![\"Valvola](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cardiology\/mitral-valve-stenosis\/1-mitral-valve-normal.webp\")
Eziologia della stenosi mitralica<\/h2>\n\n- La cardiopatia reumatica<\/strong> \u00e8 la causa principale della stenosi mitralica (circa nel 90% dei casi). Nei paesi con un alto livello di sviluppo della medicina, si osserva una riduzione dell\u2019incidenza delle stenosi reumatiche.<\/li>\n<\/ul>\n
![\"Stenosi](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cardiology\/mitral-valve-stenosis\/2-rheumatic-mitral-stenosis.webp\")
Stenosi reumatica della valvola mitrale \u2013 Modello 3D<\/a><\/figcaption><\/figure>\n\n- La stenosi degenerativa<\/strong> \u00e8 associata alla calcificazione dell\u2019anello mitralico. Rappresenta la seconda causa di stenosi in termini di incidenza. \u00c8 diffusa soprattutto tra i pazienti anziani.<\/li>\n<\/ul>\n
\n- La valvulopatia indotta da radiazioni<\/strong> si sviluppa dopo 10-20 anni dalla radioterapia mediastinica ed \u00e8 associata a fibrosi e ispessimento delle strutture valvolari.<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Le forme congenite<\/strong> di stenosi mitralica sono rare e si manifestano generalmente in et\u00e0 infantile. <\/li>\n<\/ul>\n
\n- Le malattie infiltrative e sistemiche<\/strong> (malattia di Fabry, mucopolisaccaridosi, cardiopatia carcinoide, fibrosi endomiocardica, lupus eritematoso sistemico ecc.) sono tra le cause molto rare.<\/li>\n<\/ul>\n
\u00c8 importante distinguere la stenosi vera dall\u2019ostruzione dell\u2019afflusso mitralico di origine non valvolare, che si osserva nel mixoma atriale sinistro, nella trombosi, nelle grandi vegetazioni infettive e nella degenerazione della bioprotesi mitralica.<\/p>\n
Patogenesi<\/h2>\nAlterazioni valvolari e anatomiche<\/h3>\n\n- Nella cardiopatia reumatica<\/strong>, un processo infiammatorio cronico di natura immunomediata provoca la fibrosi dei lembi valvolari, la fusione delle commissure e l\u2019ispessimento delle corde con conseguente accorciamento. Di conseguenza, si determina una stenosi centrale dell\u2019orifizio mitralico con estroflessione a cupola dei lembi valvolari. Nel tempo, il flusso turbolento favorisce l\u2019aumento della calcificazione e della rigidit\u00e0 valvolare, con conseguente aggravamento della stenosi.<\/li>\n<\/ul>\n
\n- In caso di calcificazione degenerativa dell\u2019anello mitralico<\/strong>, la fibrocalcinosi si estende dall\u2019anello alle basi dei lembi valvolari, limitandone la mobilit\u00e0 senza la tipica fusione delle commissure.<\/li>\n<\/ul>\n
![\"Stenosi](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cardiology\/mitral-valve-stenosis\/3-degenerative-mitral-valve-stenosis.webp\")
Stenosi mitralica degenerativa \u2013 Modello 3D<\/a><\/figcaption><\/figure>\nAlterazioni dell\u2019emodinamica<\/h3>\n\n- La stenosi dell\u2019orifizio mitralico provoca un aumento del gradiente diastolico tra l\u2019atrio sinistro e il ventricolo sinistro.<\/li>\n
- Il sovraccarico cronico provoca un aumento della pressione nell\u2019atrio sinistro. <\/strong>La riduzione della superficie della valvola limita il riempimento del ventricolo sinistro e riduce la gittata cardiaca.<\/li>\n
- Il sovraccarico di pressione prolungato provoca dilatazione, ipertrofia e fibrosi dell\u2019atrio sinistro, favorendo lo sviluppo della fibrillazione atriale e creando le condizioni per la formazione di trombi atriali.<\/li>\n
- L\u2019aumento della pressione nell\u2019atrio sinistro si trasmette alle vene e ai capillari polmonari, causando ipertensione postcapillare polmonare e rimodellamento dei vasi polmonari.<\/li>\n
- La progressione di questo processo provoca il sovraccarico del ventricolo destro, l\u2019insufficienza ventricolare destra e il rigurgito tricuspidale funzionale.<\/li>\n<\/ol>\n
Manifestazioni Cliniche<\/h2>\n\n- Fase asintomatica prolungata<\/strong>;<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Dispnea <\/strong>da sforzo e anche a riposo. Se la malattia progredisce, pu\u00f2 provocare ortopnea ed episodi di soffocamento notturno;<\/li>\n<\/ul>\n
