Ematomi epidurali traumatici: eziologia, patogenesi, quadro clinico, diagnosi e trattamento

Gli ematomi epidurali traumatici sono un tipo di lesione cerebrale traumatica focale caratterizzata da un accumulo di sangue nello spazio epidurale tra la dura madre e le ossa del cranio.

L’incidenza degli ematomi epidurali acuti rappresenta circa il 2-11% di tutte le lesioni cerebrali traumatiche segnalate (TBI), con una frequenza che sale al 15% tra tutti i pazienti deceduti a causa di TBI.

L’età media di insorgenza degli ematomi epidurali traumatici è compresa tra i 20 e i 30 anni. Le caratteristiche legate all’età nell’incidenza dell’ematoma epidurale acuto sono dovute a fattori anatomici: con l’avanzare dell’età, la dura madre si fonde più saldamente con le ossa del cranio, riducendo la probabilità di accumulo di sangue nello spazio epidurale.

La frequenza del trattamento chirurgico per gli ematomi epidurali acuti è del 56%.

Eziologia degli ematomi epidurali traumatici

I fattori eziologici nello sviluppo di ematomi epidurali traumatici includono le stesse cause che sono alla base dell’insorgenza della lesione cerebrale traumatica:

• Incidenti stradali;
• Cadute;
• Lesioni gravi;
• Infortuni sportivi.

Oltre la metà di tutti i fattori eziologici che causano ematomi epidurali acuti sono proprio gli incidenti stradali.

Patogenesi degli ematomi epidurali traumatici acuti

La patogenesi degli ematomi epidurali acuti è caratterizzata da un meccanismo di contraccolpo, che classifica questo tipo di lesione cerebrale traumatica come focale. Nel corso dell’applicazione dell’agente traumatico alle ossa rigide della volta cranica, si verifica una deformazione, che, con un alto livello di energia cinetica, provoca fratture delle ossa craniche, lacerazioni dei vasi sanguigni nella dura madre (di solito l’arteria meningea media), lacerazioni delle pareti dei seni durali ed emorragie continue nello spazio epidurale.

Nella maggior parte dei casi, gli ematomi epidurali si formano quando un agente traumatico viene applicato alla regione temporale (circa il 75% di tutti gli ematomi epidurali acuti) a causa di due fattori:

• La presenza di una sottile squama dell’osso temporale, che è facilmente soggetta a fratture a causa della sua scarsa resistenza;

Il passaggio dell’arteria meningea media in quest’area, che viene danneggiata dalle fratture della squama dell’osso temporale, portando a un’emorragia arteriosa attiva che poi distacca la dura madre dalle ossa craniche.

Circa il 10% di tutti gli ematomi epidurali acuti si forma a causa della rottura dei seni durali e del conseguente sanguinamento da queste strutture anatomiche.

In alcuni casi, gli ematomi epidurali acuti possono formarsi a causa di danni alle vene diploiche all’interno delle ossa del cranio, provocando sanguinamento nello spazio epidurale.

Quadro clinico

Nel quadro clinico di un ematoma epidurale acuto, i sintomi cerebrali globali sono prioritari, il principale dei quali è la perdita di coscienza.

La compromissione dello stato di coscienza si articola tipicamente in tre fasi: una perdita iniziale di coscienza, un successivo recupero e una depressione secondaria della coscienza dopo un periodo di veglia. Il cosiddetto “intervallo lucido classico” si osserva in circa un quarto dei pazienti, mentre i restanti presentano un intervallo lucido sfocato o del tutto assente, essendo i pazienti in coma fin dall’inizio del trauma.

Se il paziente è cosciente, di solito riferisce una cefalea intensa e parossistica.

I sintomi neurologici focali associati agli ematomi epidurali acuti includono:

• Emisindrome: presenza di disturbi piramidali (disturbi motori fino alla completa compromissione del movimento) sul lato opposto alla sede dell’ematoma. Questa sindrome è tipicamente associata sia alla compressione primaria della corteccia motoria, sia alla compressione delle vie del tronco cerebrale a causa di un aumento progressivo dell’ICP.
• Disturbi afasici: con localizzazione dell’ematoma nell’emisfero dominante del cervello, oltre il 50% dei casi presenta vari disturbi del linguaggio (fino alla perdita completa).
• Attività epilettica: a causa della stimolazione corticale, i pazienti possono manifestare crisi epilettiche, che possono raggiungere forme generalizzate.
• Midriasi: un segno distintivo che si manifesta come dilatazione della pupilla sul lato dell’ematoma epidurale. Questo sintomo si manifesta con un progressivo aumento della pressione intracranica e con lo sviluppo di erniazione temporo-tentoriale e paralisi del nervo oculomotore.

Quando l’ematoma epidurale è localizzato nella fossa cranica posteriore, i sintomi principali sono correlati a un’ostruzione precoce del deflusso del liquido cerebrospinale che porta allo sviluppo di idrocefalo.

I disturbi della coordinazione hanno la precedenza, insieme all’atassia e alla disfunzione bulbare, mentre l’insufficienza piramidale è meno grave.

Diagnosi di ematomi epidurali acuti

Al momento del ricovero del paziente, l’algoritmo diagnostico per gli ematomi epidurali acuti prevede le seguenti fasi:

1. Valutazione del livello di coscienza tramite la GCS (Glasgow Coma Scale)

Questa fase consente di determinare il livello di coscienza del paziente e la gravità del danno alle strutture cerebrali, al fine di proporre possibili opzioni di trattamento (chirurgiche o non chirurgiche). È essenziale non dimenticare il decorso a due fasi, e in presenza di lesioni traumatiche, in particolare nelle regioni temporali e occipitali, dovrebbe essere sospettato un ematoma epidurale acuto durante l’intervallo lucido.

