Cataratta: eziologia, classificazione, sintomi, diagnostica e trattamento

La cataratta è un’opacizzazione del cristallino naturale dell’occhio, che è una componente del sistema ottico del bulbo oculare. Questa patologia porta a una significativa riduzione dell’acuità visiva e, successivamente, alla completa perdita delle funzioni visive.

Anatomia

Il cristallino è una struttura anatomica trasparente, biconvessa, situata tra l’iride e il corpo vitreo. Il cristallino ha la forma di una lente biconvessa ed è composto da tessuto elastico. Il suo diametro è circa di 9-10 millimetri.

La parte principale del cristallino è costituita da fibre proteiche trasparenti che garantiscono la sua trasparenza e flessibilità. Il cristallino cambia forma grazie all’azione dei muscoli ciliari, consentendo all’occhio di mettere a fuoco oggetti a varie distanze. Questo si chiama accomodazione. Il cristallino deve rimanere trasparente affinché la luce possa passare attraverso la retina senza distorsioni. L’opacizzazione del cristallino, come nel caso delle cataratte, può portare a una diminuzione dell’acutezza visiva.

Eziologia

Esistono molti fattori che contribuiscono allo sviluppo delle cataratte. Queste ultime possono essere sia congenite che acquisite.

1. Cambiamenti legati all’età. Con l’avanzare dell’età, nei tessuti del cristallino si verificano alterazioni degenerative note come facosclerosi. La maggior parte delle persone sopra i 60 anni sperimenta questa condizione.
2. Fattori ereditari. La predisposizione genetica può svolgere un ruolo nello sviluppo delle cataratte.
3. Lesioni. I danni meccanici al bulbo oculare (lesioni penetranti o contusioni) possono causare l’opacizzazione degli strati del cristallino.
4. Radiazioni ultraviolette. L’esposizione prolungata alla luce solare può accelerare lo sviluppo delle cataratte.
5. Malattie sistemiche. Diabete mellito, artrite reumatoide, dermatite atopica e altre malattie croniche possono contribuire allo sviluppo delle cataratte.
6. Farmaci. L’uso prolungato di corticosteroidi, composti d’oro e altri farmaci può aumentare il rischio di opacizzazione del cristallino.
7. Malattie oculari primarie. L’uveite anteriore cronica, il glaucoma ad angolo chiuso e l’elevata miopia possono causare lo sviluppo della cataratta.
8. Infezioni intrauterine (rosolia, citomegalovirus o sifilide). Portano a diversi gradi di opacizzazione del cristallino.

Classificazione e manifestazioni cliniche

In base alla localizzazione delle opacità

A seconda della localizzazione delle opacità nelle fibre del cristallino, si possono distinguere i seguenti tipi:

1. Cataratta nucleare. Indurimento del nucleo del cristallino, accompagnato dal suo ingiallimento e dall’aumento del potere rifrattivo. Questo porta a una significativa “miopizzazione” del bulbo oculare.
2. Cataratta corticale. I primi segni di opacizzazione si verificano negli strati corticali del cristallino in prossimità dell’equatore. Le parti centrali del cristallino rimangono trasparenti per lungo tempo; pertanto, l’acutezza visiva non è alterata.
3. Cataratta subcapsulare posteriore. Caratterizzata da una diminuzione precoce e rapidamente progressiva dell’acutezza.
4. Cataratta visiva. Questo tipo di opacità è specifico del riempimento delle fibre del cristallino sotto forma di vacuoli sottocapsulari, localizzati prevalentemente sopra la capsula posteriore.
5. Cataratta polare (anteriore e posteriore). Si tratta di un’opacità del cristallino sotto forma di una macchia circolare di colore biancastro o grigio, localizzata nel polo anteriore o posteriore del cristallino sotto la capsula. L’area di opacità è più spesso aderente alla capsula.
6. Cataratta totale. Opacità che colpisce tutti gli strati del cristallino.

In base al grado di maturità

Secondo il grado di maturità, si distinguono le seguenti forme di cataratta senile:

