Lesioni craniocerebrali (CCI): classificazione, eziologia, sintomi, trattamento

Una lesione cranio-cerebrale (CCI) è un danno alle ossa della volta cranica o della base cranica, nonché al cervello stesso, derivante dall’impatto di fattori meccanici esterni sulla regione della testa.

Epidemiologia delle lesioni cerebrali traumatiche

Le tendenze attuali in materia di lesioni cerebrali traumatiche includono l’interessamento della popolazione giovane in età lavorativa, alti tassi di disabilità e mortalità e costi significativi per il trattamento dei pazienti affetti da questa patologia. Ogni anno si registrano 27 milioni di nuovi casi di lesioni cerebrali traumatiche in tutto il mondo, pari a circa 400 casi ogni 100.000 abitanti.

In base alle categorie di età, la sindrome premestruale può essere suddivisa in:

• Lesione cerebrale traumatica infantile, spesso associata a una caduta del bambino;
• Lesioni cerebrali traumatiche dell’adolescente e dell’adulto, la cui causa principale è l’incidente stradale;
• Traumi dell’età avanzata, dove le cadute sono la causa più comune di infortunio.

Inoltre, esistono differenze di genere nel modello di trauma: gli uomini si feriscono due volte più spesso delle donne (in media).

La gravità delle lesioni cerebrali traumatiche è evidenziata dall’elevato tasso di mortalità: circa 10 decessi per 100.000 abitanti all’anno per lesioni cerebrali traumatiche, con circa il 70% dei pazienti che muore prima di ricevere cure mediche qualificate.

Eziologia delle lesioni cerebrali traumatiche

I fattori eziologici più comuni delle lesioni cerebrali traumatiche:

1. Cadute (40-50% di tutte le lesioni alla testa);
2. Incidenti stradali (20-30% di tutte le lesioni alla testa);
3. Inflizione intenzionale di danni fisici;
4. Infortuni sul lavoro.

Il contributo dei diversi fattori eziologici allo sviluppo delle lesioni cerebrali varia a seconda del reddito di un paese, della sua posizione geografica e della situazione politica di una determinata regione.

Patogenesi delle lesioni cerebrali traumatiche

L’impatto diretto di vari fattori meccanici, che includono meccanismi di shock-impatto e accelerazione-decelerazione, può causare due tipi di danno cerebrale primario, focale e diffuso.

Meccanismo d’urto e di impatto

Il meccanismo d’urto provoca una lesione cerebrale focale dovuta all’impatto dell’energia meccanica con un cranio rigido, che comporta lesioni ai tessuti molli della testa, alle ossa del cranio e al cervello nell’area di contatto con l’agente traumatico.

A causa delle caratteristiche biofisiche del cranio, si verifica una diminuzione a breve termine della pressione nel punto di contro-impatto, si formano reazioni di cavitazione che portano alla traumatizzazione del cervello in un punto opposto a quello dell’impatto del trauma. Questo meccanismo di traumatizzazione è alla base della patogenesi degli ematomi intracranici traumatici, delle contusioni cerebrali, delle fratture delle ossa craniche e delle emorragie subaracnoidee traumatiche, che sono rappresentate nei nostri modelli 3D:

Meccanismo di accelerazione-decelerazione

Il meccanismo di accelerazione-decelerazione deriva dall’impatto sulla testa di forze di accelerazione successive seguite da una decelerazione improvvisa. Durante questo impatto meccanico, si verificano microtraumi nell’area che collega gli emisferi cerebrali e il tronco encefalico. Questo meccanismo è alla base della patogenesi della commozione cerebrale e del danno assonale diffuso.

