Aneurismi del ventricolo sinistro post-infarto: eziologia, patogenesi, diagnosi e trattamento

L’aneurisma del ventricolo sinistro (VS) post-infarto è una dilatazione localizzata della parete del VS, che si verifica dopo un infarto miocardico (IM) nell’area di necrosi transmurale e cicatrizzazione. Questa condizione rappresenta una grave complicanza che compromette la funzione contrattile del cuore e la prognosi di sopravvivenza del paziente.

Vengono identificati due tipi di danno fondamentalmente diversi.

Aneurisma vero del VS

• In questo caso la parete è formata da tutti gli strati del miocardio (miocardio cicatrizzato, assottigliato, ma continuo).
• La cavità dell’aneurisma comunica con la cavità del VS tramite un ampio collo.
• Presenta un basso rischio di rottura, ma può causare disfunzione sistolica, aritmie e trombosi.

Aneurisma falso (pseudoaneurisma) del VS

• Si verifica quando la parete libera del VS si rompe. In tal caso, la parete dell’aneurisma è formata da pericardio/tessuto fibroso, non da miocardio.
• Tipicamente, ha un collo stretto e una cavità a sacco.
• Presenta un rischio estremamente elevato di rottura e tamponamento cardiaco, pertanto è considerata una condizione potenzialmente letale che di solito richiede un intervento chirurgico.

Epidemiologia

Grazie alla riperfusione precoce, l’incidenza dello sviluppo di aneurismi ventricolari sinistri si è ridotta significativamente ed è stimata intorno al 5-8% nei pazienti con precedente infarto miocardico transmurale.

Gli pseudoaneurismi del ventricolo sinistro si verificano con una frequenza molto inferiore, pari a circa lo 0,2-0,5% dei pazienti post-infarto miocardico, e sono spesso localizzati nelle pareti inferiore e laterale. Nonostante la sua rarità, lo pseudoaneurisma è associato ad un’elevata mortalità a causa del rischio di rottura improvvisa (secondo diversi studi retrospettivi, la mortalità senza intervento chirurgico può raggiungere l’80% nei primi anni di osservazione).

Epidemiologia

Sviluppo dell’aneurisma vero del VS

1. Infarto miocardico transmurale acuto: necrosi dell’intero strato miocardico, il più delle volte nel territorio dell’arteria discendente anteriore.
2. Fase di rimodellamento precoce: la parete necrotizzata si assottiglia, perde contrattilità e sviluppa acinesia o discinesia. Sotto l’influenza della pressione intraluminale, la sezione si gonfia gradualmente.
3. Fibrosi e formazione di cicatrici: il tessuto necrotico viene sostituito da tessuto cicatriziale fibroso, che preserva l’integrità della parete ma resiste scarsamente allo stiramento.
4. Rimodellamento cronico e aneurisma: portano a una protrusione stabile e fissa con una parete assottigliata e cicatrizzata e a una geometria ventricolare sinistra alterata, con conseguente disfunzione sistolica progressiva, insufficienza mitralica e formazione di trombi intracavitari.

Sviluppo di pseudoaneurisma del VS

1. Rottura della parete libera del ventricolo sinistro: si verifica spesso nel corso di un infarto miocardico transmurale acuto o subacuto. Talvolta la rottura può manifestarsi come una lenta “perdita” di sangue.
2. Trattenimento pericardico della rottura: il sangue dalla cavità ventricolare sinistra si sposta nello spazio pericardico ma non provoca un tamponamento immediato a causa di aderenze pericardiche locali o formazione di coaguli.
3. Formazione di cavità pseudoaneurismatica: si forma una cavità, che in genere comunica con il ventricolo sinistro attraverso una stretta apertura. La parete è rappresentata da pericardio, fibrina, coaguli di sangue e tessuto di granulazione, senza uno strato miocardico completo.
4. Progressione e rischio di rottura: la cavità può espandersi, aumentando la pressione e il rischio di rottura e tamponamento ricorrenti, potenzialmente fatali. Ulteriori possibili complicanze includono tromboembolie, grave insufficienza cardiaca congestizia e aritmie. In seguito alla rottura definitiva della parete, il sangue proveniente dalla cavità ventricolare sinistra si riversa nel pericardio, causando un tamponamento cardiaco acuto e portando rapidamente alla morte in assenza di un intervento chirurgico immediato.

