Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV): classificazione, eziologia, diagnostica e strategie di trattamento

Attualmente, il problema dell’allattamento al seno è stato risolto grazie alla produzione su larga scala di latte artificiale adattato. Di fronte alle difficoltà nell’organizzare un allattamento al seno adeguato, i genitori, e talvolta anche i pediatri, preferiscono ricorrere all’allattamento artificiale. Il rapporto tra proteine, grassi e carboidrati nel latte artificiale è il più possibile simile a quello del latte materno. Tuttavia, la natura delle molecole rimane estranea al bambino e il loro consumo eccessivo da parte di un neonato con una parete intestinale e una risposta immunitaria immature può portare a sensibilizzazione e allergie.

Praticamente qualsiasi molecola proteica comporta il rischio di diventare un allergene per il corpo umano. Poiché l’alimento principale per un bambino è il latte o il latte artificiale, una delle reazioni allergiche più comuni nei bambini di età inferiore a un anno è considerata l’allergia alle proteine del latte vaccino.

L’allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) rappresenta una reazione immunomediata patologica alle proteine del latte vaccino. Con l’aumento intensivo dell’alimentazione con formula, il problema dell’APLV è stato discusso sempre più frequentemente tra i pediatri; tuttavia, la diagnosi di APLV nei lattanti e nei bambini piccoli rimane un problema clinico, poiché molti sintomi si osservano spesso anche nei lattanti sani e non indicano necessariamente un disturbo, ma possono imitare i sintomi di altre malattie.

Epidemiologia

Determinare l’esatta prevalenza dell’APLV è complicato dalla mancanza di criteri diagnostici chiari e unificati.

L’APLV è una delle principali cause di allergia nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 3 anni, ma la prevalenza segnalata dell’allergia alle proteine del latte vaccino varia in modo significativo a seconda della popolazione considerata. Il 5-15% dei neonati presenta sintomi caratteristici di una reazione allergica alle proteine del latte vaccino; tuttavia, la prevalenza effettiva dell’APLV varia dal 2 al 7,5%.

Gli studi sulla popolazione riportano una prevalenza compresa tra l’1,9% e il 4,9% nei bambini piccoli, con una diminuzione di questo valore all’1% nei bambini di età superiore ai 6 anni. La frequenza dell’APLV nei bambini allattati esclusivamente al seno, secondo vari studi, è dello 0,4–0,5%.

Definizione ed eziologia

L’allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è una reazione di ipersensibilità patologica a una o più proteine del latte vaccino, mediata da un meccanismo immunitario.

Le proteine del latte vaccino sono costituite da due frazioni principali: caseina (76-86%) e proteine del siero (14-24%), che includono β-lattoglobulina, α-lattoalbumina, albumina sierica e immunoglobuline sieriche. Tra queste, la caseina e la β-lattoglobulina sono le proteine più allergeniche e resistenti al calore, con sensibilità individuale variabile tra le persone.

Patogenesi e classificazione dell’APLV

Nella patogenesi dell’APLV nei neonati, l’alimentazione con formule di latte, che porta a un’assunzione precoce ed eccessiva di proteine estranee, gioca un ruolo significativo. Considerando la barriera intestinale e la risposta immunitaria immature e imperfette, ciò porta alla sensibilizzazione. È importante sapere che anche i bambini allattati al seno possono sviluppare APLV a causa della penetrazione delle proteine presenti nella dieta materna nel latte materno.

Le proteine assunte attraverso il latte o il latte artificiale vengono scomposte dagli acidi e dagli enzimi presenti nel tratto gastrointestinale del neonato. Quando la mucosa intestinale entra in contatto con gli antigeni (proteine) del latte vaccino, le cellule presentanti l’antigene (APC) interagiscono con i linfociti T e B. Nell’allergia, le cellule T e B attivate dei follicoli linfoidi migrano attraverso il sistema linfatico e i vasi sanguigni verso vari organi, causando una reazione infiammatoria nell’organo bersaglio, aumentando la permeabilità intestinale e sviluppando manifestazioni cliniche.

Il latte di altri mammiferi, come le capre, può agire come allergene cross-reattivo, causando reazioni allergiche incrociate nei bambini con APLV o fungere autonomamente da allergene, causando reazioni gravi nei pazienti tolleranti al latte vaccino.

L’APLV può essere classificata come:

1. Reazione mediata dall’IgE, una reazione di tipo immediato. Si tratta di reazioni anafilattiche che coinvolgono più sistemi, tra cui orticaria acuta, angioedema, vomito e ipotensione.