\n- La riduzione della tolleranza allo sforzo e l\u2019aumento della faticabilit\u00e0<\/strong> sono correlate alla limitazione della gittata cardiaca e alla riduzione del riempimento diastolico del ventricolo sinistro;<\/li>\n
- La fibrillazione atriale<\/strong> pu\u00f2 essere il primo sintomo clinico della malattia. Spesso peggiora bruscamente l\u2019emodinamica a causa di tachicardia e della perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare;<\/li>\n<\/ul>\n
![\"Esempio](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cardiology\/mitral-valve-stenosis\/atrial-fibrillation-ecg-example.webp\")
Esempio di fibrillazione atriale all\u2019ECG<\/figcaption><\/figure>\n\n- L\u2019emottisi <\/strong> si osserva in seguito a ipertensione polmonare e rottura delle vene bronchiali;<\/li>\n
- Le embolie sistemiche<\/strong> si manifestano in presenza di un elevato rischio di formazione di trombi nell\u2019atrio sinistro;<\/li>\n
- I segni dell\u2019insufficienza ventricolare destra<\/strong> includono edemi degli arti inferiori, ascite, ecc.;<\/li>\n
- La voce rauca <\/strong>(sindrome di Ortner) \u00e8 causata dalla compressione del nervo ricorrente da parte di un atrio sinistro ipertrofico.<\/li>\n<\/ul>\n
Diagnosi della stenosi mitralica<\/h2>\n
Non esistono marcatori di laboratorio specifici. BNP o NT-proBNP vengono utilizzati per valutare il grado di insufficienza cardiaca.<\/p>\n
\n- L\u2019ecocardiogramma transtoracico (TTE)<\/strong> \u00e8 il metodo diagnostico principale per la stenosi mitralica.\n
\n- Valutazione morfologica: <\/strong>ispessimento e fusione parziale delle cuspidi; riduzione e fibrosi dell\u2019apparato cordale; mobilit\u00e0 limitata dei lembi; estroflessione a cupola del lembo anteriore nella diastole; dimensioni dell\u2019atrio sinistro; presenza di trombi atriali; condizione del cuore destro.<\/li>\n
- Classificazione in base all\u2019area dell\u2019orifizio efficace<\/strong> (\u2264 1 cm2<\/sup> \u2014 stenosi grave con elevato rischio, \u2264 1,5 cm2<\/sup> \u2014 stenosi grave, > 1,5 cm2<\/sup> \u2014 stenosi non significativa emodinamicamente). <\/li>\n
- Gradiente medio transmitralico<\/strong>: nella stenosi grave oltre 10\tmm Hg. p.<\/li>\n
- Valutazione Doppler<\/strong>: consente di misurare la velocit\u00e0 del flusso transmitralico, calcolare il gradiente del picco e il gradiente medio, valutare la pressione sistolica nell\u2019arteria polmonare analizzando il flusso di rigurgito tricuspidale e identificare il rigurgito mitralico corrispondente.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Ecocardiogramma da sforzo<\/strong> (carico fisico o Dobutamina): viene eseguito quando i sintomi manifestati non corrispondono ai dati dell\u2019ecocardiogramma a riposo. Durante l\u2019esame, si valuta l\u2019aumento del gradiente transmitralico e dell\u2019ipertensione polmonare.<\/li>\n
- Ecocardiografia transesofagea (ETE)<\/strong>\n
\n- Consente di valutare la morfologia dei lembi e delle commissure.<\/li>\n
- Viene eseguita prima della commissurotomia mitralica con palloncino per escludere la presenza del trombo nell\u2019atrio sinistro e nell\u2019orecchietta e per definire il grado di rigurgito mitralico dopo la procedura.<\/li>\n
- Il contrasto ecocardiografico spontaneo nell\u2019atrio sinistro \u00e8 un marcatore di una stasi ematica e di un rischio elevato di tromboembolia, ed \u00e8 spesso associato alla piccola area dell\u2019orifizio mitralico e al gradiente elevato.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Angio-TC<\/strong>: viene utilizzata per valutare l\u2019anatomia della gabbia toracica, lo stato dell\u2019aorta e dei vasi degli arti inferiori, nonch\u00e9 per definire l\u2019accesso chirurgico pi\u00f9 appropriato durante la pianificazione dell\u2019intervento sulla valvola mitrale.<\/li>\n
- Cateterizzazione invasiva<\/strong>: viene utilizzata raramente ed \u00e8 indicata solo nei casi in cui i dati non invasivi siano contraddittori.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n
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<\/div>\n
Trattamento<\/h2>\nTerapia medica<\/h3>\n