Classificazione

In base alla struttura della parete

• Aneurisma vero: la parete è costituita da un miocardio assottigliato e alterato da cicatrici (compresi tutti gli strati della parete).
• Falso (pseudoaneurisma): si verifica quando la parete libera del ventricolo sinistro si rompe, delimitata dal pericardio, da un coagulo di sangue o da tessuto cicatriziale, in assenza di una porzione intatta della parete miocardica.

Per tempo dopo l’infarto miocardico

• Acuto: fino a 2 settimane post-IM.
• Subacuto: da 2 a 6 settimane.
• Cronico: più di 6-8 settimane post-IM.

Sotto forma di protrusione aneurismatica

• Diffuso: base ampia, con un passaggio graduale dalla parete normale alla zona dell’aneurisma.
• Sacculare: rigonfiamento localizzato e dai contorni più netti. Una forma del genere fa più spesso sospettare uno pseudoaneurisma, soprattutto in presenza di un collo marcatamente stretto.

Manifestazioni Cliniche

I sintomi possono variare dall’assenza di disturbi a condizioni critiche.

Aneurisma vero del ventricolo sinistro:

• Dispnea e segni di insufficienza cardiaca cronica (ICC): conseguenza della ridotta contrattilità e della disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.
• Angina: si verifica con ischemia miocardica persistente.
• Aritmie: extrasistoli ventricolari, tachicardia ventricolare stabile o instabile dovuta a substrato cicatriziale.
• Complicanze emboliche: ictus, embolie delle arterie periferiche in presenza di un trombo intracardiaco.
• Decorso asintomatico: in alcuni pazienti, l’aneurisma viene rilevato in modo asintomatico durante ecocardiografia o RM.

Aneurisma falso del ventricolo sinistro:

• Sintomi nascosti: può presentare sintomi lievi o disturbi aspecifici (dispnea, debolezza, dolore toracico atipico).
• Si manifesta spesso con segni di insufficienza cardiaca, dispnea grave.
• Possono verificarsi aritmie ventricolari e tromboembolismo.
• Rottura fatale: la minaccia principale è la rottura improvvisa che porta a emopericardio e tamponamento cardiaco, con conseguente collasso improvviso e morte.

Diagnosi

Metodiche di laboratorio

Non esistono marcatori di laboratorio specifici per l’aneurisma del ventricolo sinistro, ma nella pratica clinica si utilizzano i seguenti:

• Troponine cardio-specifiche, CK-MB: elevate nella fase acuta dell’infarto miocardico, utili per datare l’evento.
• BNP/NT-proBNP: riflette la gravità dell’insufficienza cardiaca cronica e del sovraccarico di pressione/volume, spesso elevato in presenza di aneurismi significativi.
• L’emocromo completo, la creatinina, gli elettroliti, il profilo della coagulazione e altri parametri sono necessari per la valutazione delle comorbidità, la preparazione chirurgica e il monitoraggio della terapia anticoagulante.

Metodiche strumentali

1. Ecocardiografia (transtoracica e transesofagea): un metodo chiave per la diagnosi primaria e la differenziazione tra aneurismi veri e falsi.

• Aneurisma vero: assottigliamento e protrusione localizzati della parete del ventricolo sinistro; ampia apertura tra la cavità ventricolare sinistra e l’aneurisma; discinesia/acinesia nella zona dell’aneurisma; possibile presenza di masse trombotiche parietali.
• Aneurisma falso: collo stretto con transizione improvvisa dalla cavità ventricolare sinistra alla cavità aneurismatica; la parete appare sottile ed eterogenea, senza un tipico strato miocardico; si riscontra spesso versamento pericardico; un esame Doppler rivela un flusso turbolento attraverso la stretta apertura.

2. Angiografia coronarica: viene eseguita per valutare il letto coronarico, pianificare l’intervento chirurgico e chiarire l’eziologia ischemica. Raccomandata prima della correzione chirurgica sia degli aneurismi veri che di quelli falsi.

3. Tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM) del cuore.

• RM cardiaca: per valutare la struttura e la funzione del ventricolo sinistro, lo spessore e la composizione della parete, il volume e la forma dell’aneurisma e la presenza di coaguli di sangue. Consente una chiara differenziazione tra un vero aneurisma (miocardio cicatrizzato) e uno pseudoaneurisma (parete priva di miocardio, delimitata dal pericardio).
• TC cardiaca: un’alternativa alla RM; permette di visualizzare le calcificazioni, le alterazioni pericardiche e l’anatomia del collo dello pseudoaneurisma.

Scopri altri contenuti scientificamente accurati sui nostri social network

Iscriviti e non perdere le ultime risorse

Trattamento dell’aneurisma ventricolare sinistro

Terapia farmacologica

Mirata al trattamento delle conseguenze dell’infarto miocardico e dell’insufficienza cardiaca cronica, alla prevenzione di tromboembolia e aritmie, nonché all’ottimizzazione delle condizioni del paziente prima o in alternativa all’intervento chirurgico. I principali gruppi di farmaci sono:

• Terapia antiaggregante: l’aspirina e gli inibitori del P2Y12 sono considerati una terapia standard dopo infarto miocardico e impianto di stent, in assenza di un elevato rischio di sanguinamento.
• Anticoagulanti: antagonisti della vitamina K o anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NAO) in presenza di trombo intraventricolare, ad alto rischio di embolia o di aneurismi di grandi dimensioni con significativa stasi ematica, a condizione che non vi sia un alto rischio di sanguinamento.
• Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI)/bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB)/inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI): riducono il rimodellamento e migliorano la prognosi nella disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.
• Betabloccanti: riducono il rischio di aritmie, diminuiscono il carico di lavoro del miocardio e migliorano la sopravvivenza.
• Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e inibitori SGLT2: nell’insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta, rappresentano uno standard della terapia moderna.
• Diuretici: per il controllo dei sintomi dell’insufficienza cardiaca cronica congestizia.
• Terapia antiaritmica, defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD): l’impianto di un defibrillatore cardioverter può essere preso in considerazione per le aritmie ventricolari potenzialmente letali.

Trattamento chirurgico

Aneurisma vero del ventricolo sinistro (indicazioni):

1. Insufficienza cardiaca cronica sintomatica con grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro associata a deformazione aneurismatica.
2. Angina refrattaria in presenza di una significativa malattia coronarica.
3. Aritmie ventricolari potenzialmente letali associate all’area cicatriziale dell’aneurisma.
4. Embolia sistemica ricorrente in presenza di trombosi intraventricolare, non controllata farmacologicamente.

Principali tipi di interventi chirurgici:

• Resezione del sacco aneurismatico con ricostruzione della cavità ventricolare sinistra mediante l’utilizzo di una patch;
• Aneurismoplastica lineare e altre modifiche;
• Spesso associata a bypass aortocoronarico (CABG) e/o plastica della valvola mitrale (nei casi di insufficienza mitralica ischemica).

Pseudoaneurisma falso del ventricolo sinistro (indicazioni):

A causa dell’elevata probabilità di rottura, lo pseudoaneurisma ventricolare sinistro è generalmente considerato un’indicazione assoluta per il trattamento chirurgico, soprattutto se identificato nei primi mesi successivi a un infarto miocardico e quando la dimensione della cavità è >3 cm.

Principali approcci:

• Correzione chirurgica a cielo aperto: sutura o chiusura del collo dello pseudoaneurisma con una patch (pericardica o sintetica); ricostruzione della parete libera del ventricolo sinistro; bypass aortocoronarico simultaneo se necessario.
• Chiusura percutanea: discussa nei pazienti ad alto rischio chirurgico e con un collo dello pseudoaneurisma ben definito.
• Le tattiche conservative (solo farmaci e osservazione) sono possibili solo in singoli pazienti con pseudoaneurismi cronici, stabili, di piccole dimensioni e ad alto rischio chirurgico, ma sono associate a un rischio significativo di morte improvvisa.