Nausea e vomito postoperatori: definizione dei gruppi a rischio e principi di prevenzione

La nausea e il vomito postoperatori (PONV) sono una delle complicanze postoperatorie più comuni nel primo periodo postoperatorio, dopo che il paziente è uscito dall’anestesia o dopo un intervento chirurgico. La prevenzione della PONV riveste una notevole importanza clinica poiché questa complicanza comporta una riduzione della soddisfazione dei pazienti nei confronti del trattamento, degenze ospedaliere prolungate, deiscenza delle suture postoperatorie, disidratazione, aspirazione del contenuto gastrico e un aumento della pressione intra-addominale o intraoculare, nonché squilibri elettrolitici.

Meccanismo di insorgenza della PONV.

Cinque principali recettori dei neurotrasmettitori sono coinvolti nell’insorgenza della nausea e del vomito:

1. Muscarinici, M1;
2. Dopaminergici, D2;
3. Istaminici, H1;
4. Serotoninergici, 5-idrossitriptamina o 5-HT3;
5. Neurochinina-1 (NK1): recettori della sostanza P.

La stimolazione dei recettori può essere divisa in tre gruppi:

1. Meccanismo centrale

Durante il periodo perioperatorio, la nausea può essere scatenata da segnali provenienti dal cervello, quali paura, ansia, dolore e irritazione dell’apparato vestibolare (ad es., interventi all’orecchio) attraverso la stimolazione dei recettori H1 e M1. Questi stimoli attivano centri nel tronco encefalico, che includono il riflesso del “vomito”.

2. Meccanismo periferico

In questo percorso, la PONV è provocata da interventi chirurgici intestinali e dalla presenza di sangue nel tratto gastrointestinale: l’irritazione dello stomaco e dell’intestino porta al rilascio di sostanza P e serotonina dalle cellule enterocromaffini, attivando così i recettori 5-HT3 dei nervi vago e splancnico, le cui fibre afferenti trasmettono il segnale alla zona chemorecettoriale del tronco encefalico.

3. Influenza dei farmaci

I meccanismi molecolari del vomito indotto da farmaci e tossine non sono ancora del tutto chiari, ma uno dei percorsi di inizio della reazione è la stimolazione dell’area postrema alla base del quarto ventricolo nel bulbo, che interagisce con i generatori di pattern centrali attraverso i recettori dopaminergici e serotoninergici.

Comprendere i meccanismi della PONV e il ruolo dei principali recettori dei neurotrasmettitori permette lo sviluppo e l’applicazione razionale di farmaci che mirano a questi siti per la prevenzione e il trattamento della nausea e del vomito postoperatori.

Fattori predittivi del rischio di nausea e vomito postoperatori

Fattori di rischio dipendenti dal paziente

• Sesso femminile (il più forte fattore prognostico complessivo per la PONV);
• Precedenti episodi di nausea e vomito postoperatori, mal di mare e cinetosi;
• Condizione di non fumatore;
• Età giovane (nei bambini, l’età precoce ha un effetto protettivo: la PONV è rara nei bambini di età inferiore ai 3 anni, aumenta con l’età e poi diminuisce con la pubertà);
• Storia familiare nei pazienti pediatrici (PONV segnalata nei fratelli o nei genitori).

Fattori di rischio chirurgico

• Chirurgia bariatrica;
• Chirurgia laparoscopica;
• Chirurgia ginecologica;
• Colecistectomia;
• Chirurgia dello strabismo, adenotonsillectomia, otoplastica (considerati fattori di rischio in età pediatrica);
• Durata dell’intervento chirurgico > 60 min (> 30 min per i punteggi pediatrici).

Fattori di rischio anestesiologici

• Anestetici inalatori;
• Ossido di diazoto;
• Oppioidi postoperatori.

Modelli predittivi per la valutazione del rischio di PONV

Sono stati sviluppati diversi modelli o sistemi predittivi per valutare il rischio di nausea e vomito postoperatori. La scala semplificata di valutazione del rischio di Apfel per la valutazione preoperatoria dei pazienti adulti è la più diffusa e comprende quattro fattori di rischio prognostico elevato:

• Il sesso femminile è uno dei principali fattori di rischio.
• La condizione di non fumatore aumenta la probabilità di sviluppare sintomi.
• Anamnesi: presenza di cinetosi o PONV nella storia.
• Oppioidi: utilizzo previsto di oppioidi postoperatori.

La presenza di 0, 1, 2, 3 e 4 di questi fattori di rischio corrisponde a un rischio di nausea e vomito postoperatori rispettivamente del 10, 20, 40, 60 e 80%. Anche la scala di rischio Koivuranta, che include fattori aggiuntivi come l’età e la durata dell’intervento, è ampiamente utilizzata.

Le scale di valutazione del rischio utilizzate per i pazienti adulti non sono applicabili ai bambini. Le quarte raccomandazioni consensuali del 2020 per il trattamento della PONV stabilite dall’ASER (American Society of Enhanced Recovery) e dalla SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia) suggeriscono di utilizzare un sistema di valutazione che includa i seguenti gruppi di fattori:

• Preoperatori: età superiore ai 3 anni, storia di PONV, storia familiare, ragazze post-pubertà.
• Intraoperatori: chirurgia dello strabismo, adenotonsillectomia, otoplastica, durata dell’intervento superiore a 30 minuti, anestetici per inalazione e farmaci anticolinergici.
• Postoperatori: somministrazione postoperatoria di oppioidi.

Questa scala divide i pazienti pediatrici in tre gruppi di rischio: basso (assenza di fattori), medio (1-2 fattori) e alto (3 o più fattori).

Principi di prevenzione della PONV

La prevenzione della PONV si basa su due strategie:riduzione del rischio di base e farmacoprofilassi multimodale (antiemetici).

