tratar a tireotoxicose, pode ser realizada a radioiodoterapia (RIT). A necessidade de realização de radioiodoterapia e a dose do radiofármaco são determinadas individualmente.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da ectopia da tireoide é indicado:

• Quando o tratamento conservador para tireotoxicose for ineficaz;
• Quando estiverem presentes os sintomas como disfagia, disfonia, dificuldade para respirar ou compressão de outros órgãos pelo tecido tireoidiano ectópico;
• Em caso de lesões teciduais frequentes com hemorragia recorrente ou formação de abscessos;
• Na presença de um tumor benigno em tecido ectópico e/ou se houver suspeita de um tumor maligno.

É realizada a remoção total da tireoide ectópica dentro do tecido saudável, seguida da terapia de reposição hormonal com levotiroxina sódica — nos casos em que a glândula ectópica é o único tecido tireoidiano ou na presença de uma tireoide normalmente localizada com função comprometida.

Anomalias do ducto tireoglosso

Manifestações clínicas das anomalias do ducto tireoglosso

Este grupo de anomalias do desenvolvimento da tireoide é causado por um defeito no fechamento do ducto tireoglosso durante o período embrionário.

São distinguidas as seguintes variantes:

• Cisto tireoglosso é um crescimento de células anormal não canceroso preenchido por líquido que é localizado na superfície anterior do pescoço e possui íntima relação com o corpo do osso hioide.

Quando estão muito pequenos, os cistos podem não causar sintomas clínicos. Uma queixa típica em pacientes com cistos maiores que 5 mm é a presença de uma massa flexível e arredondada na linha média do pescoço; essa massa é móvel ao engolir e, na maioria das vezes, é indolor.

Em 20 a 60% dos casos, o cisto pode infeccionar, o que se manifesta pelos sintomas a seguir:

• Aumento do tamanho do cisto;
• Dor no local da massa;
• Vermelhidão localizada da pele;
• Possível aumento de temperatura;
• Possível formação de fístula na pele na região anterior do pescoço.

Em casos raros (até 1 a 2%), a malignidade é possível.

• Lobo tireoidiano acessório trata-se da presença, ao lado da tireoide normalmente localizada, de uma área separada de tecido tireoidiano, que não conectada à glândula principal.

Na maioria dos casos, a presença de um lobo tireoidiano acessório (aberrante) é assintomática, sendo detectada com ultrassonografia de rotina.

Se o tamanho dos lobos acessórios é grande, podem surgir sintomas de compressão de órgãos adjacentes.

• Sensação de caroço na garganta;
• Disfagia;
• Rouquidão;
• Dificuldade para respirar.

A autonomia funcional do lobo aberrante pode causar o hipertireoidismo com sintomas clínicos típicos.

Diagnóstico de anomalias do ducto tireoglosso

Para diagnosticar anomalias do ducto tireoglosso e disgenesia da tireoide são utilizados os mesmos métodos laboratoriais e instrumentais.

Tratamento de anomalias do ducto tireoglosso

Os sistos tireoglossos são tratados cirurgicamente. A remoção isolada do cisto é atualmente considerada inadequada devido ao alto risco de recorrência (até 50%, segundo alguns autores).

A excisão de Sistrunk é considerada o padrão ouro para o tratamento cirúrgico de cisto tireoglossos. Este método envolve a remoção não apenas da cavidade cística, mas também a ressecção do corpo do osso hioide (ao qual o cisto está intimamente adjacente) e, se o ducto tireoglosso for preservado em toda a sua extensão, a excisão dos tecidos da base da língua. O risco de recorrência após a remoção pela técnica de Sistrunk é inferior a 10%.

Um lobo tireoidiano aberrante assintomático não requer tratamento. Caso surjam sintomas de compressão de órgãos adjacentes e/ou hipertireoidismo devido à autonomia funcional do lobo acessório (é determinada a hiperfixação do radiofármaco com base na cintilografia, com captação normal ou diminuída pelo tecido tireoidiano normal), é indicado o tratamento cirúrgico, incluindo a remoção do lobo aberrante.