Anomalie di sviluppo della tiroide: classificazione, manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento

Le anomalie di sviluppo della tiroide rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie congenite dovute ad alterazioni dell’embriogenesi.

Modelli 3D delle anomalie di sviluppo della tiroide:

Aplasia del lobo sinistro della tiroide

Ectopia linguale della tiroide

Lobo accessorio della tiroide

Embriologia

Il primordio tiroideo si forma nel feto alla 3ª o 4ª settimana di gestazione dall’endoderma, tra il primo e il secondo arco branchiale alla base della lingua, ed è connesso alla faringe tramite il dotto tireoglosso.

A partire dalla 5ª settimana di gestazione, il primordio tiroideo inizia il processo di migrazione attraverso il dotto tireoglosso, partendo dalla radice della lingua e percorrendo la linea mediana caudalmente fino a raggiungere la sua posizione finale. Durante la migrazione, la tiroide rimane connessa alla lingua tramite il dotto tireoglosso, che si oblitera completamente intorno all’8ª settimana di gestazione.

Durante la 5ª settimana di gestazione, si osserva la divisione della tiroide in lobo destro e lobo sinistro. Nella stessa settimana, dai quarto e quinto archi branchiali si formano i corpi ultimobranchiali, che successivamente si differenziano nelle cellule parafollicolari (cellule C).

I corpi ultimobranchiali si fondono con la parte superiore postero-laterale della tiroide in fase di sviluppo, formando il tubercolo di Zuckerkandl. Le cellule parafollicolari si distribuiscono all’interno della ghiandola tiroidea, localizzandosi in prevalenza nelle porzioni laterali superiori.

Le cellule C, una volta sviluppate, secretano la calcitonina che riduce il livello di calcio nel siero sanguigno e inibisce la funzione degli osteoclasti.

La differenziazione e la maturazione delle cellule proseguono dalla 7ª alla 12ª settimana di gestazione; in questo periodo la tiroide raggiunge la maturità funzionale e inizia la sintesi degli ormoni tiroidei.

L’alterazione dell’embriogenesi in una qualsiasi delle fasi sopra descritte provoca la comparsa di anomalie dello sviluppo della tiroide.

Anatomia

La tiroide è un organo del sistema endocrino localizzato nella parte anteriore del collo, davanti alla trachea, a livello delle vertebre cervicali C5-Th1. È costituita dai lobi destro e sinistro, connessi da un istmo. Dall’istmo, in alto e verso l’osso ioide, si estende un processo fine chiamato lobo piramidale.

La tiroide è fissata alla trachea mediante il legamento sospensore, o legamento di Berry. La faccia posteriore di ciascun lobo presenta gli elementi piramidali noti come tubercoli di Zuckerkandl, punti di fusione dei corpi ultimobrachiali con il tessuto tiroideo.

La ghiandola tiroidea, insieme alla faringe, all’esofago e alla trachea, è delimitata dai tessuti circostanti dalla fascia pretracheale.

L’apporto sanguigno alla tiroide è garantito dalle arterie tiroidee superiori destra e sinistra (rami delle carotidi esterne) e dalle arterie tiroidee inferiori destra e sinistra (rami del tronco tireocervicale). Il 5% della popolazione presenta anche l’arteria tiroidea ima impari che può derivare dal tronco brachiocefalico, dall’arteria succlavia o dall’arco aortico.

Il deflusso venoso della tiroide avviene dai plessi venosi verso le vene tiroidee superiori e medie di destra e di sinistra (che confluiscono nelle vene giugulari interne) e verso le vene tiroidee inferiori di destra e di sinistra (che confluiscono nelle vene brachiocefaliche).

Il reflusso linfatico avviene verso i linfonodi pretracheali e paratracheali, da cui la linfa raggiunge i linfonodi giugulari e, successivamente, il dotto linfatico destro e il dotto toracico.

Innervazione:

• Le fibre del sistema nervoso simpatico derivano dal ganglio cervicale superiore e danno origine ai nervi superiori e inferiori della ghiandola tiroidea.
• L’innervazione parasimpatica è assicurata dai rami del nervo vago di destra e di sinistra (nervi laringei superiori e nervi laringei ricorrenti).

Classificazione delle anomalie di sviluppo della tiroide

1. Disgenesie della tiroide:

• aplasia;
• ipoplasia;
• agenesia;
• ectopia;

2. Anomalie del dotto tireoglosso:

• cisti mediana del collo;
• lobo accessorio della tiroide.