La terapia farmacologica non elimina l\u2019ostruzione, ma viene utilizzata per controllare i sintomi, stabilizzare l\u2019emodinamica, gestire le complicanze e preparare il paziente a un intervento chirurgico.<\/p>\n
\n- Diuretici<\/strong>\n
\n- Diuretici dell\u2019ansa (Furosemide): riducono la congestione polmonare e alleviano i sintomi della dispnea;<\/li>\n
- Sono efficaci per il trattamento dell\u2019ipertensione polmonare e l\u2019insufficienza ventricolare destra;<\/li>\n
- Una diuresi eccessiva pu\u00f2 ridurre la gittata cardiaca e accentuare la sensazione di affaticamento.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Controllo della frequenza cardiaca<\/strong>\n
\n- Beta-bloccanti<\/strong>: farmaci di prima linea. Aumentano la durata della diastole e riducono il gradiente transmitralico;<\/li>\n
- Bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici<\/strong> (Verapamil, Diltiazem): rappresentano un\u2019alternativa in caso di controindicazione ai beta-bloccanti;<\/li>\n
- Ivabradine <\/strong>: pu\u00f2 essere utilizzata nei pazienti in ritmo sinusale quando i beta-bloccanti non sono tollerati. Abbassa la FC senza provocare un effetto inotropo negativo.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
\n- La digossina<\/strong> pu\u00f2 essere somministrata ai pazienti affetti da fibrillazione atriale, FC non controllata o disfunzione sistolica concomitante.<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Fibrillazione atriale<\/strong>\n
\n- La perdita del contributo atriale e la tachicardia nella stenosi mitralica possono provocare rapidamente un edema polmonare;<\/li>\n
- L\u2019emodinamica instabile richiede una cardioversione elettrica.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Terapia anticoagulante<\/strong>\n
\n- \u00c8 indicata per i pazienti affetti da stenosi mitralica e fibrillazione atriale, nonch\u00e9 per i soggetti con trombi nell\u2019atrio sinistro e\/o nell\u2019orecchietta, o in caso di embolia indipendentemente dal ritmo;<\/li>\n
- In assenza di prove sufficienti a sostegno dell\u2019uso degli anticoagulanti orali, il farmaco di scelta rimane l\u2019antagonista della vitamina K (warfarin), con un valore target del rapporto internazionale normalizzato (INR) compreso tra 2,0 e 3,0.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
Trattamento endovascolare (valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino) <\/h3>\n
La valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino (PBMV) \u00e8 una tecnica di scelta per i pazienti affetti da stenosi mitralica reumatica, a condizione che l\u2019anatomia della valvola sia favorevole.<\/p>\n![\"Immagine](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cardiology\/mitral-valve-stenosis\/percutaneous-balloon-mitral-valvuloplasty-image.webp\")
Immagine schematica della valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino<\/figcaption><\/figure>\n\n- Indicazioni<\/strong>\n
\n- Stenosi mitralica grave sintomatica (pi\u00f9 spesso di eziologia reumatica);<\/li>\n
- Stenosi grave asintomatica in presenza di ipertensione polmonare (> 50 mm Hg) e fibrillazione atriale;<\/li>\n
- Assenza di indicazioni per la chirurgia aperta;<\/li>\n
- Condizioni anatomiche favorevoli: cuspidi mobili, calcinosi minima, lesione dell\u2019apparato subvalvolare limitata e profilo morfologico favorevole.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Controindicazioni<\/strong>\n
\n- Trombo nell\u2019atrio sinistro o nell\u2019auricola sinistra;<\/li>\n
- Rigurgito mitralico moderato e grave;<\/li>\n
- Calcinosi marcata;<\/li>\n
- Valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino precedente non riuscita.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Tecnica di esecuzione<\/strong>\n
\n- Il palloncino viene introdotto nell\u2019atrio sinistro attraverso il setto interatriale e viene gonfiato a livello dell\u2019orifizio mitralico, con conseguente rottura delle commissure fuse.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
Terapia chirurgica<\/h3>\n\n- Commissurotomia chirurgica e correzione con preservazione della valvola<\/strong>\n