2. La reazione non mediata dall’IgE è una reazione di tipo ritardato; le più comuni sono le seguenti:

• Proctocolite allergica indotta da proteine alimentari (FPIAP): sanguinamento rettale ± muco;
• Enteropatia indotta da proteine alimentari (FPE): diarrea e ritardo della crescita (aumento di peso insufficiente);
• Sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES): diarrea, vomito e letargia.

3. Reazioni di tipo misto. I sintomi sono ritardati e dipendono dal grado di infiltrazione di eosinofili degli organi colpiti:

• Esofagite eosinofila (EoE): vomito o disfagia (disturbo della deglutizione);
• Disturbi gastrointestinali eosinofili allergici (EGID): diarrea ± sanguinamento rettale.

Quadro clinico

Nella maggior parte dei neonati, la reazione alle proteine del latte vaccino può essere mediata dalle IgE, non mediata dalle IgE o di tipo misto, ma non è difficile distinguerle clinicamente.

Nell’allergia mediata dalle IgE, i sintomi compaiono solitamente entro pochi minuti dall’ingestione del prodotto. Nell’allergia non mediata dalle IgE, l’insorgenza dei sintomi è ritardata e generalmente si sviluppa ≥2 ore dopo, il più delle volte entro 6-72 ore.

Caratterizzazione comparativa delle reazioni mediate e non mediate da IgE

Lo spettro dell’APLV non mediata dalle IgE è piuttosto ampio e comprende sintomi di gravità variabile, dal lieve sanguinamento rettale nella proctocolite allergica indotta dalle proteine del latte vaccino al vomito grave e a un quadro clinico simile alla sepsi, che può verificarsi nella sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES).

Secondo studi britannici, la maggior parte dei neonati con sospetta APLV presenta un decorso da lieve a moderato di allergia non mediata dalle IgE. Le manifestazioni cliniche dell’allergia non mediata da IgE sono prevalentemente cutanee (70–75%), meno spesso gastrointestinali (13–34%), e respiratorie (1–8%).

Nel contesto dei sintomi gastrointestinali, meritano particolare attenzione la proctocolite allergica indotta dalle proteine alimentari (FPIAP) e la sindrome da enterocolite indotta dalle proteine alimentari (FPIES).

Proctocolite allergica indotta da proteine alimentari (FPIAP)

La proctocolite allergica indotta da proteine alimentari (precedentemente nota come proctocolite allergica o eosinofila) è una condizione non mediata dalle IgE che si manifesta tipicamente in neonati altrimenti sani.

Principali manifestazioni cliniche:

• Ematochezia (feci striate di sangue);
• Diarrea persistente con muco;
• La condizione generale del bambino di solito non è compromessa.

Importante: le feci verdi o mucose senza sangue in un neonato sano non sono considerate un sintomo di APLV.

Sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES)

La sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES) è un’allergia alimentare non mediata dalle IgE, con le proteine del latte vaccino tra i fattori scatenanti più comuni.

Principali manifestazioni cliniche – FPIES acuta (la più tipica):

• Vomito ripetuto e grave da 1 a 4 ore dopo l’ingestione di cibo;
• Letargia, pallore;
• Diarrea, spesso acquosa, a volte con sangue e muco (compare entro 5-10 ore, ma può persistere fino a 24 ore);
• Assenza di sintomi cutanei e respiratori, che distingue l’FPIES dall’anafilassi.

La FPIES grave comprende ipotermia, ipotensione, acidosi metabolica, metaemoglobinemia e un quadro clinico simile alla sepsi.

Ad eccezione dell’anafilassi, nel caso di allergia mediata dalle IgE (che si verifica in circa l’1-4% dei casi di APLV), non vi sono sintomi specifici.

Diagnosi

La diagnosi accurata dell’APLV rappresenta una sfida per gli operatori sanitari a causa dell’assenza di sintomi specifici (patognomonici) e della mancanza di test diagnostici con specificità e sensibilità sufficienti, in particolare per quanto riguarda l’APLV non mediata dalle IgE.