Riduzione del rischio di base

Approcci per ridurre il rischio iniziale di PONV:

• Utilizzo di anestesia totale intravenosa con propofol come anestetico principale;
• Limitare l’uso di anestetici per inalazione;
• Uso preferenziale di anestesia regionale,quando possibile;
• Ridurre al minimo l’uso di oppioidi nel periodo perioperatorio applicando tecniche di analgesia multimodale (l’uso di FANS e inibitori della COX-2 [paracetamolo, acetaminofene] e agonisti α2 [clonidina o dexmedetomidina] riduce il consumo di oppioidi);
• Adeguata idratazione dei pazienti (riducendo al minimo il tempo di digiuno preoperatorio e somministrando ulteriori fluidi per via endovenosa per mantenere la normovolemia).

Farmacoprofilassi multimodale

Le raccomandazioni moderne suggeriscono di utilizzare una profilassi multimodale per i pazienti con uno o più fattori di rischio, ovvero l’uso di almeno due antiemetici e, per i pazienti ad alto rischio, la combinazione di diverse classi. Quando si utilizzano più farmaci antiemetici, si devono scegliere farmaci di diverse classi, poiché gli effetti benefici degli antiemetici che agiscono su diversi recettori sono additivi.

Principali classi di farmaci utilizzati per la prevenzione della PONV

Per la prevenzione della PONV vengono utilizzati vari agenti antiemetici che agiscono attraverso meccanismi diversi. La scelta degli agenti si basa sul profilo degli effetti collaterali e sull’esperienza precedente del paziente. Nella pratica pediatrica, come negli adulti, la terapia combinata è la più efficace.

Gli agenti antiemetici più comunemente utilizzati e le relative categorie includono:

• Antagonisti dei recettori 5-HT3 (ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron, ramosetron, palonosetron). I farmaci di questa classe rappresentano lo standard di riferimento per la gestione della PONV, in quanto hanno effetti antiemetici sufficienti sia se usati da soli che in combinazione. Quasi tutti i farmaci di questa classe sono raccomandati per l’uso al termine dell’intervento chirurgico/anestesia, ad eccezione del palonosetron, che deve essere somministrato durante l’induzione dell’anestesia, poiché è un agente a lunga durata d’azione.
• Glucocorticosteroidi (desametasone). Tale agente deve essere somministrato dopo l’induzione dell’anestesia. Utilizzato come uno dei componenti della profilassi multimodale.
• Scopolamina transdermica. Si raccomanda di applicarla il giorno prima o diverse ore (almeno 2 ore) prima dell’anestesia e di rimuoverla dopo 24 ore. Gli effetti collaterali includono bocca secca, vertigini e disturbi visivi. Come componente di profilassi multimodale con effetto prolungato.
• Antagonisti dei recettori della neurochinina-1 (aprepitant, fosaprepitant). Indicati per pazienti ad alto rischio, utilizzati nel periodo preoperatorio. Va ricordato che l’aprepitant e il fosaprepitant possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi ormonali. Appartengono agli agenti a lunga durata d’azione.
• Antistaminici (dimenidrinato o difenidramina). Utilizzati in combinazione.
• Agenti antidopaminergici (droperidolo, aloperidolo, amisulpride, metoclopramide). Si raccomanda di somministrarli al termine dell’anestesia, ad eccezione dell’amisulpride, che viene utilizzato all’induzione dell’anestesia. Efficaci in combinazione, ma presentano limitazioni in alcuni pazienti a causa del prolungamento dell’intervallo PQ.
• Altri antiemetici includono gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin; i loro svantaggi sono sedazione, vertigini e mal di testa), midazolam (riduce i sintomi di PONV se usato durante l’induzione) ed efedrina (riduce il rischio di PONV se somministrata alla fine dell’intervento chirurgico; non deve essere usata in pazienti a rischio di ischemia coronarica).

Terapia combinata

Di seguito sono riportate le combinazioni più popolari:

• Agonisti 5-HT3 in combinazione con desametasone;
• Agonisti 5-HT3 in combinazione con droperidolo;
• Agonisti 5-HT3 in combinazione con aprepitant;
• Aprepitant in combinazione con desametasone.

Se la profilassi della PONV fallisce, i pazienti devono ricevere una terapia antiemetica con farmaci appartenenti a un gruppo diverso da quelli utilizzati per la profilassi.

Profilassi non farmacologica

La stimolazione con agopuntura dei punti PC6 (situato sull’avambraccio a 2-3 dita di distanza dalla piega del polso, nella scanalatura tra i tendini lungo la linea mediana della superficie palmare dell’avambraccio) e L14 (situato sul lato dorsale della mano nella “membrana” tra il pollice e l’indice) è considerata un coadiuvante a basso rischio della profilassi standard. Il punto L14 non deve essere utilizzato durante la gravidanza a causa del suo potenziale effetto stimolante sulla contrattilità uterina.

Algoritmo di prevenzione della PONV negli adulti

Algoritmo di prevenzione della PONV nei bambini

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Nausea e vomito post-dimissione (PDNV)

Si tratta di una complicanza comune della chirurgia ambulatoriale che si verifica dopo la dimissione e influisce in modo significativo sulla qualità del recupero. I fattori di rischio per la PDNV sono gli stessi di quelli della PONV, considerando la dimissione precoce.

I metodi preventivi si basano sulla riduzione del rischio di base (soprattutto selezionando un’anestesia appropriata e limitando l’uso di oppioidi) e sulla profilassi antiemetica multimodale e, in caso di rischio elevato, includono agenti a lunga durata d’azione e l’obbligo di istruire il paziente sulla terapia durante la permanenza a casa.