\n- Sono indicate ai pazienti con anatomia sfavorevole per la valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino, trombo nell\u2019atrio sinistro o lesioni valvolari concomitanti;<\/li>\n
- L\u2019intervento chirurgico prevede la dissezione delle commissure, la correzione delle strutture subvalvolari e, se necessario, l\u2019annuloplastica.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Protesi mitralica<\/strong>\n
\n- \u00c8 indicata in caso di grave deformazione della valvola, marcata calcificazione, lesioni valvolari combinate o stenosi recidivante dopo interventi ripetuti;<\/li>\n
- Oltre alla sternotomia mediana, in caso di anatomia e condizioni dei vasi degli arti inferiori adeguate, \u00e8 possibile eseguire un intervento chirurgico sulla valvola mitrale attraverso una minitoracotomia destra con collegamento periferico della circolazione extracorporea.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Protesi meccaniche<\/strong>: sono raccomandate ai pazienti giovani e di mezza et\u00e0 (fino a 60 anni) con aspettative di sopravvivenza a lungo termine. Richiedono una terapia anticoagulante permanente con antagonisti della vitamina K. Sono meno preferibili nelle donne che pianificano una gravidanza.<\/li>\n<\/ul>\n
\n- Protesi biologiche<\/strong>: sono raccomandate nei pazienti anziani (65 anni e oltre) e nelle donne in et\u00e0 riproduttiva. Hanno una durata limitata a causa della degenerazione strutturale e dell\u2019eventuale necessit\u00e0 di ripetere l\u2019intervento.<\/li>\n<\/ul>\n
![\"Valvola](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cardiology\/mitral-valve-stenosis\/mechanical-and-biological-valves-left-right.webp\")
Valvola meccanica (a sinistra) e valvola biologica (a destra)<\/figcaption><\/figure>\n\nFAQ<\/h2>\n\n\n\n\n1. Qual \u00e8 la causa principale della stenosi mitralica?<\/p>\n<\/div>\n
Nella maggior parte dei casi, la causa \u00e8 la malattia reumatica del cuore, che provoca un restringimento progressivo dell\u2019orifizio mitralico. <\/div>\n<\/div>\n
- \n
- La stenosi degenerativa<\/strong> \u00e8 associata alla calcificazione dell\u2019anello mitralico. Rappresenta la seconda causa di stenosi in termini di incidenza. \u00c8 diffusa soprattutto tra i pazienti anziani.<\/li>\n<\/ul>\n
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- La valvulopatia indotta da radiazioni<\/strong> si sviluppa dopo 10-20 anni dalla radioterapia mediastinica ed \u00e8 associata a fibrosi e ispessimento delle strutture valvolari.<\/li>\n<\/ul>\n
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- Le forme congenite<\/strong> di stenosi mitralica sono rare e si manifestano generalmente in et\u00e0 infantile. <\/li>\n<\/ul>\n
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- Le malattie infiltrative e sistemiche<\/strong> (malattia di Fabry, mucopolisaccaridosi, cardiopatia carcinoide, fibrosi endomiocardica, lupus eritematoso sistemico ecc.) sono tra le cause molto rare.<\/li>\n<\/ul>\n
\u00c8 importante distinguere la stenosi vera dall\u2019ostruzione dell\u2019afflusso mitralico di origine non valvolare, che si osserva nel mixoma atriale sinistro, nella trombosi, nelle grandi vegetazioni infettive e nella degenerazione della bioprotesi mitralica.<\/p>\n
Patogenesi<\/h2>\n
Alterazioni valvolari e anatomiche<\/h3>\n
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- Nella cardiopatia reumatica<\/strong>, un processo infiammatorio cronico di natura immunomediata provoca la fibrosi dei lembi valvolari, la fusione delle commissure e l\u2019ispessimento delle corde con conseguente accorciamento. Di conseguenza, si determina una stenosi centrale dell\u2019orifizio mitralico con estroflessione a cupola dei lembi valvolari. Nel tempo, il flusso turbolento favorisce l\u2019aumento della calcificazione e della rigidit\u00e0 valvolare, con conseguente aggravamento della stenosi.<\/li>\n<\/ul>\n
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- In caso di calcificazione degenerativa dell\u2019anello mitralico<\/strong>, la fibrocalcinosi si estende dall\u2019anello alle basi dei lembi valvolari, limitandone la mobilit\u00e0 senza la tipica fusione delle commissure.<\/li>\n<\/ul>\n