Nei casi sospetti di APLV, possono essere intraprese le seguenti misure diagnostiche:

• Dieta di eliminazione. L’esclusione delle proteine del latte vaccino dalla dieta porta alla scomparsa completa o parziale dei sintomi; a scopo diagnostico, la durata della dieta è di 2-4 settimane.
• Dieta di eliminazione per la madre che allatta. L’esclusione delle proteine del latte vaccino dalla dieta della madre porta alla scomparsa completa o parziale dei sintomi; a scopo diagnostico, la durata della dieta è di 2-4 settimane.
• IgE totali del siero. Non è specifico, ma può essere utilizzato nei lattanti con dermatite atopica grave.
• IgE specifiche per le proteine del latte vaccino. L’aumento delle IgE specifiche riflette la sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino, ma non conferma l’allergia e può essere elevato in pazienti sani.
• Test cutanei prick o patch. Le prove positive riflettono la sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino, ma non confermano l’allergia e possono essere positive in pazienti sani.

Il metodo di riferimento per la diagnosi della APLV è un test di provocazione alimentare orale condotto sotto supervisione medica. Tuttavia, non è raccomandato quando la storia clinica è tipica a causa dei pericoli e dei rischi per il paziente, e quindi viene raramente utilizzato.

Pertanto, tutte le procedure diagnostiche disponibili per il pediatra non possono confermare o escludere completamente la APLV. La diagnosi viene il più delle volte stabilita clinicamente dopo una dieta di eliminazione.

Diagnostica differenziale

Nelle allergie mediate da IgE, la diagnosi differenziale viene eseguita con allergie ad altre proteine, poiché le caratteristiche generali delle reazioni di tipo immediato sono praticamente le stesse.

In genere, la diagnosi differenziale è rilevante nelle reazioni non mediate da IgE nei lattanti. Le principali malattie o condizioni che richiedono una diagnosi differenziale con APLV sono le seguenti:

• Dermatite atopica isolata (senza associazione con le proteine del latte vaccino);
• Altre malattie della pelle (dermatite da contatto, dermatite da pannolino, ecc.);
• Deficienza di lattasi;
• Malassorbimento dei carboidrati;
• Disturbi gastrointestinali funzionali e coliche infantili;
• Celiachia;
• GERD;
• Reazioni tossiche agli alimenti;
• Colite ed enterite di eziologia virale e/o batterica.

Particolare attenzione va posta alla diagnosi differenziale tra APLV nei lattanti e carenza di lattasi.

Diagnosi differenziale di APLV e carenza di lattasi nei lattanti

Attenzione! La APLV porta a una carenza di lattasi secondaria a causa dell’infiammazione allergica e della distruzione dei microvilli delle cellule della mucosa intestinale, che producono l’enzima lattasi. Pertanto, si può affermare che la APLV è una delle cause della carenza di lattasi secondaria.

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Trattamento dell’APLV

Il principio fondamentale del trattamento dell’APLV è l’esclusione dalla dieta di tutti i prodotti contenenti proteine del latte vaccino, compresa la carne bovina.

Si consiglia inoltre alle madri dei bambini allattati al seno che presentano sintomi di APLV di seguire una dieta rigorosa che escluda tutti i prodotti a base di latte vaccino e la carne bovina.

Per i bambini alimentati con latte artificiale, il latte artificiale viene sostituito con prodotti specifici in cui le proteine del latte vaccino intero vengono parzialmente o completamente scomposte durante la produzione.

Qualsiasi proteina, incluse le proteine del latte vaccino, è una molecola complessa composta da amminoacidi collegati in catene chiamate peptidi, che, a loro volta, si collegano formando una globula proteica completa.

A seconda della gravità dell’APLV, vengono prescritte:

• Formule altamente idrolizzate (EHF). Proteine del latte vaccino idrolizzate (scomposte) in oligopeptidi. Questa formula è più spesso adatta per i bambini con APLV non mediata da IgE di gravità lieve o moderata.
• Formule di amminoacidi (AAF). Una miscela di amminoacidi naturali e sintetici. Questa formula è più spesso adatta per i bambini con APLV mediata da IgE.
• Formule a base di proteine vegetali (soia, riso). Non utilizzate nei bambini di età inferiore ai 6 mesi. Devono essere prescritte con cautela in assenza di sensibilizzazione alla proteina di soia.

Il trattamento dell’APLV non mediata da IgE inizia con una dieta di eliminazione diagnostica della durata di 2-4 settimane. Se i sintomi scompaiono, la dieta di eliminazione è continuata per almeno 6 mesi, a seconda della gravità della condizione.

Anche il trattamento dell’APLV mediata da IgE si basa su una dieta di eliminazione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi viene protratto per un lungo periodo (anni) con una valutazione regolare della sensibilizzazione.

Prognosi

La prognosi del decorso della malattia dipende dalla forma di APLV e dalla gravità del decorso. Con una terapia iniziata tempestivamente, la prognosi è prevalentemente favorevole.