Disgenesie tiroidee

Manifestazioni cliniche delle disgenesie della tiroide

La disgenesia della tiroide è la patologia più frequente del sistema endocrino, con un’incidenza compresa tra 1/4.000 e 1/7.000 nascite. Secondo i dati statistici, circa l’85% dei casi di ipotiroidismo congenito è attribuibile alla disgenesia tiroidea.

I fattori di rischio delle disgenesie includono:

1. predisposizione genetica: attualmente è stata dimostrata una correlazione tra le disgenesie e le mutazioni nei geni TSHR, PAX8, FOXE1 e NKX2-1;
2. infezioni intrauterine;
3. esposizione alle radiazioni ionizzanti durante la gravidanza;
4. effetti delle tossine chimiche e dei preparati farmacologici durante la gravidanza;
5. carenza di iodio nell’alimentazione durante la gravidanza;
6. malattie autoimmuni materne durante la gravidanza associate a ipotiroidismo.

La disgenesia tiroidea si manifesta in diverse forme:

• L’aplasia si manifesta con l’assenza completa della tiroide o con l’assenza di un lobo tiroideo, sia destro che sinistro (questa patologia è nota anche come emiagenesia tiroidea).

L’aplasia tiroidea determina lo sviluppo dell’ipotiroidismo congenito.

Il quadro clinico tipico dell’ipotiroidismo nei neonati si osserva solo nel 10-15% dei casi, a causa della trasmissione della tiroxina attraverso il flusso sanguigno materno. I sintomi clinici si manifestano progressivamente nel corso di sei settimane, sebbene nei casi più gravi possano essere osservati anche prima.

I sintomi precoci dell’ipotiroidismo includono:

• atonia;
• difficoltà alimentari;
• fontanelle ampie (anteriore e posteriore);
• ipotonia;
• ipotermia;
• ittero protratto;
• pianto debole o rauco;
• costipazioni.

I sintomi tardivi tipici sono:

• ipoplasia del massiccio facciale, radice del naso larga e infossata, che conferisce un’espressione facciale corrugata;
• gonfiore del viso, delle labbra, delle palpebre; lingua larga;
• bradicardia;
• ipotonia: pancia convessa con ernia ombelicale, diastasi dei muscoli retti dell’addome;
• iporiflessia;
• costipazioni frequenti;
• pelle fredda e secca marmorata;
• capelli secchi sfibrati; seborrea del cuoio capelluto, della fronte, e delle palpebre;
• disturbi respiratori dovuti all’edema della mucosa delle vie respiratorie: stridore, difficoltà respiratorie nasali, cianosi del triangolo nasolabiale.

Nei bambini, dopo i 5-6 mesi di età, i sintomi del ritardo nello sviluppo psicomotorio e mentale diventano più evidenti. È presente anche un rallentamento della crescita, con conseguente marcata bassa statura.

• L’ipoplasia è la riduzione del volume e delle dimensioni della ghiandola tiroidea dovuta a un insufficiente sviluppo del tessuto tiroideo.

L’ipoplasia della tiroide, così come l’aplasia, determina lo sviluppo dell’ipotiroidismo congenito. Il grado di manifestazione dei sintomi dell’insufficienza tiroidea dipende dalla gravità della riduzione della funzione del tessuto tiroideo.

• L’agenesia dell’istmo consiste nell’assenza dell’istmo tiroideo; di norma è assente anche il lobo piramidale.

Questa anomalia di sviluppo è generalmente asintomatica e viene rilevata solo a seguito di ecografia.

• L’ectopia linguale della tiroide si manifesta con una localizzazione atipica del tessuto tiroideo. L’ectopia linguale è la forma più comune; più raramente, il tessuto tiroideo può localizzarsi nelle strutture anatomiche adiacenti (trachea, laringe, mediastino) o più distanti (intestino, ovaie).

Nel 7-10% dei casi può essere asintomatica e rilevabile solo mediante ecografia, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM).

La maggior parte dei casi di ectopia del tessuto tiroideo (circa il 70%) si manifesta con lo sviluppo di ipotiroidismo, la cui intensità delle manifestazioni cliniche dipende dal grado di maturità del tessuto tiroideo.

In circa il 20% dei casi, la patologia è associata all’ipertiroidismo. I tipici sintomi di tireotossicosi includono:

• aumento di peso nonostante l’appetito ridotto;
• bradicardia;
• debolezza intensa e affaticamento rapido;
• sonnolenza;
• gonfiore del viso e degli arti;
• costipazioni;
• cute secca.