Stenosi mitralica degenerativa \u2013 Modello 3D<\/a><\/figcaption><\/figure>\n Alterazioni dell\u2019emodinamica<\/h3>\n
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- La stenosi dell\u2019orifizio mitralico provoca un aumento del gradiente diastolico tra l\u2019atrio sinistro e il ventricolo sinistro.<\/li>\n
- Il sovraccarico cronico provoca un aumento della pressione nell\u2019atrio sinistro. <\/strong>La riduzione della superficie della valvola limita il riempimento del ventricolo sinistro e riduce la gittata cardiaca.<\/li>\n
- Il sovraccarico di pressione prolungato provoca dilatazione, ipertrofia e fibrosi dell\u2019atrio sinistro, favorendo lo sviluppo della fibrillazione atriale e creando le condizioni per la formazione di trombi atriali.<\/li>\n
- L\u2019aumento della pressione nell\u2019atrio sinistro si trasmette alle vene e ai capillari polmonari, causando ipertensione postcapillare polmonare e rimodellamento dei vasi polmonari.<\/li>\n
- La progressione di questo processo provoca il sovraccarico del ventricolo destro, l\u2019insufficienza ventricolare destra e il rigurgito tricuspidale funzionale.<\/li>\n<\/ol>\n
Manifestazioni Cliniche<\/h2>\n
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- Fase asintomatica prolungata<\/strong>;<\/li>\n<\/ul>\n
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- Dispnea <\/strong>da sforzo e anche a riposo. Se la malattia progredisce, pu\u00f2 provocare ortopnea ed episodi di soffocamento notturno;<\/li>\n<\/ul>\n
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- La riduzione della tolleranza allo sforzo e l\u2019aumento della faticabilit\u00e0<\/strong> sono correlate alla limitazione della gittata cardiaca e alla riduzione del riempimento diastolico del ventricolo sinistro;<\/li>\n
- La fibrillazione atriale<\/strong> pu\u00f2 essere il primo sintomo clinico della malattia. Spesso peggiora bruscamente l\u2019emodinamica a causa di tachicardia e della perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare;<\/li>\n<\/ul>\n
Esempio di fibrillazione atriale all\u2019ECG<\/figcaption><\/figure>\n - \n
- L\u2019emottisi <\/strong> si osserva in seguito a ipertensione polmonare e rottura delle vene bronchiali;<\/li>\n
- Le embolie sistemiche<\/strong> si manifestano in presenza di un elevato rischio di formazione di trombi nell\u2019atrio sinistro;<\/li>\n
- I segni dell\u2019insufficienza ventricolare destra<\/strong> includono edemi degli arti inferiori, ascite, ecc.;<\/li>\n
- La voce rauca <\/strong>(sindrome di Ortner) \u00e8 causata dalla compressione del nervo ricorrente da parte di un atrio sinistro ipertrofico.<\/li>\n<\/ul>\n
Diagnosi della stenosi mitralica<\/h2>\n
Non esistono marcatori di laboratorio specifici. BNP o NT-proBNP vengono utilizzati per valutare il grado di insufficienza cardiaca.<\/p>\n
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- L\u2019ecocardiogramma transtoracico (TTE)<\/strong> \u00e8 il metodo diagnostico principale per la stenosi mitralica.\n
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- Valutazione morfologica: <\/strong>ispessimento e fusione parziale delle cuspidi; riduzione e fibrosi dell\u2019apparato cordale; mobilit\u00e0 limitata dei lembi; estroflessione a cupola del lembo anteriore nella diastole; dimensioni dell\u2019atrio sinistro; presenza di trombi atriali; condizione del cuore destro.<\/li>\n
- Classificazione in base all\u2019area dell\u2019orifizio efficace<\/strong> (\u2264 1 cm2<\/sup> \u2014 stenosi grave con elevato rischio, \u2264 1,5 cm2<\/sup> \u2014 stenosi grave, > 1,5 cm2<\/sup> \u2014 stenosi non significativa emodinamicamente). <\/li>\n
- Gradiente medio transmitralico<\/strong>: nella stenosi grave oltre 10\tmm Hg. p.<\/li>\n