Classificazione delle lesioni cerebrali traumatiche

1. Per tipo di effetto biomeccanico
   1. Antiurto;
   2. Accelerazione-decelerazione.
2. Per tipo di danno
   1. Focale – basato su un meccanismo di lesione da impatto;
   2. Diffuso – basato sul meccanismo di accelerazione-decelerazione.
3. Per la natura della lesione
   1. Aperto – la presenza di una lesione dell’aponeurosi;
   2. Chiuso – l’aponeurosi è intatta;
   3. Penetrante – danno alla dura madre;
   4. Non penetrante: la dura madre è intatta.
4. Per gravità (Glasgow Coma Scale)
   1. Leggero (13-15 punti);
   2. Medio (9-12 punti);
   3. Grave (3-8 punti).
5. Moduli clinici
   1. Commozione cerebrale;
   2. Contusione cerebrale:
      1. Grado lieve;
      2. Grado medio;
      3. Grado severo.
   3. Danno assonale diffuso;
   4. Compressione cerebrale (acuta, subacuta, cronica).
6. Per grado di recupero (Glasgow Outcome Scale)
   1. Recupero completo – ripristino completo della capacità lavorativa del paziente;
   2. Un buon recupero è un piccolo deficit neurologico che non interferisce con la vita quotidiana;
   3. Non autosufficienza lieve – possibilità di cambiare occupazione, occupazione specializzata;
   4. Moderata non autosufficienza – parziale compromissione dell’autosufficienza;
   5. Grave deficit neurologico non autosufficiente che richiede assistenza continua;
   6. Insufficienza neuromuscolare: necessità di assistenza continua in terapia intensiva neonatale;
   7. Lo stato vegetativo è la persistenza di cicli di veglia e sonno senza segni di coscienza o contatto;
   8. Letale – la morte del paziente.

Manifestazioni cliniche della lesione cerebrale traumatica

La sintomatologia delle lesioni cranio-cerebrali (CCI) è molto varia ed è determinata dalla gravità della lesione e dalla localizzazione del punto in relazione a importanti aree funzionali del cervello.

• Tutti i tipi di lesioni cerebrali traumatiche sono accompagnati da perdita di coscienza, che può durare da pochi secondi a diversi giorni o addirittura settimane, a seconda del grado di danno cerebrale.
• I deficit neurologici di diversa natura si verificano a causa di un danno cerebrale diretto e si dividono in sintomi cerebrali generali, focali, del tronco e meningei.
• I sintomi cerebrali generali includono cefalea, perdita di coscienza, vertigini e vomito, che sono dovuti a variazioni della pressione intracranica con conseguente ipertensione o ipotensione intracranica.
• I sintomi focali sono associati a danni localizzati alle aree del cervello responsabili di funzioni specifiche. Questi includono:
  • Disturbi mentali nel danno al lobo frontale basale.
  • Paralisi con danni alla corteccia motoria o ai tratti cortico-spinali.
  • Disturbi sensoriali con danni al giro postcentrale o alle vie conduttrici.
  • Disturbi afasici nel danno all’area di Broca e Wernicke.
  • Perdita del campo visivo con danni ai lobi occipitali o alla radiazione ottica.
• I sintomi della lesione cerebrale traumatica includono il danno al mesencefalo, che si manifesta con disturbi oculomotori e lo sviluppo della sindrome bulbare (disfonia, disartria, disfagia) a causa del danno ai nuclei nervosi caudali a livello del tronco encefalico.
• I disturbi ipotalamici si verificano quando l’ipotalamo viene danneggiato a causa di contusioni cerebrali basali, ematomi intracranici massicci o fratture della base cranica. Questi sintomi si manifestano con disturbi dell’osmolarità del sangue e disturbi autonomici.
• I sintomi meningei sono dovuti all’irritazione delle membrane cerebrali a causa dell’emorragia intracranica e si manifestano con rigidità dei muscoli occipitali, segni meningei anomali, dolore alla percussione della testa e iperestesia generale. Questi sintomi si sviluppano tipicamente in caso di emorragia subaracnoidea traumatica, come illustrato nel modello sottostante.

Diagnosi delle lesioni cerebrali

Storia

Il primo e fondamentale passo nella diagnosi di una lesione cerebrale traumatica è la raccolta dell’anamnesi. È importante scoprire il meccanismo del trauma (caduta dall’alto, impatto, incidente stradale) e il tempo trascorso dall’incidente. La determinazione del meccanismo del trauma suggerisce un possibile danno cerebrale focale o diffuso (ad esempio, un colpo con un oggetto pesante può portare a una frattura delle ossa del cranio, mentre un incidente stradale con accelerazione-decelerazione – a un danno assonale diffuso).

Ispezione

L’esame del paziente permette di identificare le tracce del trauma cranico (abrasioni, ematomi, ferite lacero-contuse), il che è estremamente importante per la diagnosi differenziale tra la lesione cerebrale traumatica e altre patologie neurochirurgiche di emergenza che colpiscono il cervello.

