Anestesia spinale: indicazioni, tecnica e complicazioni

L’anestesia spinale o subaracnoidea (AS) è un metodo di anestesia neurassiale in cui un anestetico locale (con o senza adiuvanti) viene iniettato nel liquido cerebrospinale lombare per ottenere un blocco sensoriale e motorio prevedibile agendo sulle radici nervose spinali e sulle strutture spinali che derivano dal midollo spinale. L’anestesia spinale viene utilizzata per ottenere l’anestesia e/o l’analgesia durante vari interventi sulla colonna vertebrale, sul basso addome, sul bacino, sul perineo e sugli arti inferiori.

Indicazioni

L’anestesia spinale può essere utilizzata come unico metodo o in combinazione con l’anestesia generale (GA) per interventi sulla parte inferiore del corpo:

• Interventi chirurgici degli arti inferiori, compresi interventi ortopedici e traumatologici nonché interventi vascolari distali al legamento inguinale;
• Interventi chirurgici della parte inferiore dell’addome, compresi interventi urologici (interventi transuretrali, interventi alla vescica), interventi proctologici (rettali) e interventi di chirurgia generale (riparazione dell’ernia inguinale);
• Interventi chirurgici ostetrici e ginecologici, compresi il taglio cesareo, gli interventi sull’utero e sulle appendici, nonché la chirurgia vaginale;
• Come componente analgesico intra e postoperatorio per ridurre l’esposizione agli analgesici oppioidi.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

• Impossibilità di ottenere il consenso del paziente;
• Infezione nel sito dell’intervento (rischio di sviluppo di meningite);
• Aumento della pressione intracranica (PIC) in presenza di una massa intracranica (rischio di erniazione);
• Allergia.

Controindicazioni relative

• Coagulopatia (in precedenza considerata una controindicazione assoluta) può ora essere presa in considerazione a seconda del grado di disfunzione;
• Infezione sistemica o sepsi;
• Dipendenza dal precarico nei disturbi cardiaci: stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, ipovolemia grave (rischio di riduzione significativa della gittata cardiaca e ipotensione a seguito di blocco simpatico associato all’AS);
• Deformità significative della colonna vertebrale, che rendono l’AS tecnicamente difficile o impossibile e sono associate a un elevato rischio di complicanze neurologiche;
• Malattia neurologica progressiva;
• Idrocefalo con shunt (che teoricamente comporta un rischio di infezione dello shunt).

Aspetti anatomici e fisiologici dell’anestesia spinale

L’anestesia spinale (AS) non è solo una “tecnica di puntura” ma principalmente un intervento gestito nei percorsi autonomici e di conduzione del corpo. Conoscere l’anatomia funzionale della colonna vertebrale, delle meningi e dello spazio subaracnoideo, nonché gli effetti fisiologici dei blocchi simpatici, sensoriali e motori, consente di prevedere l’estensione del blocco e prevenirne le complicanze. L’alfabetizzazione anatomica e fisiologica dell’operatore è direttamente correlata alla sicurezza del paziente e alla prevedibilità dei risultati.

Caratteristiche anatomiche

Eseguire l’anestesia spinale richiede che l’operatore abbia una conoscenza dell’anatomia funzionale del blocco spinale, impossibile senza una profonda conoscenza della struttura della colonna vertebrale, del midollo spinale e dei nervi spinali.

• La colonna vertebrale è composta da 33 vertebre (7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 4 coccigee).
• La colonna vertebrale forma normalmente tre curve. Le curve cervicale e lombare sono convesse anteriormente, mentre la curva toracica è convessa posteriormente. Le curve della colonna vertebrale, insieme alla gravità, alla baricità dell’anestetico locale e al posizionamento del paziente, influenzano la diffusione degli anestetici locali all’interno dello spazio subaracnoideo.

