Induzione/intubazione a sequenza rapida (RSI): fattori di rischio, indicazioni e tecnica di esecuzione.

L’induzione/intubazione a sequenza rapida (RSI) è il metodo preferito di protezione delle vie aeree nei pazienti critici, considerando che sono a rischio di aspirazione dei contenuti gastrici.

Questo metodo prevede la somministrazione quasi simultanea di un agente di induzione e un bloccante neuromuscolare per creare le condizioni ottimali per l’intubazione, minimizzando il tempo tra la perdita di protezione delle vie aeree indotta dai farmaci e il posizionamento del tubo trachealasee endotracheo, riducendo così il rischio e le conseguenze dell’aspirazione.

Indicazioni

L’indicazione principale per eseguire la RSI è il rischio di aspirazione polmonare.

In queste situazioni, l’anestesista deve eseguire induzione e intubazione rapide:

• Se i pazienti programmati per interventi chirurgici elettivi hanno digiunato adeguatamente ma presentano fattori di rischio per aspirazione (come ritardato svuotamento gastrico o patologie esofagee);
• Se il paziente ha in programma un intervento chirurgico d’emergenza, il tempo di digiuno è insufficiente, oppure sono presenti fattori di rischio per l’aspirazione (ad es., ostruzione intestinale o sanguinamento gastrointestinale alto);
• Per le pazienti ostetriche che necessitano di anestesia elettiva o d’emergenza;
• Per i pazienti in condizioni critiche (ad es., alterazione dello stato di coscienza, insufficienza respiratoria, convulsioni, traumi multipli).

Fattori di rischio per aspirazione polmonare:

• Dati di digiuno inaffidabili e mancato rispetto delle raccomandazioni;
• Gravidanza (>20 settimane);
• Obesità (IMC ≥40 kg / m²);
• Addome acuto;
• Malattia cronica avanzata (ad es., gastroparesi nel diabete mellito);
• Condizioni patologiche e lesioni che portano a ritenzione gastrica;
• Storia di restringimento esofageo, chirurgia bariatrica, ernia iatale o reflusso gastroesofageo.

Controindicazioni e precauzioni

Le controindicazioni alla RSI sono relative. In generale, si può concludere che questo metodo è tutt’altro che la scelta migliore. Le controindicazioni più importanti sono l’intubazione difficile prevista e l’incapacità di garantire un’ossigenazione affidabile (vale a dire, incapacità di ventilare con una maschera o con dispositivi per le vie aeree sovraglottiche). In tali casi, dovrebbe essere presa in considerazione l’intubazione da sveglio (con anestesia locale e/o sedazione minima) o un altro metodo che preservi la respirazione spontanea, per evitare un improvviso peggioramento.

Fasi di preparazione per l’induzione e l’intubazione a sequenza rapida

La preparazione per la RSI considera quanto segue:

1. Preparazione del paziente (valutazione delle vie aeree del paziente per individuare eventuali difficoltà anatomiche e/o fisiologiche). Comprende:

• Possibile accesso endovenoso (EV) funzionante (preferibilmente con due vene);
• Posizionamento corretto (se possibile, sollevare testa e tronco: sollevare la testata del letto di 30°; nei pazienti obesi e nelle donne in gravidanza, la “posizione inclinata”, ovvero l’allineamento orizzontale del trago dell’orecchio con l’incavo sternale);
• Preossigenazione affidabile;
• Ottimizzazione delle condizioni del paziente.

2. Preparazione delle attrezzature:

• Disponibilità dell’attrezzatura necessaria (videolaringoscopio, laringoscopio manuale, tubi endotracheali [ETT] delle dimensioni richieste, dilatatori, mandrini, aspiratore, dispositivi per le vie aeree sovraglottiche, cannule nasali, set per accesso frontale al collo [FONA], ecc.);
• Disponibilità dei farmaci necessari (agenti di induzione, rilassanti muscolari, vasopressori e inotropi).

3. Preparazione del team (assegnazione dei ruoli e selezione del leader);

4. Preparazione per potenziali difficoltà (sviluppo di un piano di gestione delle vie aeree, incluso il passaggio ad una strategia alternativa in caso di fallimento, ad es. l’algoritmo Piano A-D come da raccomandazioni della Difficult Airway Society [DAS] 2025).

Preossigenazione

L’obiettivo della preossigenazione è accumulare una riserva di ossigeno, che aiuterà a ritardare la desaturazione clinicamente significativa durante il periodo di apnea che si verifica dopo l’induzione dell’anestesia e fino al successo dell’intubazione tracheale.

Secondo i risultati degli studi clinici, una desaturazione inferiore al 90% dopo l’apnea indotta in pazienti adeguatamente ossigenati si prevede nei seguenti intervalli di tempo:

1. Adulti sani: da 6 a 8 minuti;
2. Neonati (peso ca. 10 kg): <4 minuti;
3. Adulti con malattie croniche o obesità: <3 minuti;
4. Donne in gravidanza a termine: <3 minuti.