Esempi di lesioni ai tessuti molli che possono verificarsi in seguito a un trauma cranico sono mostrati in modelli 3D.

Un esame approfondito aiuta anche a escludere lesioni combinate, che sono comuni in questi pazienti e peggiorano la prognosi. Il medico deve concentrarsi soprattutto sul livello di coscienza del paziente.

Il livello di coscienza dei pazienti viene comunemente suddiviso in:

• Coscienza chiara;
• Stordimento moderato;
• Stordimento profondo;
• Sopore;
• Coma (moderato, profondo, inibito).

Scala di valutazione della coscienza di Glasgow (GCRS)

In neurochirurgia, la Glasgow Coma Scale (GCS) viene utilizzata per una rapida valutazione del livello di coscienza, per valutare le condizioni del paziente al pronto soccorso e per decidere le ulteriori tattiche di trattamento. La GCS ha una correlazione diretta con la letalità: se il livello di coscienza di un paziente traumatizzato è compreso tra 3 e 8 punti, la letalità è di circa il 60%.

La Glasgow Coma Scale comprende la valutazione di 3 misure integrali: risposta motoria, apertura degli occhi e contatto verbale.

Apertura degli occhi (E, risposta degli occhi)

• Spontaneo – 4 punti;
• Sul discorso, 3 punti;
• Per l’irritazione dolorosa, 2 punti;
• Nessuna risposta – 1 punto.

Risposta verbale (V, Verbal response)

• Il paziente è orientato, la risposta alla domanda posta è corretta e rapida – 5 punti;
• Paziente disorientato, discorso confuso – 4 punti;
• Una spruzzata verbale, la risposta non corrisponde alla domanda in termini di significato – 3 punti;
• Suoni incomprensibili in risposta a una domanda – 2 punti;
• Assenza di risposta vocale – 1 punto.

Risposta motoria (M, Motor response)

• Esecuzione di movimenti a comando – 6 punti;
• Movimento intenzionale in risposta a uno stimolo doloroso (repulsione) – 5 punti;
• Scatti degli arti in risposta a uno stimolo doloroso – 4 punti;
• Flessione patologica in risposta a uno stimolo doloroso – 3 punti;
• Estensione patologica in risposta a uno stimolo doloroso – 2 punti;
• Mancanza di reazione motoria – 1 punto.

La somma totale dei punteggi della SCS varia da 3 a 15. Questa scala permette di interpretare un criterio quantitativo (punteggio) in un criterio qualitativo (livello di coscienza):

• 15 punti – chiara coscienza del paziente;
• 14-12 punti – stordimento moderato;
• 11-10 punti – profondo stordimento;
• 9-8 punti – soporus;
• 7-6 punti – coma moderato;
• Da 5 a 4 è un coma profondo;
• 3 punti è un coma proibitivo.

Test di laboratorio

Gli esami di laboratorio per il trauma cranico (lesione cerebrale traumatica) includono test standard:

• Emocromo generale (GBC);
• Emocromo biochimico (BAC);
• Coagulogramma;
• Analisi generale delle urine (GUM);
• Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh.

Questi esami vengono eseguiti non solo per stabilire una diagnosi, ma anche per valutare le condizioni del paziente, identificare le comorbidità e prepararsi a un eventuale intervento chirurgico.

Metodi strumentali di diagnosi delle lesioni cerebrali traumatiche

I metodi strumentali per diagnosticare una lesione cerebrale traumatica includono:

• Tomografia computerizzata (TC): Riconosciuta come il gold standard nella diagnosi di lesioni cerebrali traumatiche, questa tecnica è in grado di rilevare fratture delle ossa del cranio, contusioni cerebrali, ematomi intracerebrali e cambiamenti patologici nelle cavità delle vie aeree. I vantaggi della TC includono un’elevata velocità di esecuzione e un’alta sensibilità e specificità. È anche possibile determinare l’età della lesione grazie a segni indiretti sulla TC. La TC viene utilizzata in diverse varianti (esame TC nativo, angiografia TC, cisternografia TC).

I nostri modelli 3D mostrano le fratture della volta cranica e della base cranica che possono essere visualizzate con la TAC.