• Cinque legamenti tengono insieme la colonna vertebrale. I legamenti sopraspinali collegano le estremità (apici) dei processi spinosi delle vertebre, dalla settima vertebra cervicale (C7) all’osso sacro. I legamenti interspinali collegano direttamente i processi spinosi. Il legamento giallo collega le lamine delle vertebre superiori e inferiori. I legamenti longitudinali posteriori e anteriori legano insieme i corpi vertebrali.
• Il midollo spinale è protetto da tre meningi: la dura madre, l’aracnoide e la pia madre. La dura madre è lo strato più esterno. Lo spazio tra l’aracnoide e la pia madre è noto come spazio subaracnoideo, dove scorrono i nervi spinali e circola il liquido cerebrospinale.
• Come già detto, l’AS viene eseguita solo nella regione lombare, a un livello inferiore della colonna lombare, per evitare lesioni al midollo spinale e prevenire l’effetto dei farmaci somministrati per via intratecale sulle regioni toracica superiore e cervicale. L’estremità inferiore del midollo spinale (cauda equina) si trova solitamente al margine inferiore della prima o della seconda vertebra lombare (L1-L2) (nei bambini, la cauda equina è situata più in basso, terminando solitamente a livello della vertebra L3). Per questi motivi, l’ago speciale per l’anestesia spinale viene generalmente inserito a livello L3-4 o L4-5.

• L’anestesia spinale viene eseguita inserendo un ago tra le vertebre lombari attraverso la dura madre per introdurre un agente anestetico.
• La linea tra le creste iliache viene utilizzata come punto di riferimento approssimativo per l’inserimento dell’ago spinale. Nella maggior parte dei pazienti, questa linea interseca il corpo vertebrale L4. Poiché il punto di riferimento non consente una previsione precisa dello spazio intervertebrale, l’ago spinale deve essere inserito in corrispondenza o al di sotto della linea intercristale.
• Sono disponibili tecniche di puntura sulla linea mediana e paramediana. L’approccio paramediano viene spesso utilizzato nei pazienti che non riescono a flettere la colonna vertebrale o quando l’approccio sulla linea mediana risulta inefficace.
• Quando si esegue un’AS con accesso mediano, l’ago spinale attraversa i seguenti strati:

1. Cute;

2. Tessuto adiposo sottocutaneo;

3. Legamento sopraspinoso;

4. Legamento interspinale;

5. Legamenti gialli;

6. Dura madre;

7. Spazio subdurale;

8. Aracnoide;

9. Spazio subaracnoideo.

• Nel caso dell’approccio sulla linea paramediana, l’ago spinale attraversa i seguenti strati:

1. Cute;

2. Tessuto adiposo sottocutaneo;

3. Muscoli paraspinali;

4. Legamenti gialli;

5. Dura madre;

6. Spazio subdurale;

7. Aracnoide;

8. Spazio subaracnoideo.

• È impossibile eseguire l’AS senza comprendere il concetto di dermatomeri, la cui importanza è fondamentale per condurre con successo la procedura. Un dermatomero è un’area cutanea innervata da fibre sensoriali provenienti da una singola radice nervosa spinale. Oltre a coprire l’area dell’incisione cutanea e della manipolazione, il livello del blocco dovrebbe tenere conto del dolore viscerale, che richiede una copertura maggiore rispetto all’innervazione cutanea superficiale. Una mappa dei dermatomeri è necessaria per valutare il blocco sensoriale: adeguatezza dell’anestesia, simmetria del blocco e rischio di blocco eccessivo dei segmenti toracici.

• Ad esempio, il decimo dermatomo toracico (Th10) corrisponde all’ombelico ed è adatto per interventi chirurgici all’anca e parti vaginali, il sesto toracico (Th6) al processo xifoideo, garantendo così un blocco adeguato per procedure urologiche e chirurgiche, e il quarto toracico (Th4) ai capezzoli; per il taglio cesareo, il livello sensoriale target è Th4 (considerando l’irritazione peritoneale e le manipolazioni viscerali).

Aspetti fisiologici dell’anestesia spinale

L’AS induce un blocco delle fibre simpatiche, sensoriali e motorie, riflessi compensatori e vagotonia. Da un punto di vista clinico, è importante che il livello di blocco simpatico superi solitamente quello sensoriale; pertanto, i cambiamenti emodinamici possono verificarsi prima ed essere più significativi di quanto previsto in base al livello di sensibilità cutanea.

Effetti cardiovascolari.

L’ipotensione e la bradicardia sono gli effetti fisiologici più comuni e significativi dell’anestesia neuroassiale, causati dal blocco simpatico.