Aspetti pratici della preossigenazione:

• Raggiungimento di ossigeno di fine espirazione (ETO₂) >di 0,9.
• Nei pazienti con respirazione spontanea, si somministra ossigeno al 100% tramite maschera facciale ben aderente per 3 minuti al fine di ottenere un’adeguata denitrogenazione (se le circostanze non lo consentono, l’alternativa consiste in atti respiratori a capacità vitale piena). Otto (8) di tali atti respiratori possono fornire una preossigenazione adeguata entro il primo minuto.
• In caso di laringoscopia difficile prevista o di problemi di pervietà delle vie aeree, si deve considerare l’ ossigenazione nasale ad alto flusso (HFNO).
• Per prolungare il periodo sicuro di apnea dopo la perdita di coscienza e la cessazione della respirazione spontanea, si possono usare le cannule nasali con un flusso di ossigeno di 15 l/min (ossigenazione apneica).
• Nei pazienti critici con ipossiemia (PaO₂/FiO₂ < 150), si raccomanda di aggiungere la ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) di 5-10 cm H₂O mmHg. durante la preossigenazione con maschera facciale. Si può anche considerare la ventilazione non invasiva (NIV) con pressione positiva a due livelli (BiPAP), ma dovrebbe essere evitata in pazienti ad alto rischio di aspirazione.
• In caso di agitazione evidente, può essere utilizzata la preossigenazione farmacologicamente assistita per garantire una ventilazione adeguata senza sopprimere il drive respiratorio.
• Se è stato inserito un sondino nasogastrico, questo deve essere aspirato e lasciato aperto.

Ottimizzazione delle condizioni fisiologiche del paziente

Questo processo comporta il riconoscimento e l’eliminazione delle vulnerabilità fisiologiche. È necessario perché condizioni come ipossiemia, ipotensione/shock, acidosi metabolica grave e insufficienza ventricolare destra portano più spesso a una scompenso all’intubazione, anche se l’intubazione tracheale viene eseguita rapidamente e senza intoppi.

Aspetti pratici di tale ottimizzazione:

• Preossigenazione massimamente efficace nei pazienti con ipossiemia: utilizzo di NIV con livelli elevati di pressione positiva di fine espirazione (PEEP), che aiuta ad aumentare la SpO₂ almeno al 93% già prima dell’induzione;
• Minimizzare il periodo di apnea in presenza di acidosi;
• Correzione dell’ipotensione pre-induzione nei pazienti con segni di shock ipovolemico (20-30 ml/kg di bolo EV di soluzione isotonica o uso di emoderivati, a seconda della causa sospetta);
• Se la somministrazione di liquidi aggiuntivi è impossibile (ad esempio, in caso di insufficienza cardiaca acuta scompensata) o persiste un’instabilità emodinamica dopo l’infusione in bolo, è necessaria la somministrazione di noradrenalina (dose iniziale da 5 μg/min) per normalizzare la pressione arteriosa sistolica a 65 mmHg o per risolvere i segni clinici di scarsa perfusione;
• In caso di shock cardiogeno, deve essere iniziata l’infusione di un inotropo (ad esempio, dobutamina o milrinone).

Farmaci usati nella RSI

Esistono diverse categorie di farmaci utilizzati nell’induzione sequenziale e nell’intubazione, elencati di seguito.

Agenti induttori

Gli agenti d’induzione (sedativi) inducono amnesia e prevengono reazioni simpatiche riflessive alla laringoscopia (ad esempio, aumento della pressione intracranica, tachicardia, ipertensione e laringospasmo), migliorando anche le condizioni per l’intubazione.

La scelta di uno specifico agente dipende dalle comorbidità, dallo stato emodinamico e dall’ambiente della RSI (unità di terapia intensiva, reparto di emergenza, ecc.). Gli agenti più comuni sono i seguenti:

• Propofol (1-3 mg/kg). È l’agente più versatile, che provoca broncodilatazione e ha un effetto anticonvulsivante. È una scelta popolare per i pazienti emodinamicamente stabili, poiché provoca ipotensione dose-dipendente.
• Etomidato (200-300 μg/kg). Questo agente è adatto per pazienti con emodinamica instabile.
• Ketamina (1-2 mg/kg). È usata nei pazienti con asma pericolosa per la vita (provoca broncodilatazione), ipovolemia e shock circolatorio.
• Midazolam (0,2-0,3 mg/kg). Tradizionalmente utilizzato in combinazione con un altro agente (a causa di un inizio d’azione molto più lento e di una maggiore imprevedibilità) e ha un effetto anticonvulsivante, che lo rende l’agente di prima scelta per la RSI nei pazienti con stato epilettico.
• Tiopental (3-5 mg/kg). Agente di prima scelta per i pazienti con stato epilettico refrattario.