• Risonanza magnetica (MRI): Sebbene sia più costosa e richieda più tempo per essere eseguita, la risonanza magnetica presenta dei vantaggi rispetto alla TAC. Permette di visualizzare meglio i tessuti molli e il tessuto cerebrale senza esporre il paziente a radiazioni. La risonanza magnetica è efficace per rilevare ematomi intracranici in diverse fasi del loro sviluppo, danni cerebrali ed è il metodo preferito per diagnosticare danni assonali diffusi. La risonanza magnetica consente anche una valutazione più accurata della dinamica liquorale grazie a programmi speciali, ma è meno efficace nel rilevare le lesioni traumatiche delle ossa craniche. La risonanza magnetica viene eseguita con diversi programmi (T1, T2 FLAIR, ADC, DWI, TOF ecc.).
• Puntura lombare: questa tecnica accessoria può rilevare la presenza di un’emorragia subaracnoidea, misurare la pressione del liquido cerebrospinale ed escludere le complicazioni di un trauma come meningite, meningoencefalite e ventricolite. La puntura lombare può anche essere di natura terapeutica, consentendo la sanificazione del liquor e la somministrazione intratecale di farmaci.

• Tecniche neuroendoscopiche: queste tecniche aiutano a escludere la liquorrea occulta e a rivedere intraoperatoriamente gli spazi naturali per individuare l’emorragia in corso.

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Trattamento delle lesioni cerebrali

La terapia di una lesione cerebrale traumatica (TBI) è determinata dalla gravità, dalle caratteristiche cliniche, dal livello di coscienza del paziente e dalla presenza o meno di edema cerebrale. I metodi di trattamento si dividono in conservativi e operativi.

Trattamenti conservativi per le lesioni cerebrali traumatiche

La terapia conservativa per le lesioni cerebrali traumatiche è solitamente sintomatica e mira a controllare l’edema cerebrale, a controllare la pressione intracranica e a gestire i sintomi.

I principali gruppi di farmaci sono:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): Vengono utilizzati per gestire il dolore nei pazienti coscienti.
• Antibiotici: diversi gruppi e generazioni di antibiotici (β-lattamici, aminoglicosidi, macrolidi, ecc.) vengono utilizzati per prevenire le complicazioni suppurative nei pazienti con trauma aperto o penetrante e nei pazienti con meningite purulenta post-traumatica. Gli antibiotici possono essere somministrati per via sistemica, intratecale o intraventricolare. Una proprietà importante è la loro elevata permeabilità attraverso la barriera emato-encefalica (BBB).
• Anticonvulsivanti: la carbamazepina e l’acido valproico sono utilizzati per prevenire le crisi nei pazienti con danni cerebrali focali.
• Diuretici osmotici: il sorbitolo e il mannitolo sono utilizzati per controllare l’edema cerebrale nelle lesioni cerebrali traumatiche gravi. I diuretici dell’ansa come la furosemide possono essere utilizzati in combinazione.
• Barbiturici: utilizzati in combinazione con l’ipotermia controllata e l’ipercapnia artificiale per ridurre la pressione intracranica.

Metodi operativi di trattamento delle lesioni cerebrali traumatiche

L’intervento chirurgico mira a eliminare i fattori che causano la compressione acuta o cronica del cervello. Le tattiche del trattamento chirurgico dipendono dal livello di coscienza del paziente, dalla storia della lesione e dai dati di neuroimaging.

Metodi di trattamento chirurgico:

• Emicraniectomia decompressiva: viene utilizzata nei pazienti con gravi lesioni cerebrali traumatiche per alleviare la compressione del cervello e prevenire l’edema e la dislocazione.
• Craniotomia con autocranioplastica: in caso di compressione cerebrale acuta in pazienti coscienti, il substrato che causa la compressione viene rimosso seguito da un’autocranioplastica in una sola fase.
• Drenaggio subdurale: nei casi di compressione cerebrale cronica (ad esempio ematomi subdurali cronici), vengono praticati uno o due fori di fresatura e gli ematomi vengono drenati con un drenaggio chiuso.

Nei pazienti con lesioni cerebrali traumatiche estremamente gravi e un livello di coscienza della Glasgow Coma Scale (GCS) di 3 punti (coma terminale), il trattamento chirurgico è controindicato a causa dell’elevata mortalità e della profonda disabilità. Pertanto, il trattamento del trauma cranio-cerebrale richiede un approccio completo, che includa metodi conservativi e chirurgici, a seconda delle condizioni del paziente e delle caratteristiche del trauma.