Oltre ai sintomi associati alla produzione alterata degli ormoni tiroidei, i pazienti con ectopia della tiroide riportano lamentele correlate alla localizzazione del tessuto tiroideo in una sede atipica.

Così, in caso di ectopia linguale, i sintomi più comini possono includere:

• mal di gola;
• sensazione di nodo alla gola;
• tosse;
• disfagia;
• Disfonia;
• sviluppo di apnea notturna.

Nei casi di traumi frequenti, la patologia può aggravarsi con emorragie ricorrenti, ascessi e, in casi rari (circa l’1%), con la trasformazione maligna del tessuto tiroideo ectopico.

I pazienti affetti da ectopia del tessuto tiroideo nella trachea, nella laringe o nel mediastino possono manifestare sintomi quali difficoltà respiratorie, tachipnea e cianosi della cute del triangolo nasolabiale. Raramente può verificarsi l’ostruzione delle vie respiratorie, con conseguente asfissia e morte.

Diagnostica delle disgenesie tiroidee

1. Raccolta dell’anamnesi ed esame obiettivo. All’esame iniziale del paziente si possono riscontrare sintomi tipici di ipotiroidismo o tireotossicosi; in caso di ectopia linguale, la laringoscopia consente di visualizzare il tessuto tiroideo senza dover ricorrere alle tecniche diagnostiche strumentali.
2. Tecniche diagnostiche di laboratorio. La determinazione dei livelli degli ormoni tiroidei nel sangue, quali l’ormone tireotropo (TSH) e la tiroxina (fT4 e T4), consente di valutare la funzione tiroidea e il grado di manifestazione di ipotiroidismo o tireotossicosi. Vengono inoltre valutati i livelli di tireoglobulina (TG), triiodotironina (T3 e fT3), anticorpi anti-tireoperossidasi (AbTPO), anticorpi anti-recettore del TSH e anticorpi anti-tireoglobulina (AbTG).
3. Tecniche strumentali di imaging:

• Ecografia: consente di visualizzare il tessuto tiroideo. La tecnica è semplice, sicura, utilizzabile su pazienti di tutte le età e presenta un’elevata sensibilità e specificità. La sua efficienza è limitata nella diagnosi dell’ectopia tiroidea.
• Scintigrafia (eseguita con i radionuclidi 123I e 99mTc): tecnica ad alta sensibilità e informatività, utile per valutare la localizzazione e la funzionalità del tessuto tiroideo. Le controindicazioni comprendono gravidanza e lattazione, intolleranza individuale al radiofarmaco, grave insufficienza renale o epatica e febbre.
• Tomografia computerizzata (CT) o risonanza magnetica (RM).

Trattamento delle disgenesie tiroidee

Il trattamento delle disgenesie tiroidee comprende sia la terapia farmacologica sia quella chirurgica.

Il decorso asintomatico (generalmente riscontrato nei pazienti con agenesia dell’istmo) non richiede alcun trattamento, in quanto non sono presenti disturbi ormonali.

Terapia medica

1. Terapia ormonale sostitutiva (TOS)

Per l’aplasia, l’ipoplasia e l’ectopia della tiroide, il trattamento consiste nella correzione dell’ipotiroidismo congenito mediante la terapia ormonale sostitutiva (TOS) con la somministrazione di levotiroxina sodica. È fondamentale eseguire una diagnosi precoce e iniziare il trattamento dell’ipotiroidismo il prima possibile, in quanto l’insufficienza della funzione tiroidea nei neonati e nei bambini piccoli può causare disturbi cognitivi e psicomotori irreversibili.

La dose iniziale di levotiroxina sodica viene determinata in base alle necessità stimate di tiroxina dell’organismo, tenendo conto dell’età del paziente:

• Neonati: da 10 a 15 mcg/kg di peso corporeo;
• Bambini: da 2 a 2,5 mcg/kg di peso corporeo;
• Adulti: da 1,5 a 1,6 mcg/kg di peso corporeo.

La dose di tiroxina viene regolata in base ai livelli degli ormoni tiroidei nel sangue, finché non si raggiunge uno stato di eutiroidismo.

2. Trattamento dell’ipertiroidismo

Nell’ectopia tiroidea associata a ipertiroidismo è indicata una terapia tireostatica. Le tionamidi (tiamazolo o propiltiouracile) e i glucocorticoidi vengono somministrati. La dose dei preparati viene definita individualmente in base alla gravità della tireotossicosi. Nei pazienti affetti da tachicardia è indicata la somministrazione di beta-bloccanti per ridurre la frequenza cardiaca (FC) e diminuire il rischio di aritmie.