1. Meccanismo dell’ipotensione

Il blocco del nervo simpatico provoca ipotensione influenzando il precarico, il postcarico, la contrattilità e la frequenza cardiaca. In altre parole, una diminuzione della resistenza vascolare sistemica e una riduzione del ritorno venoso portano all’ipotensione.

Ulteriori fattori di rischio per lo sviluppo di ipotensione includono gravidanza, ipovolemia preesistente e perdita di sangue, età superiore ai 40 anni, obesità, consumo cronico di alcol e ipertensione.

2. Variazioni della frequenza cardiaca

La frequenza cardiaca dovuta all’AS può aumentare (a causa dell’ipotensione) o diminuire (a causa del blocco delle fibre simpatiche, della diminuzione del ritorno venoso, del cosiddetto riflesso di Bainbridge e anche a causa del riflesso di Bezold-Jarisch, ovvero la stimolazione dei meccanorecettori ventricolari sinistri).

I fattori di rischio per la bradicardia includono età giovane, frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm, classe ASA I, terapia con beta-bloccanti e intervallo PR prolungato all’ECG.

Effetti respiratori

Nei pazienti con funzione polmonare normale, l’anestesia spinale ha un effetto minimo. La ventilazione minuto (VE), il volume dello spazio morto, la frazione di shunt e i gas ematici arteriosi variano in modo insignificante.

Con un blocco spinale alto, l’espirazione può risultare difficile a causa della paralisi dei muscoli intercostali e toracici (la VE massima e il volume di riserva espiratoria risultano ridotti). Pertanto, i pazienti con malattie polmonari ostruttive, che necessitano dei muscoli ausiliari per una ventilazione adeguata, devono essere monitorati più attentamente dopo il blocco spinale. I pazienti con funzione polmonare normale possono lamentare dispnea in caso di blocco spinale alto (il più delle volte a causa dell’incapacità di percepire il movimento toracico durante la respirazione; descrivere la situazione al paziente aiuta ad alleviare i sintomi).

Poiché un’elevata AS non influisce solitamente sulla colonna cervicale, la funzione del nervo frenico e del diaframma rimane preservata.

I gas del sangue arterioso non subiscono variazioni durante un’elevata AS nei pazienti che respirano spontaneamente a temperatura ambiente.

Effetti sul tratto gastrointestinale, fegato e reni.

• L’aumento dell’attività vagale a seguito del blocco del nervo simpatico intensifica la peristalsi del tratto gastrointestinale, che può causarenausea. La nausea può anche derivare da ischemia intestinale causata da ipotensione.
• Il flusso sanguigno epatico è correlato al flusso sanguigno arterioso, quindi mantenere la pressione sanguigna al livello corretto non altererà la perfusione epatica. Non esistono limitazioni all’uso di AS nei pazienti affetti da malattie epatiche.
• L’AS non ha effetti fisiologici sui reni fintanto che si mantengono un’adeguata idratazione e pressione sanguigna. In presenza di ipotensione, il volume della diuresi può diminuire, ma si normalizza una volta ripristinata la pressione sanguigna.

Termoregolazione

La vasodilatazione e la diminuzione della resistenza vascolare sistemica comportano un aumento della dispersione di calore e brividi, il che richiede metodi attivi di riscaldamento del paziente (riscaldamento esterno e uso di fluidi riscaldati per via endovenosa), come durante l’anestesia generale.

Tecnica procedurale

La sequenza pratica della procedura include i seguenti passaggi:

1. Valutazione e preparazione delle attrezzature

• Un’anamnesi medica accurata (uso di anticoagulanti, beta-bloccanti), ottenimento del consenso ed esame fisico del paziente;
• Monitoraggio di base delle funzioni vitali del paziente prima della procedura (misurazione non invasiva della pressione arteriosa, ECG, pulsossimetria), nonché ulteriori metodi di monitoraggio se necessario (misurazione invasiva della pressione arteriosa);
• La determinazione del numero di accessi venosi dipende dallo stato di salute del paziente e dall’entità dell’intervento chirurgico;
• Verifica della disponibilità dei dispositivi per la gestione delle vie aeree e delle attrezzature per la rianimazione;
• Preparazione di tutti i farmaci (compresi i vasopressori [fenilefrina, efedrina] e gli anticolinergici [atropina e glicopirrolato]) prima di posizionare il paziente.