• Iniziale. Sono presenti opacità minori nel cristallino; alla biomicroscopia è possibile ottenere una sezione trasversale di tutti gli strati del cristallino, l’acuità visiva (in assenza di alterazioni retiniche) è superiore a 0,1, il riflesso dal fondo oculare in luce trasmessa è leggermente indebolito e il disco ottico e la zona maculare possono essere visualizzati mediante oftalmoscopia.
• Immatura. Le opacità sono più significative; in biomicroscopia, non si può ottenere una sezione di tutti gli strati del cristallino, l’acutezza visiva è inferiore a 0,1, ma la visione oggettiva è preservata, il riflesso dal fondo in luce trasmessa è indebolito, la zona maculare non è chiaramente visibile con l’oftalmoscopia e il disco ottico è visibile attraverso un denso velo.
• Matura. Opacità significative; in biomicroscopia, non si può ottenere una sezione neanche dagli strati corticali anteriori del cristallino, la visione oggettiva è assente, si determina una proiezione luminosa corretta (se non vi sono alterazioni retiniche), il riflesso dal fondo oculare in luce trasmessa è assente e il fondo oculare non è accessibile all’oftalmoscopia.
• Ipermatura. Opacità pronunciate in tutti gli strati del cristallino con lucentezza madreperlacea; gli strati corticali hanno una struttura omogenea, talvolta il nucleo è visibile, spostato verso il basso (segno del tramonto), possono essere presenti pieghe sulla capsula anteriore e la camera anteriore è più profonda rispetto all’altro occhio.
• Intumescenza. Opacità omogenee significative in tutti gli strati del cristallino; la profondità della camera anteriore è inferiore rispetto all’altro occhio.

Diagnosi della cataratta

La diagnosi della cataratta si basa sull’esame clinico e sulla valutazione dei sintomi. I principali criteri diagnostici includono:

1. Sintomi. Visione sfocata o poco chiara, perdita di brillantezza dei colori, maggiore sensibilità alla luce e abbagliamento in condizioni di luce intensa, difficoltà nella lettura e nella guida, soprattutto di notte.
2. Esame oculistico. Per la diagnosi della cataratta, l’esame del paziente viene effettuato con pupilla dilatata (midriasi) in luce trasmessa. Sul fondo di un riflesso rosa, le opacità del cristallino appaiono nere, poiché parte dei raggi riflessi vengono assorbiti dalle fibre del cristallino opacizzate. La biomicroscopia con lampada a fessura viene utilizzata per determinare la localizzazione delle opacità.

Metodi diagnostici strumentali e di laboratorio

• Determinazione dell’acutezza visiva tramite tabelle;
• Autokeratometria per valutare i cambiamenti rifrattivi e gli indicatori di astigmatismo;
• Tonometria: misurazione della pressione intraoculare per escludere il glaucoma;
• La biomicroscopia si riferisce all’esame con una lampada a fessura, che consente la visualizzazione del cristallino e degli stadi della cataratta, nonché la valutazione di altre strutture oculari;
• Oftalmoscopia: esame del segmento posteriore dell’occhio, che può aiutare a escludere altre patologie;
• Ecobiometria: per valutare le condizioni del cristallino.

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Trattamento

I metodi moderni di trattamento della cataratta si concentrano principalmente sull’intervento chirurgico, in quanto è l’unico modo per ripristinare la visione normale in questa patologia.

Metodi chirurgici: facoemulsificazione

1. Facoemulsificazione. Il metodo più comune per la rimozione della cataratta. Include i seguenti passaggi:

• Utilizzando onde ultrasoniche per frantumare il cristallino opaco;
• Estrarne i frammenti attraverso piccole incisioni (solitamente inferiori a 3 mm);
• Impianto di una lente intraoculare artificiale (IOL) immediatamente dopo la rimozione del cristallino.

2. Facoemulsificazione assistita da laser. Questo metodo è simile alla facoemulsificazione tradizionale ma utilizza un laser per una frammentazione del cristallino più precisa e sicura. Il laser può ridurre il rischio di complicanze e migliorare l’efficacia della procedura.
3. Ricerca sulle gocce per il trattamento della cataratta. Attualmente sono in corso ricerche sulla possibilità di utilizzare colliri per il trattamento della cataratta senza ricorrere alla chirurgia; tuttavia, questi metodi non hanno ancora trovato un ampio utilizzo clinico.

Artifachia intracapsulare

L’artifachia intracapsulare è una condizione dell’occhio in cui una lente intraoculare artificiale (IOL) viene impiantata nella sacca capsulare al posto del cristallino rimosso, in genere durante un intervento per cataratta.

Le lenti intraoculari aiutano a ripristinare la vista nei pazienti con cataratta, così come nei pazienti con difetti di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo).

Gli interventi chirurgici per cataratta con impianto di IOL nella camera posteriore del bulbo oculare sono eseguiti su pazienti di varie età, spesso sotto anestesia locale in ambulatorio. Ogni giorno nel mondo vengono effettuate migliaia di interventi di sostituzione del cristallino.

La selezione della IOL si basa sui parametri oculari del paziente (asse antero-posteriore [APA], potere rifrattivo corneale e posizione effettiva della lente), nonché sulle proprietà della IOL, sulle caratteristiche dell’impianto e delle indicazioni.