La terapia con iodio radioattivo rappresenta un’ulteriore opzione terapeutica per la tireotossicosi. La fattibilità della terapia con iodio radioattivo e la dose del radiofarmaco vengono stabiliti in maniera individuale.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell’ectopia tiroidea è indicato nei seguenti casi:

• inefficacia della terapia conservativa della tireotossicosi;
• presenza di sintomi quali disfagia, disfonia, difficoltà respiratorie o compressione degli organi adiacenti da parte del tessuto tiroideo ectopico;
• traumatizzazione frequente del tessuto con emorragie ricorrenti o ascessi;
• presenza di tumore benigno nel tessuto ectopico e/o sospetto di tumore maligno.

L’asportazione completa della tiroide ectopica viene eseguita nei limiti dei tessuti sani, con conseguente terapia ormonale sostitutiva a base di levotiroxina sodica nei casi in cui la ghiandola ectopica rappresenti l’unico tessuto tiroideo, oppure quando la tiroide sia in sede normale ma la sua funzione sia compromessa.

Anomalie del dotto tireoglosso

Manifestazioni cliniche delle anomalie del dotto tireoglosso

Questo gruppo di anomalie dello sviluppo della tiroide è dovuto alla mancata chiusura del dotto tireoglosso nel periodo embrionale.

Esistono le anomalie seguenti:

• La cisti mediana del collo è una neoformazione non neoplastica, caratterizzata da un contenuto liquido, localizzata sulla faccia anteriore del collo e strettamente legata al corpo dell’osso ioide.

Quando la cisti è piccola, i sintomi clinici sono assenti. Nei pazienti con cisti di dimensioni superiori a 5 mm, il sintomo più comune è la presenza, sulla linea mediana del collo, di una formazione tondeggiante ed elastica, che si muove durante la deglutizione e che generalmente non provoca dolore.

Nel 20-60% dei casi, la cisti può infettarsi, manifestando i seguenti sintomi:

• aumento delle dimensioni della cisti;
• dolore nella zona della formazione;
• arrossamento locale della pelle;
• eventuale aumento della temperatura corporea;
• eventuale formazione di una fistola sulla cute della regione anteriore del collo.

In casi rari (1-2%), la malattia può evolvere in forma maligna.

• Il lobo accessorio della tiroide è un’area di tessuto tiroideo presente accanto alla tiroide normalmente localizzata, non connessa alla ghiandola principale.

Nella maggior parte dei casi, la presenza di un lobo accessorio (o aberrante) della tiroide è asintomatica e viene rilevata tramite ecografia di routine.

Il lobo accessorio di grandi dimensioni può provocare la comparsa dei sintomi di compressione degli organi adiacenti:

• sensazione di nodo alla gola;
• disfagia;
• voce rauca;
• difficoltà respiratorie.

L’ipertiroidosi può svilupparsi a causa dell’autonomia funzionale del lobo aberrante con i sintomi clinici tipici.

Diagnosi delle anomalie del dotto tireoglosso

Per la diagnosi delle anomalie del dotto tireoglosso si utilizzano le stesse tecniche strumentali e di laboratorio impiegate per la diagnosi delle disgenesie tiroidee.

Trattamento delle anomalie del dotto tireoglosso

Le cisti mediane del collo richiedono un trattamento chirurgico. Attualmente, l’asportazione isolata delle cisti è considerata inopportuna a causa dell’elevato rischio di recidive (fino al 50% dei casi, secondo alcuni autori).

La procedura di Sistrunk è considerata il gold standard per il trattamento chirurgico delle cisti mediane. Questa procedura prevede non solo l’asportazione della cisti, ma anche la resezione del corpo dell’osso ioide, al quale la cisti è adiacente, e, nel caso in cui il dotto tireoglosso sia interamente preservato, l’escissione dei tessuti della radice della lingua. Il rischio di recidiva post-escissione con la tecnica di Sistrunk è inferiore al 10%.

Il lobo aberrante della tiroide, se asintomatico, non richiede alcun trattamento. Nel caso in cui si manifestino sintomi di compressione degli organi circostanti e/o lo sviluppo di ipertiroidismo conseguente all’autonomia funzionale del lobo accessorio (un’iperfissazione del radiofarmaco evidenziata dai dati della scintigrafia, mentre il tessuto tiroideo normale esibisce una captazione normale o ridotta), il trattamento chirurgico, ovvero la rimozione del lobo aberrante, è indicato.