2. Posizionamento

Si utilizzano la posizione seduta o quella in decubito laterale con massima flessione lombare; la scelta dipende dalle preferenze del medico, dalla posizione prevista del paziente durante l’intervento chirurgico, dalla costituzione fisica del paziente e dal suo comfort. Il medico può eseguire la procedura da seduto o in piedi. La posizione prona “Jackknife” (paziente in decubito prono con arti inferiori flessi) viene utilizzata raramente in chirurgia proctologica e perineale. Per tali procedure è preferibile utilizzare una soluzione ipobarica o isobarica di anestetico locale.

3. Tecnica asettica

La cute viene trattata con una soluzione antisettica (ad esempio, clorexidina allo 0,5%). La soluzione deve asciugarsi completamente prima di procedere con l’intervento.

4. Puntura

Una piccola quantità di anestetico locale (soluzione di lidocaina all’1%) viene iniettata nel sito di puntura scelto affinché si infiltri nella pelle e nel tessuto sottocutaneo.

Si raccomanda un esame ecografico preoperatorio del paziente in caso di difficoltà nella palpazione dei punti di riferimento anatomici.

L’uso di aghi di piccolo diametro (24-27 G) e di aghi con punte arrotondate e non taglienti riduce l’incidenza della cefalea postpuntura.

Con l’accesso per via mediana, l’ago guida viene inserito con un leggero angolo craniale fino a quando non si avverte un tessuto più denso, indicando che la punta dell’ago si trova nel legamento interspinoso.

Successivamente, l’ago spinale viene inserito nell’ago guida. L’ago attraversa il legamento giallo, poi lo spazio epidurale e infine la dura madre. Quando l’ago attraversa ciascuno di questi strati si avverte un cambiamento di resistenza. Si avverte spesso un “clic” quando si perfora la dura madre. Nei pazienti di costituzione normale, la profondità di penetrazione dell’ago dalla cute alla dura madre è di 5,0±1,0 cm.

5. Conferma della posizione e iniezione dell’anestetico

Dopo il “clic” o la perdita di resistenza, è necessario rimuovere il mandrino e, se la manovra è eseguita correttamente, il liquido cerebrospinale (LCS) inizierà a fluire dalla punta dell’ago. Il deflusso attraverso aghi di diametro inferiore può essere molto lento, specialmente se il paziente è in posizione laterale.

Se il deflusso non c’è, poiché l’ago potrebbe essere bloccato da una radice nervosa, ruotare l’ago di 90°.

Una volta assicurato il libero deflusso di LCS, iniettare lentamente l’anestetico locale a una velocità non superiore a 0,5 ml/sec. Dopo aver completato l’iniezione, l’introduttore e l’ago spinale vengono rimossi dalla schiena del paziente.

L’anestesia spinale viene solitamente somministrata con una singola iniezione. L’anestesia spinale continua tramite un catetere inserito nello spazio subaracnoideo non viene più utilizzata a causa della frequenza delle complicanze neurologiche (sindrome della cauda equina) e dell’alto rischio di cefalea postpuntura.

6. Valutazione a livello di blocco e ulteriore gestione del paziente

Questo include la valutazione del blocco sensoriale e motorio, nonché la preparazione alla gestione di potenziali effetti collaterali quali ipotensione e bradicardia.

Se necessario, è opportuno ricorrere a sedativi per ottenere l’effetto ottimale e ridurre l’ansia del paziente, tenendo conto dell’effetto sedativo diretto derivante dall’AS.

Agenti per l’anestesia spinale

Nell’AS, gli anestetici locali e gli adiuvanti devono essere scelti in modo da ottenere il livello richiesto di anestesia spinale e garantire la durata necessaria dell’anestesia per tutta la durata dell’intervento chirurgico.

I fattori più importanti che determinano il grado di blocco sensoriale sono la dose e la baricità (rapporto tra la densità della soluzione e quella del liquido cerebrospinale; gli anestetici sono suddivisi in iperbarici, isobarici e ipobarici) della soluzione anestetica.

La baricità influenza la distribuzione della soluzione anestetica nello spazio subaracnoideo: le soluzioni iperbariche tendono ad “affondare” nel LCS rispetto al sito di iniezione, mentre le soluzioni ipobariche salgono al di sopra del sito di iniezione.