2. Raccolta dell’anamnesi

La raccolta dell’anamnesi include la tempistica e il meccanismo della lesione e la presenza di perdita di coscienza nel paziente dopo la lesione.

Questo passaggio valuta principalmente fattori come la lesione cerebrale traumatica con perdita di coscienza e durata, esamina i meccanismi della lesione ed esclude lesioni associate in regioni adiacenti.

3. Esame visivo del paziente

L’esame visivo comporta l’esaminazione dell’area della testa e la verifica di lesioni ai tessuti molli concomitanti in aree del corpo diverse dalla testa.

Questa fase si concentra sulla localizzazione delle lesioni dei tessuti molli sulla testa per ipotizzare una possibile localizzazione dell’ematoma epidurale. Le lesioni nelle aree temporali e occipitali dovrebbero allertare i medici su possibili fratture ossee in queste regioni, data la loro bassa resistenza, potenzialmente portando alla formazione di un ematoma epidurale acuto. In caso di sanguinamento attivo, questa fase è cruciale per fornire il primo soccorso al paziente.

4. Esame neurologico del paziente

L’esame neurologico include la valutazione dei sintomi non focali, focalizzati e meningei.

Questa fase consente una diagnosi topica preliminare delle lesioni cerebrali per determinare le indicazioni per gli studi di neuroimmagine.

In caso di presenza di sintomi non focalizzati, focalizzati o meningei, si consiglia un esame di neuroimaging. In alcuni casi, quando non è possibile effettuare il neuroimaging, l’esame neurologico è cruciale per determinare la localizzazione del foro di trapanazione e la diagnosi di lesione intracranica.

5. Tomografia computerizzata dell’encefalo

La tomografia computerizzata del cervello è il “gold standard” nella diagnosi delle lesioni cerebrali traumatiche, tra cui gli ematomi epidurali acuti.

I vantaggi della TC nella valutazione cerebrale rispetto ad altri metodi includono:

• Velocità di completamento dell’esame;
• Capacità di valutare chiaramente la localizzazione, l’estensione e la natura del danno cerebrale;
• Capacità di valutare i danni associati alla struttura ossea;
• Capacità (se necessario) di eseguire in breve tempo la scansione di altre parti del corpo per escludere lesioni concomitanti.

Un’immagine TC di ematomi epidurali acuti è caratterizzata da:

1. Localizzazione a forma di lente del coagulo sopra l’emisfero cerebrale.
2. Presenza di una zona di frattura cranica nelle vicinanze dell’ematoma (comunemente).
3. Durante la fase emorragica acuta, l’ematoma epidurale mostra un segnale iperintenso (50-60 HU) omogeneo che forma una lente biconvessa sopra l’emisfero cerebrale, di solito non oltrepassando le suture cerebrali (a causa della fusione della dura madre con l’osso nell’area delle suture).

6. Diagnostica di laboratorio

La diagnostica di laboratorio include un emocromo completo, l’esame delle urine, il profilo di coagulazione, la chimica del sangue e il test del gruppo sanguigno e del fattore Rh.

Questi esami non confermano o sospettano un’emorragia epidurale ma consentono la valutazione delle condizioni generali del paziente, dei disturbi della coagulazione associati e della preparazione per un potenziale intervento chirurgico.

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Trattamento degli ematomi epidurali traumatici acuti

Terapia medica

Il trattamento non chirurgico degli ematomi epidurali è effettuato per ematomi di piccole dimensioni, senza depressione della coscienza nel paziente e in assenza di sindrome di dislocazione. In tali casi, si raccomanda un monitoraggio TC obbligatorio 24-48 ore dopo la diagnosi.

L’obiettivo principale del trattamento non chirurgico è alleviare i sintomi e mantenere l’osservazione dinamica del paziente per valutare le funzioni vitali e lo stato neurologico nel tempo.

La terapia sintomatica include:

1. Sollievo dal dolore (FANS, analgesici narcotici);
2. Farmaci antiemetici;
3. Anticonvulsivanti (se si manifestano convulsioni).

I diuretici osmotici sono prescritti in presenza di edema cerebrale.

Trattamento chirurgico

Indipendentemente dal livello di coscienza del paziente, il trattamento chirurgico degli ematomi epidurali acuti è indicato quando sono presenti i seguenti criteri:

1. Spessore dell’ematoma di 15 mm o più;
2. Spostamento delle strutture mediane di 5 mm o più;
3. Volume dell’ematoma superiore a 35 ml.

In caso di ematoma epidurale nella fossa cranica posteriore, l’indicazione per l’intervento chirurgico è un volume dell’ematoma superiore a 25 cm³.

Craniotomia

Il metodo standard di trattamento chirurgico è la craniotomia alla proiezione dell’ematoma epidurale con la sua completa rimozione, la ricerca e la coagulazione della fonte di sanguinamento (spesso l’arteria meningeale media danneggiata o i suoi rami, meno comunemente i seni venosi).

Dopo un’accurata emostasi, se necessario, si esegue una revisione dello spazio subdurale, seguita da una sutura ermetica della dura madre, il lembo osseo viene riposizionato, e la ferita viene suturata a strati. Se necessario, è possibile posizionare un sistema di drenaggio sottogaleale.

Craniectomia decompressiva

In alcuni casi (volume dell’ematoma superiore a 150 cm³ e/o sindrome da lussazione grave superiore a 12 mm), è indicata la craniectomia decompressiva.

Si esegue una trapanazione cranica ampia nella regione fronto-temporo-parietale con rimozione della squama dell’osso temporale dal lato dell’ematoma, e il lembo osseo viene inviato per la conservazione. Dopo la rimozione dell’ematoma, l’emostasi e la riparazione plastica della dura madre, la ferita viene suturata a strati.