- Valutazione Doppler<\/strong>: consente di misurare la velocit\u00e0 del flusso transmitralico, calcolare il gradiente del picco e il gradiente medio, valutare la pressione sistolica nell\u2019arteria polmonare analizzando il flusso di rigurgito tricuspidale e identificare il rigurgito mitralico corrispondente.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Ecocardiogramma da sforzo<\/strong> (carico fisico o Dobutamina): viene eseguito quando i sintomi manifestati non corrispondono ai dati dell\u2019ecocardiogramma a riposo. Durante l\u2019esame, si valuta l\u2019aumento del gradiente transmitralico e dell\u2019ipertensione polmonare.<\/li>\n
- Ecocardiografia transesofagea (ETE)<\/strong>\n
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- Consente di valutare la morfologia dei lembi e delle commissure.<\/li>\n
- Viene eseguita prima della commissurotomia mitralica con palloncino per escludere la presenza del trombo nell\u2019atrio sinistro e nell\u2019orecchietta e per definire il grado di rigurgito mitralico dopo la procedura.<\/li>\n
- Il contrasto ecocardiografico spontaneo nell\u2019atrio sinistro \u00e8 un marcatore di una stasi ematica e di un rischio elevato di tromboembolia, ed \u00e8 spesso associato alla piccola area dell\u2019orifizio mitralico e al gradiente elevato.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Angio-TC<\/strong>: viene utilizzata per valutare l\u2019anatomia della gabbia toracica, lo stato dell\u2019aorta e dei vasi degli arti inferiori, nonch\u00e9 per definire l\u2019accesso chirurgico pi\u00f9 appropriato durante la pianificazione dell\u2019intervento sulla valvola mitrale.<\/li>\n
- Cateterizzazione invasiva<\/strong>: viene utilizzata raramente ed \u00e8 indicata solo nei casi in cui i dati non invasivi siano contraddittori.<\/li>\n<\/ul>\n
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<\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\nTrattamento<\/h2>\n
Terapia medica<\/h3>\n
La terapia farmacologica non elimina l\u2019ostruzione, ma viene utilizzata per controllare i sintomi, stabilizzare l\u2019emodinamica, gestire le complicanze e preparare il paziente a un intervento chirurgico.<\/p>\n
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- Diuretici<\/strong>\n
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- Diuretici dell\u2019ansa (Furosemide): riducono la congestione polmonare e alleviano i sintomi della dispnea;<\/li>\n
- Sono efficaci per il trattamento dell\u2019ipertensione polmonare e l\u2019insufficienza ventricolare destra;<\/li>\n
- Una diuresi eccessiva pu\u00f2 ridurre la gittata cardiaca e accentuare la sensazione di affaticamento.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
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- Controllo della frequenza cardiaca<\/strong>\n
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- Beta-bloccanti<\/strong>: farmaci di prima linea. Aumentano la durata della diastole e riducono il gradiente transmitralico;<\/li>\n
- Bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici<\/strong> (Verapamil, Diltiazem): rappresentano un\u2019alternativa in caso di controindicazione ai beta-bloccanti;<\/li>\n
- Ivabradine <\/strong>: pu\u00f2 essere utilizzata nei pazienti in ritmo sinusale quando i beta-bloccanti non sono tollerati. Abbassa la FC senza provocare un effetto inotropo negativo.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
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- La digossina<\/strong> pu\u00f2 essere somministrata ai pazienti affetti da fibrillazione atriale, FC non controllata o disfunzione sistolica concomitante.<\/li>\n<\/ul>\n
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- Fibrillazione atriale<\/strong>\n
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- La perdita del contributo atriale e la tachicardia nella stenosi mitralica possono provocare rapidamente un edema polmonare;<\/li>\n
- L\u2019emodinamica instabile richiede una cardioversione elettrica.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
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- Terapia anticoagulante<\/strong>\n
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- \u00c8 indicata per i pazienti affetti da stenosi mitralica e fibrillazione atriale, nonch\u00e9 per i soggetti con trombi nell\u2019atrio sinistro e\/o nell\u2019orecchietta, o in caso di embolia indipendentemente dal ritmo;<\/li>\n