Le lenti intraoculari afachiche vengono impiantate nella sacca capsulare dopo la facoemulsificazione.

La scelta del tipo di IOL afachica dipende da numerosi fattori:

• Lo stile di vita del paziente;
• Attività professionali;
• La presenza di altre patologie oftalmiche (malattie retiniche, glaucoma).

Tipi di lenti intraoculari

Le lenti intraoculari sono classificate come segue in base al range focale:

1. Lenti monofocali. Permettono ai pazienti di vedere bene a una distanza specifica. A seconda della potenza ottica calcolata delle lenti, forniscono una buona acutezza visiva sia a distanza che da vicino. Se la IOL è calcolata per la visione massima a distanza, sono necessari occhiali per la lettura e per un lavoro confortevole da vicino.
2. IOL multifocali (pseudoaccomodanti). Presentano diverse zone ottiche, permettendo una visione chiara a distanze differenti. Queste lenti hanno una struttura ottica speciale, in particolare una prestazione ottica mista diffrattiva-rifrattiva, che consente loro di imitare la funzione del cristallino naturale. La presenza di più fuochi migliora significativamente l’acutezza visiva sia da vicino che da lontano, riducendo notevolmente la necessità di occhiali correttivi. Tuttavia, l’impianto di IOL multifocali presenta alcuni svantaggi:

• Possibile presenza di fenomeni ottici dopo l’intervento (aloni, abbagliamenti);
• Ridotta sensibilità al contrasto al crepuscolo;
• Elevati requisiti per la condizione normale della retina e del nervo ottico;
• Possibile periodo prolungato di neuroadattamento.

Secondo un meta-analisi del 2024 pubblicata su BMC Ophthalmology, le IOL multifocali mostrano buoni risultati in pazienti selezionati con cura, con un tasso di soddisfazione compreso tra 85% e 90%.

3. Lenti intraoculari toriche. Progettate per pazienti con astigmatismo corneale. Hanno potenze ottiche diverse nei diversi meridiani. Le indicazioni per l’impianto di tali IOL sono l’astigmatismo di 1,0 diottria e oltre, associato a cataratta o anomalie rifrattive.
4. Lenti intraoculari a profondità di fuoco estesa (EDOF). Le lenti presentano una profondità di fuoco estesa. Uno dei meccanismi d’azione delle IOL EDOF è l’allungamento di uno dei punti focali su una grande distanza mediante ottiche diffrattive, che garantiscono una visione migliore a medie distanze rispetto alle IOL monofocali. Questo aumenta la nitidezza e il contrasto delle immagini e migliora la percezione dei colori. Tuttavia, dopo l’impianto di tali IOL, si raccomanda ai pazienti di utilizzare occhiali per il lavoro da vicino.

Materiali biocompatibili e costruzione delle IOL

Le moderne lenti intraoculari sono realizzate con materiali biocompatibili high-tech che vengono completamente accettati dal corpo senza rischi di rigetto o reazioni allergiche. I principali materiali utilizzati per la produzione di IOL sono:

• Acrilico idrofobo. Il materiale più comune, con un’eccellente chiarezza ottica e una minima tendenza all’opacizzazione. Questo materiale respinge l’acqua, riducendo il rischio di accumulo di depositi proteici sulla superficie della lente.
• Acrilico idrofilo. Un materiale con alta biocompatibilità che attira l’umidità. Queste lenti presentano una risposta infiammatoria ridotta, il che è particolarmente importante per i pazienti con patologie oculari concomitanti.
• Silicone. Offre una flessibilità e una pieghevolezza superiori per l’impianto attraverso una microincisione, anche se attualmente è meno utilizzato a causa della tendenza ad accumulare depositi sulla superficie della lente.

La funzione primaria di una IOL è quella di mettere a fuoco con precisione i raggi luminosi sulla retina. La potenza ottica di una IOL viene misurata in diottrie e viene selezionata individualmente per ciascun paziente sulla base di misurazioni dettagliate dei parametri anatomici dell’occhio.

Il principio di funzionamento di una lente intraoculare si basa sulle leggi della rifrazione della luce. Quando i raggi luminosi attraversano la IOL, questa ne altera la direzione per mettere a fuoco con precisione sulla retina, creando un’immagine nitida.

Una lente intraoculare comprende elementi ottici e aptici. Gli elementi aptici contribuiscono al fissaggio sicuro della IOL all’interno dell’occhio in posizioni anatomicamente e fisiologicamente corrette. La parte ottica è responsabile delle funzioni visive: rifrange e dirige i raggi luminosi sulla retina con l’angolazione richiesta. Può avere più zone ottiche sulla sua superficie, consentendo una chiara visione sia da vicino che da lontano.