Le soluzioni iperbariche determinano un inizio d’azione più rapido, un maggiore blocco sensoriale e una durata d’azione più breve rispetto alle soluzioni isobariche. È importante notare che gli anestetici locali possono essere neurotossici a concentrazioni elevate.

Anestetici locali

• La bupivacaina è un anestetico ammidico a lunga durata d’azione, il più comunemente usato per l’AS. È disponibile sia come soluzione iperbarica che ipobarica. La dose di bupivacaina può variare da 6 a 15 mg. La durata dell’anestesia utilizzata per l’intervento chirurgico è compresa tra 1,5 e 2,5 ore.
• La lidocaina è un anestetico locale ammidico a breve durata d’azione. Sebbene la lidocaina somministrata per via intratecale sia diventata meno popolare a causa dell’elevata frequenza di sintomi neurologici transitori, viene occasionalmente utilizzata per procedure di breve durata. La dose può variare da 40 a 100 mg. La durata dell’anestesia utilizzata per la chirurgia varia da 45 a 75 minuti.
• La ropivacaina è un enantiomero L puro di un anestetico locale ammidico, sviluppato come alternativa meno tossica alla bupivacaina. Ha una cardiotossicità inferiore. È meno efficace della bupivacaina e può fornire un rapporto blocco motorio-sensoriale inferiore rispetto alla bupivacaina. La dose varia da 15 a 20 mg. La durata dell’anestesia utilizzata per l’intervento chirurgico è compresa tra 75 e 120 minuti.
• La 2-cloroprocaina è un anestetico estere a breve durata d’azione utilizzato per interventi di breve durata. La dose è da 20 a 60 mg. La durata dell’anestesia usata per l’intervento chirurgico è compresa tra 30 e 50 minuti.

Farmaci adiuvanti

Gli oppioidi intratecali specificati di seguito possono essere aggiunti per migliorare l’analgesia intraoperatoria e postoperatoria.

• La morfina e l’idromorfone (gli effetti collaterali comuni di entrambi gli oppioidi includono nausea, vomito e prurito, nonché depressione respiratoria ritardata che richiede osservazione in terapia intensiva);
• Il fentanil e il sufentanil forniscono un’analgesia postoperatoria minima a causa della breve durata d’azione e non sono associati a depressione respiratoria ritardata; il prurito è un effetto collaterale comune dose-dipendente.

Gli agonisti α2 migliorano i blocchi sensoriali e motori, prolungano la durata d’azione e favoriscono l’analgesia postoperatoria agendo sui recettori alfa-adrenergici nel midollo spinale. Di seguito sono riportati alcuni esempi:

• Clonidina, dexmedetomidina (prolungano la durata del blocco, ma aumentano l’ipotensione e la sedazione);
• Epinefrina (l’azione agonistica diretta dei recettori alfa-adrenergici sul sistema nervoso centrale provoca vasocostrizione, riducendo l’assorbimento dell’anestetico locale e aumentando la durata dell’azione).

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Complicanze dell’anestesia spinale

Le complicanze previste includono ipotensione e bradicardia dovute al blocco simpatico, nausea (pertanto si consiglia la profilassi con antiemetici), disagio del paziente dovuto al blocco motorio e sensoriale, nonché brividi.

Complicanze potenzialmente gravi dell’AS

• Il blocco spinale alto è la complicanza più grave a causa dell’insufficienza respiratoria che richiede la gestione delle vie aeree, ipotensione severa e bradicardia;
• La cefalea postpuntura è meno probabile quando si utilizzano aghi di diametro inferiore;
• Gli ematomi epidurali e/o spinali sono complicanze rare ma estremamente gravi che possono portare alla compressione del midollo spinale o delle radici nervose e a deficit neurologici progressivi: mal di schiena, disturbi sensoriali, debolezza o intorpidimento alle gambe e disfunzioni degli organi pelvici;
• Le complicanze infettive includono aracnoidite e ascesso nel sito di puntura;
• I sintomi neurologici transitori sono più comunemente associati alla lidocaina e si manifestano con dolore o bruciore nella parte bassa della schiena, nei glutei o nella parte posteriore delle cosce dopo la regressione del blocco spinale e si risolvono entro 2-5 giorni;
• La lesione radicolare è una complicanza rara che si manifesta con dolore acuto o parestesia durante la puntura e nei sintomi successivi.