Rilassanti muscolari (NMBA)

Sono una parte integrante dell’induzione sequenziale e dell’intubazione, migliorando la visibilità della laringe e riducendo il rischio di complicanze. Durante la RSI, si sceglie tra rocuronio e succinilcolina:

• Succinilcolina (1-2 mg/kg). Fornisce condizioni di intubazione adeguate entro 45-60 secondi. Va evitata nei pazienti con iperkaliemia e traumi da schiacciamento, in quelli che hanno subito gravi ustioni nelle ultime 24 ore e nei casi di rischio di ipertermia maligna e malattie neuromuscolari associate a denervazione.
• Rocuronio (1-1,2 mg/kg). L’inizio dell’azione è paragonabile a quello della succinilcolina; tuttavia, quando si utilizza il rocuronio, è necessario avere a disposizione il sugammadex (alla dose di 2-16 mg/kg, inverte il blocco muscolare entro 3 minuti).

Farmaci adiuvanti

Va considerato l’uso di analgesici oppiacei (fentanil alla dose di 1-3 μg/kg, alfentanil 10-50 μg/kg, remifentanil 1 μg/kg e lidocaina 1-1,5 mg/kg) per ridurre la risposta simpatica alla laringoscopia nei pazienti con pressione intracranica elevata, dissezione aortica e gravi malattie cardiovascolari.

Condizioni chiave e metodi controversi nella RSI

Pressione cricoidea (manovra di Sellick)

La pressione sulla cartilagine cricoide comporta l’esercizio di una forza sulla cartilagine cricoide (forza di 10 N prima della perdita di coscienza e di 30 N dopo la perdita di coscienza) per comprimere l’esofago tra l’anello cricoideo posteriore e il corpo della quinta vertebra cervicale. Si presume che questa manovra prevenga l’aspirazione dei contenuti gastrici.

Nonostante in passato fosse comunemente utilizzata, attualmente la pressione cricoidea non è raccomandata durante la laringoscopia e l’intubazione, poiché non esistono prove evidenti che dimostrino una riduzione del rischio di aspirazione o un miglioramento dei risultati.

Assenza di accesso venoso

L’accesso endovenoso è preferibile per la somministrazione di tutti i farmaci durante la RSI. Se questo non è fattibile, un’alternativa ragionevole è somministrare i farmaci tramite accesso intraosseo, considerando le sfumature farmacocinetiche.

Se anche questo accesso non è fattibile ed è presente un alto rischio di compromissione delle vie aeree, va considerata l’intubazione da sveglio.

Azioni post-induzione dell’anestesia: intubazione e gestione post-intubazione del paziente

Dopo la somministrazione di agenti induttori e di rilassanti muscolari, l’attività respiratoria diminuisce fino a cessare completamente.

Aspetti tecnici chiave della RSI in questa fase:

1. Evitare la ventilazione con maschera e pallone nei pazienti con preossigenazione adeguata (per impedire l’ingresso di aria nello stomaco); la ventilazione con maschera e pallone è necessaria nei pazienti con grave ipossiemia;
2. Una volta raggiunto il blocco neuromuscolare completo (assenza del tono del massetere), procedere con la laringoscopia (preferibilmente videolaringoscopia);
3. Dare priorità all’intubazione tracheale con successo al primo tentativo;
4. Verificare il posizionamento del tubo con la capnografia a forma d’onda (non affidarsi esclusivamente all’appannamento del tubo di intubazione e all’auscultazione dei campi polmonari) e fissare il tubo;
5. Eseguire una radiografia del torace per determinare la profondità del posizionamento dell’ETT;
6. Iniziare la ventilazione meccanica polmonare (le impostazioni potrebbero richiedere modifiche in base alla situazione clinica);
7. Analgesia e sedazione immediata post-intubazione. Fornire analgesia e sedazione a lungo termine secondo necessità, sulla base di scale di sedazione validate (ad esempio, Scala di agitazione-sedazione di Richmond, RASS);
8. Correzione dell’ipotensione post-induzione, se necessario.

Nel periodo immediatamente successivo all’intubazione si può osservare una leggera diminuzione della SpO₂ e della pressione sanguigna. Se questi parametri non si ripristinano rapidamente con liquidi e ventilazione con PEEP, o se i parametri precedentemente stabili peggiorano improvvisamente, il medico deve escludere eventi avversi associati all’intubazione, come intubazione esofagea, pneumotorace in tensione, disconnessione del circuito respiratorio, ostruzione dell’ETT e rottura della cuffia dell’ETT.

Scopri altri contenuti scientificamente accurati sui nostri social network

Iscriviti e non perdere le ultime risorse

Prospettive per ulteriori sviluppi

• Uso degli ultrasuoni per valutare il rischio di aspirazione e la localizzazione preoperatoria della cartilagine cricoidea e della membrana cricotiroide.
• Uso della pressione paratracheale come alternativa alla pressione sulla cartilagine cricoidea per ridurre l’ingresso d’aria nello stomaco e migliorare la visualizzazione durante la laringoscopia.