- In assenza di prove sufficienti a sostegno dell\u2019uso degli anticoagulanti orali, il farmaco di scelta rimane l\u2019antagonista della vitamina K (warfarin), con un valore target del rapporto internazionale normalizzato (INR) compreso tra 2,0 e 3,0.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
Trattamento endovascolare (valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino) <\/h3>\n
La valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino (PBMV) \u00e8 una tecnica di scelta per i pazienti affetti da stenosi mitralica reumatica, a condizione che l\u2019anatomia della valvola sia favorevole.<\/p>\n
Immagine schematica della valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino<\/figcaption><\/figure>\n - \n
- Indicazioni<\/strong>\n
- \n
- Stenosi mitralica grave sintomatica (pi\u00f9 spesso di eziologia reumatica);<\/li>\n
- Stenosi grave asintomatica in presenza di ipertensione polmonare (> 50 mm Hg) e fibrillazione atriale;<\/li>\n
- Assenza di indicazioni per la chirurgia aperta;<\/li>\n
- Condizioni anatomiche favorevoli: cuspidi mobili, calcinosi minima, lesione dell\u2019apparato subvalvolare limitata e profilo morfologico favorevole.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Controindicazioni<\/strong>\n
- \n
- Trombo nell\u2019atrio sinistro o nell\u2019auricola sinistra;<\/li>\n
- Rigurgito mitralico moderato e grave;<\/li>\n
- Calcinosi marcata;<\/li>\n
- Valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino precedente non riuscita.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Tecnica di esecuzione<\/strong>\n
- \n
- Il palloncino viene introdotto nell\u2019atrio sinistro attraverso il setto interatriale e viene gonfiato a livello dell\u2019orifizio mitralico, con conseguente rottura delle commissure fuse.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
Terapia chirurgica<\/h3>\n
- \n
- Commissurotomia chirurgica e correzione con preservazione della valvola<\/strong>\n
- \n
- Sono indicate ai pazienti con anatomia sfavorevole per la valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino, trombo nell\u2019atrio sinistro o lesioni valvolari concomitanti;<\/li>\n
- L\u2019intervento chirurgico prevede la dissezione delle commissure, la correzione delle strutture subvalvolari e, se necessario, l\u2019annuloplastica.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Protesi mitralica<\/strong>\n
- \n
- \u00c8 indicata in caso di grave deformazione della valvola, marcata calcificazione, lesioni valvolari combinate o stenosi recidivante dopo interventi ripetuti;<\/li>\n
- Oltre alla sternotomia mediana, in caso di anatomia e condizioni dei vasi degli arti inferiori adeguate, \u00e8 possibile eseguire un intervento chirurgico sulla valvola mitrale attraverso una minitoracotomia destra con collegamento periferico della circolazione extracorporea.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Protesi meccaniche<\/strong>: sono raccomandate ai pazienti giovani e di mezza et\u00e0 (fino a 60 anni) con aspettative di sopravvivenza a lungo termine. Richiedono una terapia anticoagulante permanente con antagonisti della vitamina K. Sono meno preferibili nelle donne che pianificano una gravidanza.<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Protesi biologiche<\/strong>: sono raccomandate nei pazienti anziani (65 anni e oltre) e nelle donne in et\u00e0 riproduttiva. Hanno una durata limitata a causa della degenerazione strutturale e dell\u2019eventuale necessit\u00e0 di ripetere l\u2019intervento.<\/li>\n<\/ul>\n
Valvola meccanica (a sinistra) e valvola biologica (a destra)<\/figcaption><\/figure>\n \nFAQ<\/h2>\n
\n\n\n\n1. Qual \u00e8 la causa principale della stenosi mitralica?<\/p>\n<\/div>\n
Nella maggior parte dei casi, la causa \u00e8 la malattia reumatica del cuore, che provoca un restringimento progressivo dell\u2019orifizio mitralico. <\/div>\n<\/div>\n
- Protesi biologiche<\/strong>: sono raccomandate nei pazienti anziani (65 anni e oltre) e nelle donne in et\u00e0 riproduttiva. Hanno una durata limitata a causa della degenerazione strutturale e dell\u2019eventuale necessit\u00e0 di ripetere l\u2019intervento.<\/li>\n<\/ul>\n
- Protesi meccaniche<\/strong>: sono raccomandate ai pazienti giovani e di mezza et\u00e0 (fino a 60 anni) con aspettative di sopravvivenza a lungo termine. Richiedono una terapia anticoagulante permanente con antagonisti della vitamina K. Sono meno preferibili nelle donne che pianificano una gravidanza.<\/li>\n<\/ul>\n
- Protesi mitralica<\/strong>\n
- Commissurotomia chirurgica e correzione con preservazione della valvola<\/strong>\n
- Il palloncino viene introdotto nell\u2019atrio sinistro attraverso il setto interatriale e viene gonfiato a livello dell\u2019orifizio mitralico, con conseguente rottura delle commissure fuse.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
- Tecnica di esecuzione<\/strong>\n
- Controindicazioni<\/strong>\n
- Indicazioni<\/strong>\n
- Terapia anticoagulante<\/strong>\n
- Fibrillazione atriale<\/strong>\n
- Bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici<\/strong> (Verapamil, Diltiazem): rappresentano un\u2019alternativa in caso di controindicazione ai beta-bloccanti;<\/li>\n
- Beta-bloccanti<\/strong>: farmaci di prima linea. Aumentano la durata della diastole e riducono il gradiente transmitralico;<\/li>\n
- Controllo della frequenza cardiaca<\/strong>\n
- Cateterizzazione invasiva<\/strong>: viene utilizzata raramente ed \u00e8 indicata solo nei casi in cui i dati non invasivi siano contraddittori.<\/li>\n<\/ul>\n
- Classificazione in base all\u2019area dell\u2019orifizio efficace<\/strong> (\u2264 1 cm2<\/sup> \u2014 stenosi grave con elevato rischio, \u2264 1,5 cm2<\/sup> \u2014 stenosi grave, > 1,5 cm2<\/sup> \u2014 stenosi non significativa emodinamicamente). <\/li>\n
- Valutazione morfologica: <\/strong>ispessimento e fusione parziale delle cuspidi; riduzione e fibrosi dell\u2019apparato cordale; mobilit\u00e0 limitata dei lembi; estroflessione a cupola del lembo anteriore nella diastole; dimensioni dell\u2019atrio sinistro; presenza di trombi atriali; condizione del cuore destro.<\/li>\n
- Le embolie sistemiche<\/strong> si manifestano in presenza di un elevato rischio di formazione di trombi nell\u2019atrio sinistro;<\/li>\n
- La fibrillazione atriale<\/strong> pu\u00f2 essere il primo sintomo clinico della malattia. Spesso peggiora bruscamente l\u2019emodinamica a causa di tachicardia e della perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare;<\/li>\n<\/ul>\n
- La riduzione della tolleranza allo sforzo e l\u2019aumento della faticabilit\u00e0<\/strong> sono correlate alla limitazione della gittata cardiaca e alla riduzione del riempimento diastolico del ventricolo sinistro;<\/li>\n
- Dispnea <\/strong>da sforzo e anche a riposo. Se la malattia progredisce, pu\u00f2 provocare ortopnea ed episodi di soffocamento notturno;<\/li>\n<\/ul>\n
- In caso di calcificazione degenerativa dell\u2019anello mitralico<\/strong>, la fibrocalcinosi si estende dall\u2019anello alle basi dei lembi valvolari, limitandone la mobilit\u00e0 senza la tipica fusione delle commissure.<\/li>\n<\/ul>\n
- Nella cardiopatia reumatica<\/strong>, un processo infiammatorio cronico di natura immunomediata provoca la fibrosi dei lembi valvolari, la fusione delle commissure e l\u2019ispessimento delle corde con conseguente accorciamento. Di conseguenza, si determina una stenosi centrale dell\u2019orifizio mitralico con estroflessione a cupola dei lembi valvolari. Nel tempo, il flusso turbolento favorisce l\u2019aumento della calcificazione e della rigidit\u00e0 valvolare, con conseguente aggravamento della stenosi.<\/li>\n<\/ul>\n
- Le malattie infiltrative e sistemiche<\/strong> (malattia di Fabry, mucopolisaccaridosi, cardiopatia carcinoide, fibrosi endomiocardica, lupus eritematoso sistemico ecc.) sono tra le cause molto rare.<\/li>\n<\/ul>\n
- Le forme congenite<\/strong> di stenosi mitralica sono rare e si manifestano generalmente in et\u00e0 infantile. <\/li>\n<\/ul>\n
- La valvulopatia indotta da radiazioni<\/strong> si sviluppa dopo 10-20 anni dalla radioterapia mediastinica ed \u00e8 associata a fibrosi e ispessimento delle strutture valvolari.<\/li>\n<\/ul>\n